CHECKLIST/PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-GU

□ Ringkasan SPP-GU;
□ Rincian belanja yang diajukan penggantiannya sampai dengan sub
rincian obyek;
□ Laporan pertanggungjawaban (LPJ) penggunaan UP/GU (terlampir Bukti
Transaksi yang sah dan lengkap);
□ Bukti setor pajak (PPN/PPh)/Pajak Daerah;
□ Pengesahan laporan pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran atas
penggunaan uang persediaan sebelumnya;
□ Surat Pernyataan PA bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan
untuk keperluan selain uang persediaan/ SPTJM;
□ Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja;
□ Surat Pernyataan Verifikasi PPK-SKPD;
□ Rekap Pajak;
□ Berita Acara Rekonsiliasi Kas;
□ Berita Acara Rekonsiliasi Aset;
□ Berita Acara Rekonsiliasi Akuntansi.

Dinyatakan telah diteliti dan diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang

berlaku

PPK-SKPD
PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN
Tanggal : 17 April 2023
Nama : GANESH PRESSIATANTRA K, S.STP, M.Si
NIP : 19830403 200212 1 001

Tanda Tangan :................................

 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Bhayangkara Nomor. 46 Telp. (0321) 326366
MOJOKERTO 61314

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-GU

Nomor : 110/SPP-GU/SPLPP/23

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang

Persediaan (SPP-GU) Nomor 110/SPP-GU/SPLPP/23 tanggal 17 April 2023
yang kami ajukan sebesar Rp.439.485.270,00 (Empat ratus tiga puluh
sembilan juta empat ratus delapan puluh lima ribu dua ratus tujuh puluh
ribu rupiah). Untuk keperluan SKPD Satuan Polisi Pamong Praja Tahun
Anggaran 2023, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas akan dipergunakan

untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan Kami laksanakan
sesuai DPA-SKPD;
2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang
berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan
pengajuan SPP-GU SKPD kami.

Mojokerto, 17 April 2023

PENGGUNA ANGGARAN

MODJARI, S.Sos
NIP.19690427 198903 1 005
 CHECKLIST/PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPM-GU

Kelengkapan dokumen SPM-GU Nomor : 110/SPM-GU/SPLPP/23

□ Pengantar SPM-GU;
□ SPM-GU;
□ Surat Pernyataan PA bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan
untuk keperluan selain uang persediaan/SPTJM;
□ Pengesahan laporan pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran atas
penggunaan uang persediaan sebelumnya;
□ Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja;
□ Surat Pernyataan Verifikasi PPK-SKPD;
□ Fotokopi Bukti setor pajak (PPN/PPh)/Pajak Daerah;
□ Rekap Pajak

Dinyatakan telah diteliti dan diverifikasi sesuai dengan ketentuan

yang berlaku

PPK-SKPD
PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN

Tanggal : 17 April 2023

Nama : GANESH PRESSIATANTRA K, S.STP, M.Si
NIP : 19830403 200212 1 001

Tanda Tangan :................................

 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Bhayangkara Nomor. 46 Telp. (0321) 326366
MOJOKERTO 61314

Mojokerto , April 2023

Nomor : 900 /417.508.1 / /2023 Kepada

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Yth . Kepala Bidang Perbendaharaan
Sifat : Penting BPKPD Kota Mojokerto
Hal : Pengantar SPM GU
di
MOJOKERTO

Berdasarkan Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 15 Tahun 2023

tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Walikota Nomor 100 Tahun 2022
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2023, maka kami kirimkan SPM-GU sebagaimana berikut :
No SPM Penerima Jumlah yang diminta
Tanggal Nomor SPM
SPM
1. 17 April 110/SPM- BEND Rp. 439.485.270,00
2023 GU/SPLPP/23 PENGLRAN
SATPOL PP
KOTA
Demikian untuk diketahui dan mohon persetujuannya.

PENGGUNA ANGGARAN

MODJARI, S.Sos
NIP.19690427 198903 1 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Bhayangkara Nomor. 46 Telp. (0321) 326366
MOJOKERTO 61314

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-GU

Nomor : 110/SPM-GU/SPLPP/23

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang

Persediaan (SPM-GU) Nomor : 110/SPM-GU/SPLPP/23 tanggal 17 April 2023
yang kami ajukan sebesar Rp.439.485.270,00 (Empat ratus tiga puluh
sembilan juta empat ratus delapan puluh lima ribu dua ratus tujuh puluh
ribu rupiah). Untuk keperluan SKPD Satuan Polisi Pamong Praja Tahun
Anggaran 2023, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas akan dipergunakan

untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan Kami laksanakan
sesuai DPA-SKPD;
2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang
berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan
pengajuan SPM-GU SKPD kami.

Mojokerto, 17 April 2023

PENGGUNA ANGGARAN

MODJARI, S.Sos
NIP.19690427 198903 1 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Bhayangkara Nomor. 46 Telp. (0321) 326366
MOJOKERTO 61314

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

DALAM PENGAJUAN SPM-GU
Nomor : 110/SPM-GU/SPLPP/23

Sehubungan dengan Surat Permintaan Membayar (SPM-GU) yang kami

ajukan sebesar Rp.439.485.270,00 (Empat ratus tiga puluh sembilan juta
empat ratus delapan puluh lima ribu dua ratus tujuh puluh ribu rupiah).
Untuk keperluan SKPD Satuan Polisi Pamong praja Tahun Anggaran 2023,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. bahwa proses pengadaan barang/jasa telah dilaksanakan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku;

2. bahwa kami bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dan

keabsahan administratif/formil maupun materiil terhadap seluruh
pengeluaran/belanja dan/atau pertanggung jawaban atas penggunaan
anggaran serta kebenaran perhitungan pemungutan/pemotongan pajak,
maupun segala akibat yang timbul dari pengeluaran yang dibayar lunas
oleh Bendahara Pengeluaran/Bendahara pengeluaran Pembantu kepada
yang berhak menerima;

3. bahwa seluruh bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah dan/atau

pertanggungjawaban (berkas SPJ asli) ada pada SKPD kami;

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

melengkapi persyaratan pengajuan SPM-GU SKPD Kami.

