PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 3 LONG IKIS
Alamat : Desa Bukit Seloka Kecamat long Ikis Kabupaten Paser

SURAT PESANAN (SP)

Nomor: 422/0001/SP/SMPN-3LI/BOSDA/2021
Paket Pekerjaan : Belanja Modal Alat Pendingin (Kipas Angin)
Kegiatan Pengelolaan Pendidikan Sekolah Dasar
SMPN 3 Long Ikis Tahun Anggaran 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NASRUN, S.Ag
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran SMPN 3 Long Ikis
Alamat : Bukit seloka - Long Ikis
selanjutnya disebut sebagai Pemesan;
bersama ini memerintahkan:
Nama Penyedia : Toko KUPU-KUPU MALAM
Alamat : Long Ikis
Yang dalam hal ini diwakili oleh FITRIYANTO

selanjutnya disebut sebagai Penyedia; komputer, laptop, aksesoris, dll. pada SMPN 3 Long Ikis Kegiatan
Pengelolaan Pendidikan Sekolah Dasar untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:
1. Rincian Barang:
Satuan
No Jenis Barang Kuantitas Harga Satuan Total Harga
Ukuran
1 Kipas Angin Miyako KAS1618_KB 1 Unit 349,200 349,200

JUMLAH 349,200

2. Tanggal Barang diterima : 07 Desember 2021

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian: selama 2 (Dua) hari kalender, pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
07 Desember 2021
5. Alamat pengiriman barang : SMPN 3 Long Ikis
6. Syarat-syarat Pembayaran:
a. Pembayaran dilaksanakan setelah penyedia menyelesaikan seluruh pekerjaan dan dibuktikan
di buktikan dengan Berita Acara Terima Hasil Pekerjaan
b. Pembayaran di batalkan apabila barang / pesanan tidak sesuai dengan kualitas barang / jasa
yang di pesan
c. Pesanan dibatalkan bila tanggal yang telah ditetapkan barang/jasa pesanan belum diserahkan

Long Ikis, 07 Desember 2021

Untuk dan atas nama Menerima dan menyetujui
SMPN 3 LONG IKIS Untuk dan atas nama
KUASA PENGGUNA ANGGARAN Toko KUPU-KUPU MALAM
 NASRUN, S.Ag FITRIYANTO
NIP. 19740616 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 3 LONG IKIS
Jalan Poros Trans RT. 001 Desa Muara Adang II Kec. Long Kali Kab. Paser 76283

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/PEKERJAAN

Nomor : 0001/KEU/SDN.027/LKL/BOSDA/2021

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : FITRIYANTO
Jabatan : Pemilik Toko
Alamat : Long Ikis
dalam hal ini bertindak atas nama Rekanan yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : BASUKI JOKO S, S.Pd

yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dimana PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima Penyerahan dari PIHAK PERTAMA barang-barang seperti tersebut dibawah ini
dalam keadaan baik dan cukup sesuai dengan pesanan yang dikeluarkan : Kuasa Pengguna
Anggaran SDN 027 Long Kali

Banyaknya Uraian Harga Jumlah

1 Unit Kipas Angin Miyako KAS1618_KB 349,200 349,200
0
0

349,200

Demikian berita acara serah terima barang / pekerjaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
untuk digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Toko KUPU-KUPU MALAM PENGURUS BARANG PEMBANTU

FITRIYANTO BASUKI JOKO S, S.Pd

Mengetahui, NIP. 19641112 199802 1 004
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

NASRUN, S.Ag
NIP. 19740616 200212 1 004
PENGURUS BARANG PEMBANTU KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SMPN 3 LONG IKIS SMPN 3 LONG IKIS

BASUKI JOKO S, S.Pd NASRUN, S.Ag

NIP. 19740616 200212 1 004
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Rahmad Efendi, S.Pd NASRUN, S.Ag

NIP:19870405 201001 1 008 NIP. 19740616 200212 1 004
 Tahun Anggaran : 2021
Nomor Bukti :
Kode Rekening :

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : KUASA PENGGUNA ANGGARAN

SMPN 3 LONG IKIS

Jumlah uang : Rp. 349,200.00

Terbilang : Tiga Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Rupiah
Empat Ratus Delapan Puluh Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Modal Alat Pendingin (Kipas Angin)

Kegiatan Pengelolaan Pendidikan Sekolah Dasar
SMPN 3 Long Ikis Tahun Anggaran 2021

Long Kali, Desember 2021

Yang Menerima

FITRIYANTO
Toko KUPU-KUPU MALAM

Setuju dibayar, Sudah dibayar Desember 2021

KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

NASRUN, S.Ag Rahmad Efendi, S.Pd

NIP. 19740616 200212 1 004 NIP:19870405 201001 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Komplek Perkantoran, Jalan Kesuma Bangsa KM. 5 Gedung B Lantai Dasar Kav. 2
Tana Paser, Kode Pos 76211

