PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN SIGI BIROMARU
SMP SATAP NEGERI 19 SIGI
Alamat : Jl. M. Sapubaja Desa Sidondo 11 Kode Pos 94364
NOTA PESANAN
Nomor : /LK.1/NP/BOS-PUSAT/THP.II /SMPSN19-SG/ VIII /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : AZHAR, S.Pd
NIP : 19640721 198411 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP SATAP Negeri 19 Sigi
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

II. Nama : Lisawati

Jabatan : Pemilik
Alamat : Desa Rarampadende
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama memerintahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua sanggup untuk melaksanakan pesanan dengan
ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak Kedua sanggup menyediakan barang berupa Materai untuk Kebutuhan LPJ Dana Bos SMP
SATAP Negeri 19 Sigi Tahap II Tahun 2021 dengan nilai Rp. 60.000,- Enam Puluh Ribu ) dengan
rincian sebagai berikut :
Harga Satuan Jumlah Harga
No. Uraian Barang Volume
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
1 Materai 6 Lembar 10.000 60.000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH 60.000
Harga Sudah Termasuk Pajak

2. Pelaksanaan Nota Pesanan ini dimulai tanggal 28 Agustus 2023.

3. Pembiayaan dibebankan pada Dana BOS Pusat SMP SATAP Negeri 19 Sigi Tahap II Tahun Anggaran
2023.
4. Pembayaran akan dilakukan setelah Isi Pesanan diterima di SMP SATAP Negeri 19 Sigi, yang
dinyatakan dalam Berita Acara Penerimaan Barang.

Demikian Nota Pesanan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Sidondo II, 28 Agustus 2023

Penyedia Barang Yang Memesan

Kepala Sekolah

Lisawati AZHAR, S.Pd

NIP. 19640721 198411 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
 SMP SATAP NEGERI 19 SIGI
Alamat : Jl. M. Sapubaja Desa Sidondo 2 Kode Pos 94364

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : /LK.1/NP/BOS-PUSAT/THP.II /SMPSN19-SG/ /2023

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga , kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : AZHAR, S.Pd

NIP : 19640721 198411 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP SATAP Negeri 19 Sigi
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

II. Nama : Lisawati

Jabatan : Pemilik
Alamat : Desa Rarampadende
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama menyatakan benar telah menerima dengan baik dan cukup dari Pihak Kedua berupa Materai untuk
Kebutuhan LPJ Dana BOS SMP SATAP Negeri 19 Sigi Tahap II Tahun 2023. Daftar barang yang diterima
sebagai berikut :

Harga Satuan Jumlah Harga

No. Uraian Barang Volume
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
1 Materai 10 Lembar 10.000 60.000
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JUMLAH 60.000
Harga Sudah Termasuk Pajak

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sidondo II, 28 Agustus 2023

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Penyedia Barang Kepala Sekolah

Liswati AZHAR, S.Pd

NIP. 19640721 198411 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP SATAP NEGERI 19 SIGI
 Alamat : Jl. M. Sapubaja Desa Sidondo 11 Kode Pos 94364

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : /LK.1/NP/BOS-PUSAT/THP.II /SMPSN19-SG/ /2023

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : AZHAR, S.Pd

NIP : 19640721 198411 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP SATAP Negeri 19 Sigi

Menyatakan bahwa benar telah menyerahkan barang kepada Nama-nama sesuai Daftar di bawah ini, berdasarkan
Berita Acara Penerimaan Barang Nomor : /LK.4/BAPB/BOS-PUSAT/THP.II/SMPSN19-SG/ VIII /2023
Tanggal 28 Agustus 2023. Daftar barang yang diserahkan diserahkan sebagai berikut :

No. Nama Jabatan Barang Yang Diterima Tanda Tangan

1 2 3 4 5

1 Cica,S,Pd Guru Materai

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sidondo 11, 28 Agustus 2023

Yang Menyerahkan
Kepala Sekolah

AZHAR, S.Pd
NIP. 19640721 198411 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KECAMATAN SIGI BIROMARU
SMP SATAP NEGERI 19 SIGI
Alamat : Jl. M. Sapubaja Desa Sidondo II Kode Pos 94364

No. Bukti :
Sumber Dana : BOS PUSAT
Tahun Anggaran : 2023

Kode Program :
Kode Kegiatan :
Kode Sub Kegiatan :

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Bendahara BOS SMP SATAP Negeri 19 Sigi
Uang Sejumlah : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Untuk Pembayaran : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Terbilang : Rp.

Setuju Bayar Lunas Bayar, ......................... 2023 Bendahara

Kepala SMP SATAP Negeri 19 Sigi

CICA, S. Pd
AZHAR,S.Pd NIP. 19770808 201412 2 001
NIP. 19640721 198411 1 001