CHECKLIST VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN

Nomor SPM : 097/.SPM/DPUPRPR-BB/2023

Tanggal SPM : 6 Agustus 2023

Check list pemeriksaan kelengkapan dokumen Surat Perintah Membayar APBD TA. 2023

1 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

2 Surat Pernyataan Verifikasi PPK SKPD
3 Surat Permintaan Pembayaran (SPM UP/GU/TU/LS)
4 Surat Permintaan Pembayaran (SPP UP/GU/TU/LS)
5 Surat Permintaan Pembayaran (SPP UP/GU/TU/LS - Rincian Rencana Penggunaan)
6 Surat Permintaan Pembayaran (SPP UP/GU/TU/LS - Rincian Belanja dan Potongan PFK)
7 Salinan SPD
8 Surat Pengesahan Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran Atas Penggunaan Dana LS
9 Kwitansi bermaterai cukup ditandatangani PA/KPA dan Pihak Ketiga/Bendahara Pengeluaran
10 Ringkasan Kontrak / SPK
11 Kontrak Induk / Tahunan
12 Surat Perintah Kerja / Nota Pesanan
13 Berita Acara Penerimaan Barang dan Jasa
14 Berita Acara Pemeriksaan Barang dan Jasa
15 Bukti Penyampaian Laporan Kemajuan Fisik Pekerjaan
16 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
17 Jaminan Bank (Uang Muka / Pelaksanaan)
18 Berita Acara Pembayaran (BAP)
19 Cetakan Kode Billing
20 Surat Setoran Pajak PPN
21 Surat Setoran Pajak PPh
22 Bukti Potongan Pajak
23 Faktur Pajak
24 Nama dan Nomor Rekening Bank Bendahara / Pihak Ketiga
25 Fotocopy NPWP Pihak Ketiga
26 Rincian Daftar Penerimaan
27 Lembar Verifikasi Penerbitan SP2D
28 Rekomendasi Tim Penilai Kinerja (TPP)
29 Surat Pernyataan Pegnajuan SPP (UP/GU/TU/LS)
30 Surat Pengesahan Atas Pertanggungjawaban Belanja SPTJB
31 Lembar Kontrol Anggaran
32 Laporan Posisi Kas / Rekening Koran
33 Telaah
34 SPT,SPPD,Tentatif,Laporan Perjalanan Dinas,Daftar Biaya Perjalanan Dinas,Foto
35 Rekap Kulit Gaji,Daftar Gaji OPD

Bone Bolango, 2023

PPK SKPD

WAHYUDIN USULU, SE
NIP.197707192006041012
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT
Alamat Jl. Makam Nani Wartabone Kec. Suwawa Kab. Bone Bolango

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK-SKPD

Nomor : /PUPR.PR/PPK/ / /2023

Sehubungan dengan Pengajuan Surat Perintah Membayar (SPM) LS sesuai SPM Nomor :
097/.SPM/DPUPRPR-BB/2023 Tanggal 6 Agustus 2023 dengan nilai Rp. 1.360.000 (SATU JUTA TIGA
RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH), Kami selaku Pejabat Penata Usahaan Keuangan (PPK)
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Telah menjadi dokumen DPA untuk memastikan bahwa belanja terkait tidak melebihi sisa
anggaran
2. Telah meneliti DPA untuk memastikan bahwa rekening belanja terkait sudah sesuai dengan
kode rekening belanja yang tepat
3. Meneliti dokumen SPD untuk memastikan dana belanja terkait telah disediakan
4. Telah memverifikasi Tagihan LS beserta bukti kelengkapannya yang diajukan oleh bendahara
pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu beserta bukti pendukung lainnya termasuk
dokumen perpajakan terkait dan dinyatakan benar dan sah sesuai ketentuan
perundang-undangan
5. Meneliti kesesuaian perhitungan LS
6. Verifikasi yang dilakukan untuk kelengkapan dan keabsahan SPJ
7. Bukti-bukti pengeluaran yang telah disahkan tersebut disimpan pada OPD kami dan siap
ditunjukan apabila diperlukan dalam rangka audit dari aparat pemeriksa/pengawas baik internal
dan eksternal;
8. Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan yang berlaku
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD Kami.