Mojokerto, 17 April 2023

PENGGUNA ANGGARAN

MODJARI, S.Sos
NIP.19690427 198903 1 005
Rekapitulasi Perincian Penggunaan Dana per Kode Rekening Belanja dan
Perhitungan Pajak

Nama Kegiatan :

No. Tanggal Uraian Nilai PPh PPh PPh PPh PPN Pajak Pajak
Transaksi Transaksi (Rp.) Pasal Pasal Pasal Final Daerah Daerah
pada per 21 22 23 Pasal (Mamin) (Hotel)
Kwitansi Kwitansi 4 (2)

JUMLAH Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

Mengetahui :
PPK-SKPD/PPK Unit SKPD Bendahara Pengeluaran/
Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nama Nama
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Bhayangkara Nomor. 46 Telp. (0321) 326366
MOJOKERTO 61314

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PEREKAMAN DATA KE APLIKASI SIPD
Nomor : 138.1/SPM-GU/SPLPP/22

Sehubungan dengan kewajiban penggunaan aplikasi SIPD untuk

pengelolaan keuangan daerah berdasarkan Permendagri Nomor 70 Tahun 2019
tentang Sistem Informasi Pemerintahan Daerah dan Permendagri Nomor 77 Tahun
2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah, dengan ini
menyatakan kesanggupan dengan sebenarnya bahwa :
1) Kami akan melaksanakan perekaman semua data penatausahaan atas belanja
yang sudah direalisasikan ke dalam aplikasi SIPD;
2) Belanja GU yang direkam adalah belanja definitif yang bukti dukungnya sudah
final (fixed) dan dibayarkan pajaknya;
3) Seluruh belanja yang direkam telah dilaksanakan penatausahaan dan
pertanggungjawaban sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk
ketentuan pengadaan barang/jasa pemerintah serta ketentuan perundang-
undangan lainnya;
4) Proses perekaman belanja GU berkenaan akan diselesaikan sebagai syarat
pengajuan SPM-GU berikutnya;
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-GU.

Mojokerto, 29 Juli 2022

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

KOTA MOJOKERTO
Selaku Pengguna Anggaran

MODJARI,S.Sos
NIP. 19690427 198903 1 005

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Bhayangkara Nomor. 46 Telp. (0321) 326366
MOJOKERTO 61314
 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN
DALAM PENGAJUAN SPM-GU

Nomor : 138.1/SPM-GU/SPLPP/22

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar (SPM-GU) Nomor :

138.1/SPM-GU/SPLPP/22 tanggal 29 Juli 2022 yang kami ajukan sebesar
Rp.353.381.096,00 (Tiga ratus lima puluh tiga juta tiga ratus delapan puluh
satu ribu sembilan puluh enam rupiah). Untuk keperluan SKPD Satuan Polisi
Pamong Praja Kota Mojokerto Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya :

1. bahwa kami bertanggung jawab sepenuhnya atas

pemungutan/pemotongan pajak dan menjamin telah dilakukannya
penyetoran pajak atas setiap transaksi/belanja sesuai ketentuan yang
berlaku;

2. bahwa bukti penyetoran pajak atas setiap transaksi/belanja sebagaimana

dimaksud angka 1, berupa salinan bukti bayar/bukti penerimaan negara
dan/atau pajak daerah telah kami lampirkan seluruhnya secara lengkap
dan benar pada dokumen pengajuan SPM secara fisik/hardcopy;

3. bahwa dalam belanja yang dibayarkan melalui GU ini tidak terdapat

pemungutan/pemotongan dan penyetoran pajak, secara administratif
dapat diketahui dari kolom informasi SPM yang berjumlah nihil;

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

melengkapi persyaratan pengajuan SPM-GU SKPD Kami.

Mojokerto, 29 Juli 2022

PENGGUNA ANGGARAN

MODJARI, S.Sos
NIP. 19690427 198903 1 005
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPM-GU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GANESH PRESSIATANTRA K, S.STP. M.Si

NIP : 19830403 200212 1 001
Jabatan : SEKRETARIS SATPOL PP SEBAGAI PPK SKPD

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat

Perintah Membayar (SPM-GU) Nomor : 110/SPM-GU/SPLPP/23 tanggal
17 April 2023 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. Jika di kemudian hari pernyataan Saya ini tidak benar maka Saya
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Mojokerto, 17 April 2023

PPK-SKPD

GANESH PRESSIATANTRA K, S.STP. M.Si

NIP. 19830403 200212 1 001

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

 SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-GU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GANESH PRESSIATANTRA K, S.STP. M.Si

NIP : 19830403 200212 1 001
Jabatan : SEKRETARIS SATPOL PP SEBAGAI PPK SKPD

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat

Perintah Membayar (SPM-GU) Nomor : 110/SPP-GU/SPLPP/23 tanggal
17 April 2023 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. Jika di kemudian hari pernyataan Saya ini tidak benar maka Saya
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Mojokerto, 17 April 2023

PPK-SKPD

GANESH PRESSIATANTRA K, S.STP. M.Si

NIP. 19830403 200212 1 001