VERIFIKASI KELULUSAN

PESERTA UJIAN SEKOLAH SDN KREMBANGAN UTARA II/57

TAHUN PELAJARAN 2020-2021

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI KREMBANGAN UTARA II/57 SURABAYA
Jl.KEBALEN TIMUR NO 84-A
Telp. 031-3553383
E-mail :sdnkrembanganutara257@yahoo.com
Surabaya (60163)
 DAFTAR ISI
1. Halaman Judul 1

2. Daftar Isi 2

3. Surat Pengantar 4

4. Surat Permohonan Blangko Ijazah SD Tahun Pelajaran 2020/2021 6

ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya

5. Rekapitulasi Jumlah Siswa yang Lulus dan Tidak Lulus (laki-laki / 7

perempuan)

6. Kriteria Kelulusan yang telah disahkan pengawas sekolah 8

a. SK Kepala Sekolah tentang Kriteria Kelulusan Peserta Ujian 8

Sekolah SDN Mulyorejo I/237 Tahun Pelajaran 2020/2021

b. Berita Acara Rapat Penyusunan Kriteria Kelulusan Peserta Ujian 11

Sekolah SDN Mulyorejo I/237 Tahun Pelajaran 2020/2021

c. Daftar Hadir Rapat Penyusunan Kriteria Kelulusan Peserta Ujian 12

Sekolah SDN Mulyorejo I/237 Tahun Pelajaran 2020/2021

d. Notula Rapat Penyusunan Kriteria Kelulusan Peserta Ujian 13

Sekolah SDN Mulyorejo I/237 Tahun Pelajaran 2020/2021

7. Notulen Rapat Penentuan Kelulusan Peserta Ujian Sekolah SDN 14

Mulyorejo I/237 Tahun Pelajaran 2020/2021

a. Narasi Hasil Rapat Pleno Kelulusan 14

b. Nama Siswa yang Lulus dan Tidak Lulus L/P 15

c. Daftar Hadir atau Foto Rapat Kelulusan 17

8. Daftar Kumpulan Nilai (DKN) Sekolah Tahun Pelajaran 2020-2021 18

memuat komponen ;

a. Nama Siswa

b. Tempat dan Tanggal lahir

c. Nomor Induk Siswa

d. Nomor Induk Siswa Nasional

e. pada halaman akhir ditandatangani kepala sekolah dan diketahui

pengawas sekolah, serta tiap lembar diparaf guru kelas, kepala
sekolah, dan pengawas sekolah
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KREMBANGAN UTARA II/57
JL. KEBALEN TIMUR NO. 84-A TELP. (031) 3553383
Email : sdnkrembanganutara257@yahoo.com
SURABAYA 60163

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 422/254/436.7.1.5.45/2021

Kepada :
Yth. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA.
U.P : KEPALA BIDANG PENDIDIKAN DASAR ( PENDAS )
JALAN JAGIR WONOKROMO NO. 354-356
SURABAYA

DENGAN HORMAT,
NO ISI SURAT JUMLAH KET
1. Surat Pengantar 1 Lembar
2. Surat Permohonan Blangko Ijazah SD
Tahun Pelajaran 2020/2021 ditujukan
1 Lembar
kepada Kepala Dinas Pendidikan Kota
Surabaya
3. Rekapitulasi Jumlah Siswa yang Lulus dan
1 Lembar
Tidak Lulus (laki-laki / perempuan)
4 Kriteria Kelulusan yang telah disahkan
1 lembar
pengawas sekolah
a. SK Kepala Sekolah tentang Kriteria
Kelulusan Peserta Ujian Sekolah
SDN Krembangan Utara II/57 Tahun
Pelajaran 2020/2021
b. Berita Acara Rapat Penyusunan
Kriteria Kelulusan Peserta Ujian
Sekolah SDN Krembangan Utara
II/57 Tahun Pelajaran 2020/2021
c. Daftar Hadir Rapat Penyusunan
Kriteria Kelulusan Peserta Ujian
Sekolah SDN Krembangan Utara
II/57 Tahun Pelajaran 2020/2021
d. Notula Rapat Penyusunan Kriteria
Kelulusan Peserta Ujian Sekolah
SDN Krembangan Utara II/57 Tahun
Pelajaran 2020/2021
5 Notulen Rapat Penentuan Kelulusan 1 lembar
Peserta Ujian Sekolah SDN Krembangan
 Utara II/57 Tahun Pelajaran 2020/2021
a. Narasi Hasil Rapat Pleno Kelulusan
b. Nama Siswa yang Lulus dan Tidak
Lulus L/P
c. Daftar Hadir atau Foto Rapat Kelulusan
6 Daftar Kumpulan Nilai (DKN) Sekolah
Tahun Pelajaran 2020-2021 memuat 1 lembar
komponen ;
a. Nama Siswa
b. Tempat dan Tanggal lahir
c. Nomor Induk Siswa
d. Nomor Induk Siswa Nasional
e. pada halaman akhir ditandatangani
kepala sekolah dan diketahui pengawas
sekolah, serta tiap lembar diparaf guru
kelas, kepala sekolah, dan pengawas
sekolah