Bone Bolango, 2023

PPK Keuangan SKPD

WAHYUDIN USULU, SE
NIP.197707192006041012
 Lembar Ke :

TANDA PENERIMAAN

Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS PEKERJAAN UMUM

KAB. BONE BOLANGO

Sejumlah Uang : SATU JUTA TIGA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH

Untuk Pembayaran : BAYAR PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

SELANG BULAN APRIL-MEI 2023 MELALUI SUB KEGIATAN
PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN PADA DINAS
PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG DAN
PERUMAHAN RAKYAT KAB. BONE BOLANGO TAHUN
ANGGARAN 2022

Terbilang Rp 1,360,000
Suwawa, September 2023
MENGETAHUI BENDAHARA PENGELUARAN YANG MENERIMA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ANDI AHMAD S. SALAHUDDIN, ST FEVI PONGOLIU, S.AP HARMAIN AMU

NIP.19790111 20111 1 002 NIP.19821219 201407 2 002

KODE REKENING DIBUKUKAN

5.1.01.03.07.0002 TANGGAL
HONORARIUM PENGADAAN BARANG/JASA NOMOR BKU
PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT

KWITANSI
Nomor :
Jenis Pembayaran : LS/GU

Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN DINAS PUPR KAB. BONE BOLANGO

Terbilang : SATU JUTA TIGA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH

Yakni : BAYAR PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA SELANG BULAN

APRIL-MEI 2023 PADA SUB KEGIATAN PENATAAN BANGUNAN DAN
LINGKUNGAN PADA DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG
DAN PERUMAHAN RAKYAT KAB. BONE BOLANGO

Sejumlah Rp 1,360,000
Suwawa, September 2023

BENDAHARA PENGELUARAN YANG MENERIMA

FEVI PONGOLIU, S.AP HARMAIN AMU

NIP.19821219 201407 2 002

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ANDI AHMAD S. SALAHUDDIN, ST

NIP.19790111 20111 1 002

KODE REKENING PPTK VERIFIKATOR BUKU KAS UMUM

5.1.01.03.07.0002 NOMOR TANGGAL

Honorarium
Pengadaan
Barang/Jasa
KABUPATEN BONE BOLANGO

KWITANSI

Sudah terima dari : BENDAHARA UMUM DAERAH KAB. BONE BOLANGO

Sejumlah Uang : SATU JUTA TIGA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH

Yakni : BAYAR PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA SELANG BULAN

APRIL-MEI 2023 PADA SUB KEGIATAN PENATAAN BANGUNAN DAN
LINGKUNGAN PADA DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG
DAN PERUMAHAN RAKYAT KAB. BONE BOLANGO

Suwawa, September 2023

Yang Menerima
BENDAHARA PENGELUARAN

FEVI PONGOLIU, S.AP

Terbilang Rp 1,360,000 NIP.19821219 201407 2 002

Tanda Tangan Setuju Membayar Pembebanan S.P.D Di SPM Kan

PENGGUNA ANGGARAN 5.1.01.03.07.0002 Tggl Tggl

Honorarium No. No.

Pengadaan
Barang/Jasa

HI. NIRWAN UTIARAHMAN, ST., M.SI

NIP.197310132003121007
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT
Alamat Jl. Makam Nani Wartabone Kec. Suwawa Kab. Bone Bolango

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG KAB. BONE BOLANGO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hi. NIRWAN UTIARAHMAN, ST., M.Si

NIP : 197310132003121007
Jabatan : PENGGUNA ANGGARAN

2. Nama : ANDI AHMAD S. SALAHUDDIN, ST

NIP : 19790111 20111 1 002
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

3. Nama : WAHYUDIN USULU, SE

NIP : 197707192006041012
Jabatan : PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN

4. Nama : FEVI PONGOLIU, S.AP

NIP : 19821219 201407 2 002
Jabatan : BENDAHARA PENGELUARAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah., Maka dengan ini kami menyatakan :

