PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENDIDIKAN
SDN 3 KARANGJATI
Jl . Bhayangkara Timur No. 08 Blora

SURAT PERINTAH PENGIRIMAN

No.: ...... /SPP/PAT/V/2022
Paket Pekerjaan Penggandaan Naskah PAT Tahun Pelajaran 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MIDJI,S.Pd
Jabatan : Bendahara SDN 3 KARANGJATI
Alamat : Jl . Bhayangkara Timur No. 08 Blora
Bersama ini memerintahkan:
Nama : CV.S.S.BAHAGIA
Alamat : Jl. Mr.Iskandar XIIA/24Kel.Mangsen Blora
Yang dalam hal ini diwakili oleh : R. ANDRI WAHYU W
Selanjutnya disebut sebagai penyedia Jasa penggandaan /foto copy
untuk mengirimkan barang/jasa dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:
1. Rincian Barang
No Jenis Barang/Jasa Satuan Ukuran Kuantitas Harga Satuan Total Harga JUMLAH S
1 Penggandaan Naskah Kelas I Lembar 1 Rp 8,000 Rp 8,000 ###
2 Penggandaan Naskah Kelas II Lembar 1 Rp 8,000 Rp 8,000 ###
3 Penggandaan Naskah Kelas III Lembar 4 Rp 8,000 Rp 32,000 ###
4 Penggandaan Naskah Kelas IV Lembar 2 Rp 8,000 Rp 16,000 ###
5 Penggandaan Naskah Kelas V Lembar 3 Rp 8,000 Rp 24,000 ###
6 Penggandaan Naskah Kelas VI Lembar 7 Rp 15,000 Rp 105,000 ###
Jumlah Rp 193,000
2. Tanggal barang/jasa diterima : 30 Mei 2022
3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai syarat dan ketentuan SPK,
4. Waktu penyelesaian selama 30 (tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 30 Mei 2022
5. Alamat pengiriman barang/jasa : SDN 3 KARANGJATI
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia barang/
jasa akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari nilai SPK.

Blora, 30 Mei 2022

Menerima dan menyetujui
CV.S.S.BAHAGIA Bendahara SD

R. ANDRI WAHYU W MIDJI,S.Pd

NIP.1970004142003122005
NO SD BENDAHARA NIP BENDAHARA

1 SDN 3 KARANGJATI MIDJI,S.Pd NIP.1970004142003122005

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
 ALAMAT Rekanan Alamat rekanan

Jl . Bhayangkara Timur No. 08 Blora CV.S.S.BAHAGIA Jl. Mr.Iskandar XIIA/24Kel.Man

Jumah soal

RUBAH DULU DATA SEKOLAH DAN JUMLAH SISWA

 Kelas
Nama Nama Pemeriksa Barang NIP.Pemeriksa Barang
I II III 1V V VI
R. ANDRI WAHYU W 1 1 5 1 3 7 18 Ahmad Iskandar ,S.Pd NIP. -
391 lembar

SEKOLAH DAN JUMLAH SISWA

18
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN BARANG/JASA
No : ..... /BAHPBJ/PAT/V/2022

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di SDN 3 KARANGJATI telah mengadakan pemeriksaan
barang/jasa pada:
Pekerjaan Penggandaan Naskah PAT Tahun Pelajaran 2021/2022
Nilai Kelompok Rp 193,000
Penyedia CV.S.S.BAHAGIA
Alamat Jl. Mr.Iskandar XIIA/24Kel.Mangsen Blora

Dengan hasil sebagai berikut:

1. Barang diserahkan untuk diperiksa pada tanggal 10 Mei 2022 yang seharusnya
diserahkan tanggal 30 Mei 2022, maka pekerjaan tersebut TEPAT WAKTU.
2. Kesesuaian jumlah dan spesifikasi barang/jasa :
No Jenis Barang/Jasa Spesifikasi Jumlah Keterangan
1 Penggandaan Naskah Kelas I Baik 1
2 Penggandaan Naskah Kelas II Baik 1
3 Penggandaan Naskah Kelas III Baik 4
4 Penggandaan Naskah Kelas IV Baik 2
5 Penggandaan Naskah Kelas V Baik 3
6 Penggandaan Naskah Kelas VI Baik 7

Demikian berita acara pemeriksaan barang/jasa ini kami buat dengan penuh tanggung
jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SETUJU HASIL PEMERIKSAAN Blora, 30 Mei 2022