CHEK-LIST
VERIFIKASI/PENELITIAN KELENGKAPAN BERKAS
BELANJA PEGAWAI/BELANJA BARANG JASA/BELANJA MODAL
BIDANG/SEKOLAH/UPT : SMPN 3 LONG IKIS
KODE REKENING :
PROGRAM : Program Pengelolaan Pendidikan Dasar
KEGIATAN : Pengelolaan Pendidikan Dasar Sembilan
OBJEK BELANJA : Belanja Modal Alat Pendingin (Kipas Angin)
JUMLAH NILAI BELANJA : 349,200.00
SUMBER DANA : APBD DAK √ BANT.PUSAT BANT. PROV DID

1. Surat Bukti Dinas/Kuitansi/Bukti Pembayaran Ada sesuai

2. Kuitansi bermaterai yg di tandatangani PPTK, PA/KPA dan Rekanan Ada sesuai
3. Bukti Pembelian/Nota yg di tandatangani PPTK, PA/KPA dan Rekanan Ada sesuai
4. Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan Ada sesuai
5. Berita Acara Pemeriksaan Barang/Pekerjaan Ada sesuai
6. Permohonan Pembayaran Ada sesuai
7. Berita Acara Laporan Kemajuan Pekerjaan Ada sesuai
8. Berita Acara Pembayaran Ada sesuai
9 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan/ sesuai MC/Sesuai prestasi Ada sesuai
10. Berita Acara Serah Terima Pertama (PHO) Ada sesuai
11. Berita Acara Serah Terima Kedua (FHO) Ada sesuai
12 Berita Acara Prestasi Kemajuan Pekerjaan dan absensi tenaga konsultan Ada sesuai
13 Surat Perjanjian Kerjasama(SPK)/Kontrak antara PA/KPA dg Rekanan Ada sesuai
12. Ringkasan Kontrak/Ringkasan SPK *) disesuaikan dgn Jenis belanja Ada sesuai
13. Nomor Rekening Pihak Ketiga/rekanan/Copy Buku rekening Ada sesuai
14. Proposal Permintaan Uang Muka Ada sesuai
15. Faktur Pajak/E-Billing/SSP*) dan Pajak Restoran Ada sesuai
16. Tanggal dan Nomor SP/BAST/BAPB/Nota/Kuitansi/dll Ada sesuai
17. Surat Jaminan Bank/Jaminan Uang Muka/Garansi/dll Ada sesuai
18. Faktur pengiriman barang Ada sesuai
19. Kartu Inventaris Barang (KIB) Ada sesuai
20. Foto/Dokumentasi Tingkat Kemajuan Pekerjaan/Spesifikasi barang Ada sesuai
21. Daftar hadir dilengkapi tempat dan tanggal acara Ada sesuai
22. Undangan Rapat dan Notulen Rapat Ada sesuai
23. Daftar Pembayaran Honorarium/Daftar tanda Terima Ada sesuai
24. SK. Penetapan/Penunjukan/Penugasan/SK pengangkatan/dll Ada sesuai
25. Kesesuaian Harga satuan dengan standar Perbup Ada sesuai
KESESUAIAN ANGGARAN/KETERSEDIAAN DANA/ANGGARAN KAS & AKUN BELANJA
26. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Ada sesuai
27. Lembar Kerja (LK) Ada sesuai
28. Anggaran Kas (ANKAS) Ada sesuai
29. Kesesuaian Kode Rekening Belanja /Akun belanja Ada sesuai
Catatan :

PENGUJIAN &
No PENGUJI/PENELITI TAHAPAN PARAF & TANGGAL
PENELITIAN

1 Kelengkapan Berkas Pembantu PPK/Petugas yg ditunjuk I

2 Kesesuai Berkas Bendahara Pengeluaran II

3 Pencatatan Aset BMD Pengurus Barang Pengguna III

4 Persetujuan/SPM Kasubag.Keuangan/PPK-SKPD IV
 USULAN BELANJA MODAL
TAHUN ANGGARAN 2021

Provinsi : KALIMANTAN TIMUR

Kab./Kota : Kabupaten Paser
Bidang : Pendidikan dan kebudayaan
Unit Organisasi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Paser
Sub unit Organisasi : SMPN 3 LONG IKIS
UPB : SMPN 3 LONG IKIS

Tanggal/Bulan/
No Jenis Barang/Nama Merek/Type Bahan Asal usul Jumlah Harga/ unit Jumlah
Barang Tahun pembelian unit
MASPION KAS BOSDA
1 KIPAS ANGIN 1618-KB PLASTIK / FIBER 07 Desember 2021 2021 1 349,200 349,200

Mengetahui Long Kali, 10 Desember 2021

SMPN 3 LONG IKIS PENGURUS BARANG PEMBANTU

NASRUN, S.Ag BASUKI JOKO S, S.Pd

NIP. 19740616 200212 1 004 NIP. 19641112 199802 1 004
 LAPTOP
ACER ASPIRE 5 A514-53-3852
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 3 LONG IKIS
Alamat : Desa Bukit Seloka Kecamat long Ikis Kabupaten Paser

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

BELANJA PEGAWAI TRI WULAN IV

Rp. 3.600.000,00

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

TAHUN 2021

Olo Manin Aso Buen Siolondo

PEMERINTAH
KABUPATEN PASER
UPT PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
KECAMATAN LONG KALI
Alamat : Jl. Negara Km.68 RT.16 Kel. Long Kali
Kec. Long Kali Kab. Paser Pos 76283