1 Bahwa kami bertanggungjawab penuh atas kelengkapan administrasi dan bukti - bukti yang
dipersyaratkan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2 Bahwa kami bertanggungjawab penuh atas kebenaran perhitungan, pencairan dan Penggunaan dana
pembayaran tagihan belanja Langsung sesuai Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor:
097/.SPM/DPUPRPR-BB/2023 Tanggal 6 Agustus 2023 dengan nilai Rp. 1.360.000 (SATU JUTA
TIGA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH) Melalui Sub Kegiatan PENATAAN BANGUNAN DAN
LINGKUNGAN PADA DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN
RAKYAT KAB. BONE BOLANGO Tahun Anggaran 2022

3 Bukti-bukti realisasi pembayaran disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan dan pengawas fungsional dan auditor eksternal.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Bone Bolango, September 2023

1. Nama : Hi. NIRWAN UTIARAHMAN, ST., M.Si

NIP : 197310132003121007
Tanda Tangan :

2. Nama : ANDI AHMAD S. SALAHUDDIN, ST

NIP : 19790111 20111 1 002
Tanda Tangan :

3. Nama : WAHYUDIN USULU, SE

NIP : 197707192006041012
Tanda Tangan :

4. Nama : FEVI PONGOLIU, S.AP

NIP : 19821219 201407 2 002
Tanda Tangan :
 LEMBAR VERIFIKASI PENERBITAN (SPA2D)

1. SPM Nomor : 097/.SPM/DPUPRPR-BB/2023

Jenis SPM : Uang Persediaan : Tambahan Uang

: Ganti Uang : Langsung

2. Unit Kerja /Sektor : DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT KABUPATEN BONE BOLANGO

3. Program : PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA, SARANA DAN UTILITAS UMUM

(PSU)

4. Kegiatan : PERENCANAAN, PENGANGGARAN, DAN EVALUASI KINERJA PERANGKAT

DAERAH

Sub Kegiatan PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN PADA DINAS PEKERJAAN UMUM

PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT KAB. BONE BOLANGO

5. Uraian Pembayaran : BAYAR PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA SELANG BULAN

APRIL-MEI 2023

6. No. Rekening Anggaran : 5.1.01.03.07.0002 JUMLAH POTONGAN

7. Jumlah Anggaran : Rp. 4.080.000 PPn Rp. 0

8. Realisasi s/d SPP Lalu : Rp. 0 PPh Psl 21 Rp. 68.000

9. Sisa Anggaran (7-8) : Rp. 4.080.000 PPh Psl 22 Rp. 0

10. Jmh Yg diminta pd saat SPP ini : Rp. 1.360.000 PPh Psl 23 Rp. 0

11. Sisa Anggaran S/D SSP ini (9-10) : Rp. 2.720.000 PPh Psl 25 Rp. 0

NO DIVERIFIKASI OLEH PARAF

1. PENGGUNA ANGGARAN / Hi. NIRWAN UTIARAHMAN, ST., M.Si

Catatan : ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

2. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN / ANDI AHMAD S. SALAHUDDIN, ST

Catatan : ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

3. PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN / WAHYUDIN USULU, SE

Catatan : ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

Catatan:
1. Total Potongan Mengurangi Jumlah Yang DIminta pada SPP ini
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT
Alamat Jl. Makam Nani Wartabone Kec. Suwawa Kab. Bone Bolango

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) Nomor :

097/.SPM/DPUPRPR-BB/2023 Tanggal 6 Agustus 2023 yang kami ajukan sebesar Rp. 1.360.000
(SATU JUTA TIGA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH) untuk Keperluan SKPD Dinas Pekerjaan
Umum, Penataan Ruang Dan Perumahan Rakyat Kabupaten Bone Bolango Tahun Anggaran 2022.
Dengan perincian sebagai berikut:

1. Honorarium Pengadaan Barang/Jasa No Rek : 5.1.01.03.07.0002 Melalui Sub Kegiatan

PENATAAN BANGUNAN DAN LINGKUNGAN PADA DINAS PEKERJAAN UMUM
PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT KAB. BONE BOLANGO TA 2022
2. Jumlah Belanja Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan
membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD
3. Jumlah Belanja Langsung (LS) tersebut tidak akan dipergunakan untuk membiayai
pengeluaran-pengeluaran menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan
pembayaran langsung.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD
Kami.

Suwawa, 11 September 2023

Mengetahui Penggunaan Anggaran
KEPALA DINAS

Hi. NIRWAN UTIARAHMAN, ST., M.Si

NIP. 197310132003121007