BERITA ACARA

VERIFIKASI PENDATAAN PESERTA DIDIK KELAS X

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh bulan Maret tahun dua ribu dua puluh dua, bertempat di SMA/SMK
Negeri 1 Gending telah dilakukan verifikasi terhadap peserta didik kelas X dengan hasil sebagai berikut :

Nama Sekolah : SMK MA’ARIF NU GENDING

Alamat Sekolah : CURAHSAWO – GENDING PROBOLINGGO
Nama Kepala Sekolah : IMAM BUKHORI, S.Hum.,M.Pd.I
Sub Rayon : 02
1. Peserta Didik :
Jurusan / Keahlian Laki-laki Perempuan Jumlah
1. REKAYASA PERANGKAT LUNAK (RPL) 25 9 34
2.
3. dst
Jumlah 25 9 34

2. Dokumen Pendukung
Skor
No Dokumen Keterangan / Catatan
1 2 3

1 Berita Acara Verval Sensus dan Nominasi di tingkat Sub

Rayon
2 Buku Klapper (peserta didik sudah masuk klapper)
3 Bendel Foto Kopi Ijazah SMP/MTs:
4 a. Jumlah sama dengan jumlah peserta didik
b. Semua sudah dilegalisasi
Pengumuman PPDB yang disahkan oleh Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Timur (Khusus Sekolah
Negeri)
5 Surat Keterangan KS jika Fotokopi ijazah tidak sesuai
jumlah peserta didik atau belum dilegalisir
Jumlah Skor
Nilai dan Predikat
Keterangan :
Skor 1 : Dokumen TIDAK ADA
Skor 2 : Dokumen ADA/LENGKAP tapi BELUM SESUAI/BENAR
Skor 3 : Dokumen ADA/LENGKAP dan SESUAI/BENAR
Demikian berita acara ini dibuat sesuai dengan data yang sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah Probolinggo, 07 Maret 2022

Yang diverifikasi, Verifikator,

Nama : IWAN ANDRIYANTO, S.Pd

Unit Kerja : SMKN 1 Gending
Jabatan : Staf Kurikulum / Pelaksana Teknis SR. 02
NIP : 19840210 200903 1 002
IMAM BUKHORI, S.Hum.,M.Pd.I Tanda Tangan : …………………………………………….

Mengetahui
Kepala SMA/SMK Negeri 1 Gending
Selaku Ketua Sub Rayon 02 SMA/SMK
Rr. HERLINA WULANSARI, S.Pd.,M.M
NIP.197505071998022001
 BERITA ACARA
VERIFIKASI PENDATAAN PESERTA DIDIK KELAS XI
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh bulan Maret tahun dua ribu dua puluh dua, bertempat di SMA/SMK
Negeri 1 Gending telah dilakukan verifikasi terhadap peserta didik kelas XI dengan hasil sebagai berikut :
Nama Sekolah : SMK MA’ARIF NU GENDING
Alamat Sekolah : CURAHSAWO – GENDING PROBOLINGGO
Nama Kepala Sekolah : IMAM BUKHORI, S.Hum.,M.Pd.I
Sub Rayon : 02
1. Peserta Didik :
Jurusan / Keahlian Laki-laki Perempuan Jumlah
1. REKAYASA PERANGKAT LUNAK (RPL) 17 11 28
2.
3.
sJumlah 17 11 28

2. Dokumen Pendukung
Skor
No Dokumen Keterangan / Catatan
1 2 3
1 Berita Acara Verval Sensus dan Nominasi ditingkat SR
2 Buku Mutasi (lengkap s.d. Februari 2022)
a. Jumlah Mutasi Masuk
b. Dokumen Mutasi Masuk
3 Buku Klapper (peserta didik sudah masuk klapper)
4 Bendel Foto Kopi Ijazah SMP/MTs:
a. Jumlah sama dengan jumlah peserta didik
b. Semua sudah dilegalisasi
5 Buku Induk
a. Isian Data Peserta Didik
b. Nilai Rapor (Semt. I Tapel. 2021/2022)
c. Tanda Tangan Wali Kelas dan KS
6 Buku Rapor
a. Jumlah sesuai jumlah Peserta Didik
b. Isian Data (Identitas, Nilai, Tanda tangan)
7 DKN (Identitas, Nilai, Tanda Tangan, Penutupan)
8 Daftar Kelas (Identitas/Data, Nilai, Tanda Tangan,
Penutupan)
9 Arsip Sensus Peserta Didik Tahun lalu
Jumlah Skor
Nilai dan Predikat
Keterangan :
Skor 1 : Dokumen TIDAK ADA
Skor 2 : Dokumen ADA/LENGKAP tapi BELUM SESUAI/BENAR
Skor 3 : Dokumen ADA/LENGKAP dan SESUAI/BENAR
Demikian berita acara ini dibuat sesuai dengan data yang sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah Probolinggo, 07 Maret 2022