Surabaya, 31 Mei 2021

Mengetahui :
Pengawas Pembina Kepala Sekolah,

Dra. Radiyah Dakhelan Suwito,S.Pd.M.Pd

NIP 196211141983032015 NIP 196307021992021001
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KREMBANGAN UTARA II/57
JL. KEBALEN TIMUR NO. 84-A TELP. (031) 3553383
Email : sdnkrembanganutara257@yahoo.com
SURABAYA 60163

NOMOR : 422/254/436.7.1.2.5/2021
LAMP : -
HAL : PERMOHONAN BLANGKO IJAZAH

Kepada :
Yth. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA
U.P: KEPALA BIDANG PENDIDIKAN DASAR ( PENDAS )
JL. JAGIR WONOKROMO 354-356
SURABAYA

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan blangko Ijazah SD tahun
pelajaran 2020 - 2021 sebanyak 76 (Tujuh Puluh Enam) lembar sesuai dengan jumlah peserta
yang lulus dalam Ujian Sekolah.
Sehubungan dengan hal tersebut ,bersama ini kami lampirkan :
a. Daftar laporan hasil Ujian Sekolah dan permintaan blangko Ijazah SD tahun pelajaran 2020 –
2021
b. Presentase kelulusan peserta Ujian Sekolah tahun pelajaran 2020 – 2021
c. Daftar nama peserta Ujian Sekolah tahun pelajaran 2020 - 2021 yang dinyatakan lulus
d. Notulen rapat pleno penentuan kelulusan siswa tahun pelajaran 2020 – 2021
e. Daftar hadir rapat pleno penentuan dan kelulusan siswa tahun pelajaran 2020 – 2021
f. SK kriteria kelulusan belajar SDN Krembangan Utara II/57 Surabaya tahun pelajaran 2020 –
2021
g. Daftar kumpulan nilai Evaluasi Ujian Sekolah tahun pelajaran 2020 - 2021
Demikian surat permohonan kami atas perhatian dan dukungannya kami mengucapkan
terima kasih.
Surabaya, 31 Mei 2021
Mengetahui :
Pengawas Pembina Kepala Sekolah,
 Dra. Radiyah Dakhelan Suwito,S.Pd.M.Pd
NIP 196211141983032015 NIP 196307021992021001
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KREMBANGAN UTARA II/57
JL. KEBALEN TIMUR NO. 84-A TELP. (031) 3553383
Email : sdnkrembanganutara257@yahoo.com
SURABAYA 60163

REKAPITULASI KELULUSAN PESERTA DIDIK

TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021

PESERTA DIDIK PESERTA UJIAN YANG DINYATAKAN

LULUS TIDAK LULUS

L P JML L P JML
L P JML % L P JML %

60 52 112 60 52 112 60 52 112 100% - - - -

Surabaya, 31 Mei 2021

Mengetahui,
Pengawas TK / SD Kepala Sekolah

Dra.Radiyah Dakhelan Suwito,S.Pd.M.Pd

NIP. 196211141983032015 NIP. 196307021992021001
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KREMBANGAN UTARA II/57
JL. KEBALEN TIMUR NO. 84-A TELP. (031) 3553383
Email : sdnkrembanganutara257@yahoo.com
SURABAYA 60163

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KREMBANGAN UTARA II/57

Nomor : 400/ /436.7.1.5.45/2021

TENTANG
KRITERIA KELULUSAN PESERTA UJIAN SEKOLAH
SEKOLAH DASAR NEGERI KREMBANGAN UTARA II/57
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI KREMBANGAN UTARA II/57

Menimbang : Bahwa untuk menentukan kelulusan peserta didik SDN Krembangan Utara
II/57 Surabaya, maka dipandang perlu menetapkan Kriteria Kelulusan Peserta
Didik Sekolah Dasar Negeri Krembangan Utara II/57 Surabaya Tahun
Pelajaran 2020/2021.
Mengingat :
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4301);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 41 , Tambahan lembaran
Negara Nomor 44956 ); sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 32 tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 71 ) ,
(Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5410) ;
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun
2015 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19
Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan ( Lembaran Negara 45
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5670 tanggal 6 Maret 2015 );
3. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 23,
Tambahan lembaran Nagara Nomor 5105) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan atas
Peratuan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010tentang Pengelolaan dan
 Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 5157);
4. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 23 Tahun 2016
Tentang Standar Penilaian Pendidikan;
5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Penyelenggaraan Ujian Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional;
6. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 1 Tahun 2021
Tentang Peniadaan Ujian Nasional dan Ujian Kesetaraan Serta Pelaksanaan
Ujian Sekolah Dalam Masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease
(COVID-19)

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KRITERIA KELULUSAN PESERTA UJIAN SEKOLAH SEKOLAH
DASAR NEGERI KREMBANGAN UTARA II/57 TAHUN PELAJARAN
2020/2021.