CV.S.S.BAHAGIA Pemeriksa Hasil Pengadaan Barang/Jasa

R. ANDRI WAHYU W Ahmad Iskandar ,S.Pd

NIP. -
Bendahara SDN 3 KARANGJATI

MIDJI,S.Pd
NIP.1970004142003122005
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
Nomor : ......../BAST/PAT/V/2022

Pekerjaan : Penggandaan Naskah PAT Tahun Pelajaran 2021/2022

Nilai Kontrak : Rp 193,000
Penyedia : CV.S.S.BAHAGIA
Alamat : Jl. Mr.Iskandar XIIA/24Kel.Mangsen Blora

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MIDJI,S.Pd
Jabatan : Bendahara SDN 3 KARANGJATI
Alamat : Jl . Bhayangkara Timur No. 08 Blora
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

Nama : R. ANDRI WAHYU W

Jabatan : Pemilik CV.S.S.BAHAGIA
Alamat : Jl. Mr.Iskandar XIIA/24Kel.Mangsen Blora
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan:
1. Surat Perintah Pengiriman(SPP) No : 04/SPP/PAT/V/2022 tanggal 30 Mei 2022
2. Berita Acara Pemeriksaan Barang No : 04/BAHPBJ/PAT/V/2022 tanggal 30 Mei 2022
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat melakukan serah terima pekerjaan
penggandaan naskah PAT tahun pelajaran 2021/2022, dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan Penggandaan Naskah PAT tahun pelajaran 2021/2022,
100 %(seratus persen) kepada PIHAK KESATU sesuai dengan Surat Perintah Pengiriman.
Pasal 2
PIHAK KESATU menyatakan telah menerima pekerjaan Penggandaan Naskah PAT tahun pelajaran
2021/2022, 100 %(seratus persen) kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Perintah Pengiriman.
Pasal 3
Lampiran berita acara serah terima merupakan rincian daftar barang yang telah sesuai dengan
surat perintah pengiriman, menjadi bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima
Pasal 4
Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blora, 30 Mei 2022

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU

CV.S.S.BAHAGIA Bendahara SDN 3 KARANGJATI

R. ANDRI WAHYU W MIDJI,S.Pd

NIP.1970004142003122005
 NOTA PEMBELIAN

Harga
No. Jenis Barang/Jasa Jumlah Satuan Jumlah (Rp)
Satuan
1 Penggandaan Naskah Kelas I 1 Lembar Rp 8,000 Rp 8,000
2 Penggandaan Naskah Kelas II 1 Lembar Rp 8,000 Rp 8,000
3 Penggandaan Naskah Kelas III 4 Lembar Rp 8,000 Rp 32,000
4 Penggandaan Naskah Kelas IV 2 Lembar Rp 8,000 Rp 16,000
5 Penggandaan Naskah Kelas V 3 Lembar Rp 8,000 Rp 24,000
6 Penggandaan Naskah Kelas VI 7 Lembar Rp 15,000 Rp 105,000
TOTAL Rp 193,000

Blora, 30 Mei 2022

Penyedia Barang/Jasa
CV.S.S.BAHAGIA

R. ANDRI WAHYU W
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : ......./BAST/PAT/V/2022
TANGGAL: 30 Mei 2022

BARANG YANG DITERIMA

Harga
No. Jenis Barang/Jasa Jumlah Satuan Jumlah (Rp)
Satuan
1 Penggandaan Naskah Kelas I 1 Lembar Rp 8,000 Rp 8,000
2 Penggandaan Naskah Kelas II 1 Lembar Rp 8,000 Rp 8,000
3 Penggandaan Naskah Kelas III 4 Lembar Rp 8,000 Rp 32,000
4 Penggandaan Naskah Kelas IV 2 Lembar Rp 8,000 Rp 16,000
5 Penggandaan Naskah Kelas V 3 Lembar Rp 8,000 Rp 24,000
6 Penggandaan Naskah Kelas VI 7 Lembar Rp 15,000 Rp 105,000
TOTAL Rp 193,000

Blora, 30 Mei 2022

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
CV.S.S.BAHAGIA Bendahara SDN 3 KARANGJATI

R. ANDRI WAHYU W MIDJI,S.Pd

NIP.1970004142003122005
 KWITANSI

Nomor :.... /KW/PAT/V/2022

Telah terima dari : Bendahara SDN 3 KARANGJATI
Uang sejumlah : Seratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Paket Pekerjaan Penggandaan Naskah PAT Tahun Pelajaran 2021/2022

Rp 193,000

Blora, 30 Mei 2022

Bendahara Penyedia Barang/Jasa

SDN 3 KARANGJATI CV.S.S.BAHAGIA

MIDJI,S.Pd R. ANDRI WAHYU W

NIP.1970004142003122005