Yang diverifikasi, Verifikator,

Nama : IWAN ANDRIYANTO, S.Pd

Unit Kerja : SMKN 1 Gending
Jabatan : Staf Kurikulum / Pelaksana Teknis SR. 02
NIP : 19840210 200903 1 002
IMAM BUKHORI, S.Hum.,M.Pd.I Tanda Tangan : …………………………………………….

Mengetahui
Kepala SMA/SMK Negeri 1 Gending
Selaku Ketua Sub Rayon 02 SMA/SMK

Rr. HERLINA WULANSARI, S.Pd.,M.M

NIP.197505071998022001
 BERITA ACARA
VERIFIKASI NOMINASI CALON PESERTA UJIAN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh bulan Maret tahun dua ribu dua puluh dua, bertempat di SMA/SMK
Negeri 1 Gending telah dilakukan verifikasi terhadap calon peserta ujian tahun pelajaran 2021/2022 dengan hasil
sebagai berikut :

Nama Sekolah : SMK MA’ARIF NU GENDING

Alamat Sekolah : CURAHSAWO – GENDING PROBOLINGGO
Nama Kepala Sekolah : IMAM BUKHORI, S.Hum.,M.Pd.I
Sub Rayon : 02

1. Peserta Didik :
Jurusan / Keahlian Laki-laki Perempuan Jumlah
1. REKAYASA PERANGKAT LUNAK (RPL) 11 7 18
2.
3.
4. dst
Jumlah 10 8 18

2. Dokumen Pendukung
Skor
No Dokumen Keterangan / Catatan
1 2 3
1 Berita Acara Verval Sensus dan Nominasi ditingkat SR
2 Buku Mutasi (lengkap s.d. Februari 2022)
c. Jumlah Mutasi Masuk
d. Dokumen Mutasi Masuk
3 Buku Klapper (peserta didik sudah masuk klapper)
4 Bendel Foto Kopi Ijazah SMP/MTs:
a. Jumlah sama dengan jumlah peserta didik
b. Semua sudah dilegalisasi
5 Buku Induk
d. Isian Data Peserta Didik
e. Nilai Rapor (Semt. I Tapel. 2021/2022)
f. Tanda Tangan Wali Kelas dan KS
6 Buku Rapor
c. Jumlah sesuai jumlah Peserta Didik
d. Isian Data (Identitas, Nilai, Tanda tangan)
7 DKN (Identitas, Nilai, Tanda Tangan, Penutupan)
8 Daftar Kelas (Identitas/Data, Nilai, Tanda Tangan,
Penutupan)
9 Arsip Sensus Peserta Didik Tahun lalu
Jumlah Skor
Nilai dan Predikat
Demikian berita acara ini dibuat sesuai dengan data yang sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Sekolah Probolinggo, 07 Maret 2022

Yang diverifikasi, Verifikator,
Nama : IWAN ANDRIYANTO, S.Pd
Unit Kerja : SMKN 1 Gending
Jabatan : Staf Kurikulum / Pelaksana Teknis SR. 02
NIP : 19840210 200903 1 002
IMAM BUKHORI, S.Hum.,M.Pd.I Tanda Tangan : …………………………………………….

Mengetahui
Kepala SMA/SMK Negeri 1 Gending
Selaku Ketua Sub Rayon 02 SMA/SMK

Rr. HERLINA WULANSARI, S.Pd.,M.M

NIP.197505071998022001