PEMERINTAH KABUPATEN PASER

SEKRETARIAT DAERAH
Jln. R.M. Noto Soenardi No. 01 Tana Paser Kode Pos 76211
Telepon (0543) 21150 Faximile (0543) 21079

SURAT TUGAS
Nomor : 090 / / PJ.D / / 2021

Dasar : Nota Dinas Kepala Bagian Organisasi Setda Kab. Paser Nomor : / /Org Tanggal : 19
Maret 2021 Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Perintah Tugas

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :
Pangkat / Gol :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
Pangkat / Gol :
NIP :
Jabatan :

Untuk : 1.
2.
3.

Ditetapkan di Tana Paser

pada tanggal

KEPALA BAGIAN ORGANISASI

BAMBANG ABD HALIQ, S.Kom., M.AP

PEMBINA TK. I
NIP. 19700204 199603 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
SEKRETARIAT DAERAH
Jln. R.M. Noto Soenardi No. 01 Tana Paser Kode Pos 76211
Telepon (0543) 21150 Faximile (0543) 21079

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1. Pejabat Yang Berwenang Kuasa Pengguna Anggaran Bagian Organisasi

2. Nama pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 6
Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud perjalanan dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat Tana Paser
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya berangkat
b Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan
a. Instansi Bagian Organisasi Setda Kab. Paser
b. Mata anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Tana Paser

pada tanggal :

KUASA PENGGUNA ANGGARAN BAGIAN ORGANISASI,

BAMBANG ABD HALIQ, S.Kom., M.AP

NIP. 19700204 199603 1 002
 SPD No. :
Berangkat dari
( tempat kedudukan ) : Tana Paser
Pada tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di

atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

KUASA PENGGUNA ANGGARAN BAGIAN ORGANISASI,

BAMBANG ABD HALIQ, S.Kom., M.AP

PEMBINA TK. I
NIP. 19700204 199603 1 002

VI. CATATAN LAIN - LAIN :