PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA

Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 054/SPM-LS/DPORA/VIII/2023
b. Tanggal : 10 Agustus 2023
c. Uraian : Pembayaran Pekerjaan Pengadaan Kaos Pelatihan Karawitan
sesuai SP No. 027/055/D/2023 tanggal 17 Juli 2023 pada ECO
COLLECTION sebesar Rp. 61.206.000,00
d. Nilai : Rp. 61.206.000,- (Enam Puluh Satu Juta Dua ratus Enam Ribu
Rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 10 Agustus
2023
PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1
011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 055/SPM-LS/DPORA/VIII/2023
b. Tanggal : 10 Agustus 2023
c. Uraian : Pembayaran Pekerjaan Pengadaan Makanan dan Minuman
Pelatihan Karawitan pada CATTERING LARAS sesuai SP nomor
027/056/D/2023 tanggal 17 Juli 2023 sebesar Rp. 85.828.000,00
d. Nilai : Rp. 85.828.000,- (Delapan Puluh Lima Juta Delapan Ratus Dua
Puluh Delapan Ribu Rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 10 Agustus
2023
PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1
011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 11/SPM-TU/DPORA/III/2023
b. Tanggal : 1 Maret 2023
c. Uraian : SPM TU Sub Kegiatan Pelindungan, Pengembangan, Pemanfaatan
Objek Pemajuan Kebudayaan
d. Nilai : Rp. 220.968.000,- (Dua Ratus Dua Puluh Juta Sembilan Ratus
Enam Puluh Delapan Ribu Rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 1 Maret 2023

PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1
011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 110/SPM-TU/ DPORA/XI/2022
b. Tanggal : 14 November 2022
c. Uraian : SPM TU Sub Kegiatan Penyelenggaraan Kejuaraan Multi Event dan
Single Even Tingkat Kabupaten/Kota Bulan November 2022
d. Nilai : Rp. 98.500.000,- (Sembilan Puluh Delapan Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 14 November
2022
PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1
011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 099/SPM-TU/ DPORA/XI/2022
b. Tanggal : 2 November 2022
c. Uraian : SPM TU Sub Kegiatan Sosialisasi Peraturan Perundang-undangan
Bulan November 2022
d. Nilai : Rp. 40.000.000,- (Empat Puluh Juta Rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 02 November
2022
PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1
011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 118/SPM-TU.NIHIL/DPORA/XII/2022
b. Tanggal : 1 Desember 2022
c. Uraian : SPM TU-NIHIL Sub Kegiatan Sosialisasi Peraturan Perundang-
undangan Bulan November 2022
d. Nilai : Rp. 154.990.500,- (Seratus Lima Puluh Empat Juta Sembilan Ratus
Sembilan Puluh Ribu Lima Ratus Rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 01 Desember
2022
PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 119/SPM-TU.NIHIL/DPORA/XII/2022
b. Tanggal : 1 Desember 2022
c. Uraian : SPM TU-NIHIL Sub Kegiatan Peningkatan Peran Serta Masyarakat
dalam Pengembangan Kemitraan Pariwisata
d. Nilai : Rp. 40.000.000,- (Empat Puluh Juta Rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 01 Desember
2022
PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 012/SPM-TU/DPORA/III/2023
b. Tanggal : 1 Maret 2023
c. Uraian : SPM TU Sub Penyelenggaraan Kejuaraan dan Pekan Olahraga
Tingkat Kabupaten/Kota Tk. Karisidenan
d. Nilai : Rp. 282.160.000,- (Dua Ratus Delapan Puluh Dua Juta
Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 1 Maret 2023

PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1
011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
e. Nomor SPM : 013/SPM-TU/DPORA/III/2023
f. Tanggal : 1 Maret 2023
g. Uraian : SPM TU Sub Sosialisasi Peraturan Perundang-Undangan Bulan
Maret 2023
h. Nilai : Rp. 141.701.100,- (Seratus Empat Puluh Satu Juta Tujuh
Ratus Satu Ribu Seratus Rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 1 Maret 2023

PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1
011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 019/SPM-LS/DPORA/IV/2023
b. Tanggal : 4 April 2023
c. Uraian : SPM LS Pekerjaan Pameran Keris Warisan Budaya Luhur pada CV
Sabdha Langit Indonesia
d. Nilai : Rp. 65.158.000,- (Enam puluh lima juta seratus lima puluh delapan
ribu rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 4 April 2023

PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1
011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 020/SPM-LS/DPORA/IV/2023
b. Tanggal : 4 April 2023
c. Uraian : SPM LS Pek. Pengadaan Makan dan Minum Kirab Budaya HUT
Grobogan pada CATTERING LARAS
d. Nilai : Rp. 89.405.000,- (Delapan puluh sembilan juta empat ratus lima ribu
rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 4 April 2023

PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1
011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 021/SPM-LS/DPORA/IV/2023
b. Tanggal : 4 April 2023
c. Uraian : SPM LS Pengadaan Belanja Modal Peralatan Olahraga Lainnya
(Alat Kebugaran Outdoor Rth Geyer) pada CV KUSUMA KARYA
d. Nilai : Rp. 98.150.000,- (Sembilan puluh delapan juta seratus lima puluh ribu
rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 4 April 2023

PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1
011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 025/SPM-TU.NIHIL/DPORA/III/2023
b. Tanggal : 30 Maret 2023
c. Uraian : SPM TU Nihil Sub Kegiatan Pelindungan, Pengembangan,
Pemanfaatan Obyek Pemajuan Kebudayaan
d. Nilai : Rp. 203.468.000,- (Dua ratus tiga juta empat ratus enam puluh
delapan ribu rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 30 Maret 2023

PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1
011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 043/SPM-TU/DPORA/VI/2023
b. Tanggal : 20 Juni 2023
c. Uraian : SPM TU Sub Kegiatan Pelindungan, Pengembangan, Pemanfaatan
Obyek Pemajuan Tradisi Budaya. (Wayang Bl Juni)
d. Nilai : Rp. 38.831.000,- (Tiga Puluh Delapan Juta Delapan Ratus
Tiga Puluh Satu Ribu Rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 20 Juni 2023

PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1
011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 044/SPM-LS/DPORA/VI/2023
b. Tanggal : 21 Juni 2023
c. Uraian : SPM LS Pembayaran Belanja Hibah Uang kepada Badan dan
Lembaga yang Bersifat Nirlaba, Sukarela dan Sosial yang Dibentuk
Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan kepada KONI
KABUPATEN GROBOGAN Tahap III Tahun 2023.
d. Nilai : Rp. 4.884.328.000,- (Empat Milyar Delapan Ratus Delapan Puluh
Empat Juta Tiga Ratus Dua Puluh Delapan Ribu Rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 21 Juni 2023

PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1
011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 046/SPM-LS/DPORA/VI/2023
b. Tanggal : 22 Juni 2023
c. Uraian : SPM LS Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas (SPPD) pada Dinas
Pemuda Olahraga Kebudayaan dan Pariwisata Bulan Mei-Juni
Tahun 2023.
d. Nilai : Rp. 42.567.827,- (Empat Puluh Dua Juta Lima Ratus Enam Puluh
Tujuh Ribu Delapan Ratus Dua Puluh Tujuh Rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 22 Juni 2023

PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1
011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 047/SPM-GU/DPORA/VII/2023
b. Tanggal : 6 Juli 2023
c. Uraian : SPJ GU 6 DISPORABUDPAR BULAN JULI (Tanggal 08 Juni - 06 Juli)
TAHUN 2023.
d. Nilai : Rp. 306.320.873,- (Tiga ratus enam juta tiga ratus dua puluh ribu
delapan ratus tujuh puluh tiga rupiah rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 6 Juli 2023

PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1
011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 049/SPM-TU.NIHIL/DPORA/VII/2023
b. Tanggal : 17 Juli 2023
c. Uraian : SPJ-TU Nihil Sub Kegiatan Pelindungan, Pengembangan,
Pemanfaatan Objek Pemajuan Tradisi Budaya (Wayang Jum'at
Kliwon).
d. Nilai : Rp. 38.831.000,- (Tiga puluh delapan juta delapan ratus tiga puluh
satu ribu rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 17 Juli 2023

PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1
011
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PEMUDA OLAH RAGA KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA
Jl. Bhayangkara No. 1 Telp. ( 0292 ) 421008 PURWODADI – 58111
Website : http://disporabudpar.grobogan.go.id e-mail : disporabudpar@grobogan.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK SKPD

Nomor : 900/ /A/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTIKNO, SH, MM

NIP : 19651028 198903 1 011
Pangkat/Gol : Pejabat Penatausahaan Keuangan Disporabudpar Kab.
Grobogan (PPK
SKPD)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan Pengajuan SPM
berikut :
a. Nomor SPM : 050/SPM-LS/DPORA/VII/2023
b. Tanggal : 20 Juli 2023
c. Uraian : Pembayaran Pek. Pemeliharaan Gedung Serbaguna sesuai SPK
Nomor 426/453/C/2023 tanggal 7 Juni 2023 sebesar Rp.
128.832.000,- pada CV. MARGA AGUNG.
d. Nilai : Rp. 128.832.000,- (seratus dua puluh delapan juta delapan
ratus tiga puluh dua ribu rupiah)
Telah dilakukan verifikasi terhadap dokumen SPP, lampiran serta kelengkapan lainnya
yang menjadi dasar penerbitan SPM tersebut.
Berdasarkan hasil verifikasi, seluruh dokumen SPP, lampiran dan kelengkapan lainnya
dinyatakan Lengkap dan Sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Checklist kelengkapan dokumen adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan satu kesatuan dari surat pernyataan ini.
Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Purwodadi, 20 Juli 2023

PPK-SKPD DISPORABUDPAR
KAB. GROBOGAN

( SUTIKNO, SH, MM )
NIP. 19651028 198903 1
011