Pertama : Aspek Akademik meliputi ;

1. Menyelesaikan program pembelajaran di masa pandemic COVID-19 yang
dibuktikan dengan rapor tiap semester
2. Mengikuti ujian yang diselenggarakan oleh SDN Krembangan Utara II/57
Surabaya.
Kedua : Aspek Non Akademik ;
Memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik
Ketiga : 1. Siswa yang dinyatakan LULUS berhak mendapat Surat Keterangan Lulus
dan IJAZAH
2. Siswa yang dinyatakan TIDAK LULUS berhak mengulang kelas VI pada
tahun berikutnya
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila ternyata di kemudian hari
terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Surabaya
Tanggal : 1 Februari 2021

Mengetahui :
Pengawas Pembina Kepala Sekolah,
Dra.Radiyah Dakhelan Suwito,S.Pd.M.Pd
NIP. 196211141983032015 NIP. 196307021992021001
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KREMBANGAN UTARA II/57
JL. KEBALEN TIMUR NO. 84-A TELP. (031) 3553383
Email : sdnkrembanganutara257@yahoo.com
SURABAYA 60163

BERITA ACARA
RAPAT PENYUSUNAN KRITERIA KELULUSAN
PESERTA UJIAN SEKOLAH SDN KREMBANGAN UTARA II/57
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini Senin tanggal satu bulan Februari tahun dua ribu dua puluh satu pukul
08.00 sampai dengan 09.30 WIB telah diselenggarakan rapat perumusan kriteria kelulusan siswa
kelas VI SDN Mulyorejo I/237 tahun pelajaran 2020/2021 dengan seserta rapat sebanyak 18 orang

Susunan Acara ;
a. Pembukaan
b. Sambutan kepala SDN Krembangan Utara II/57
c. Pemaparan singkat tentang jadwal kegiatan ujian sekolah SDN Krembangan Utara II/57
tahun pelajaran 2020/2021
d. Pemaparan singkat tentang
1) SE Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1 Tahun 2021,
2) Hasil rapat koordinasi kepala sekolah dengan dinas pendidikan Surabaya tentang
kegiatan ujian sekolah.
3) Hasil verifikasi peserta ujian sekolah di SDN Krembangan Utara II/57
e. Perumusan Kriteria Kelulusan peserta ujian sekolah SDN Krembangan Utara II/57 tahun
pelajaran 2020/2021
f. Penutup

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 1 Februari 2021

Mengetahui,
Kepala SDN Krembangan Utara II/57 Notulen

Dakhelan Suwito,S.Pd.M.Pd Susiana

NIP 196307021992021001
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KREMBANGAN UTARA II/57
JL. KEBALEN TIMUR NO. 84-A TELP. (031) 3553383
Email : sdnkrembanganutara257@yahoo.com
SURABAYA 60163

DAFTAR HADIR PESERTA

RAPAT PENYUSUNAN KRITERIA KELULUSAN
PESERTA UJIAN SEKOLAH SDN MULYOREJO I/237
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Hari, Tanggal : Senin, 1 Februari 2021

Pukul : 08.00 – 09.30
Tempat : SDN MULYOREJO I/237
Alamat : Jalan Mulyorejo No. 184 kelurahan Mulyorejo, kecamatan Mulyorejo,
kota Surabaya
Telepon : 031 – 5937402

Peserta yang hadir sebagai berikut

No. Nama / NIP Jabatan Tanda Tangan

1. Dra.RADIYAH Pengawas Pembina

NIP.196211141983032015

DAKHELAN SUWITO,S.Pd.M.Pd
2. Kepala Sekolah
NIP.196307021992021001

SUPARNI, S.Pd.SD
3. Guru Kelas I A
Nip.19680525200812019

MIVTAKUL ZANAH, S.Pd.

4. Guru Kelas I B
NIP.198907252019022001

ENY TRI DIYANTI,S.Pd

5. NIP. 199110122019022002 Guru Kelas 1 C

MARDIYANTI S.Pd
6. Guru Kelas II A
NIP. 198703052019022002

7. IRMA FITRIANA S.Pd Guru Kelas II B

NIP.199403092019022004

RIZQY ESTU PUJIANI S.Pd

8. Guru Kelas II C
NIP. 199102162019022002
 MISRAWANI.
9. Guru Kelas III A
Nip.195707061982012006

HARDIYANTI WURI R. S.Pd

10. NIP.199501262019022001 Guru Kelas III B

11. FASIHAH,S.Pd. Guru Kelas III C

Nip.196209251982012011

ASNA HERTARIA LUBIS S.Pd

12. Guru Kelas IV A
NIP. 196609121994032010

ACHMAD NUR JAYADI S.Pd

13. Guru Kelas IV B
NIP.199101292019021001

No. Nama / NIP Jabatan TTD

NOVITA AYU NURMILASARI S.Pd

14. Guru Kelas V A

15. MURNI SEKTI UTAMI S.Pd Guru Kelas V B

SUSIANA S.Pd
16. NIP. 196602182008012005 Guru Kelas V C

LULUK IMAMAH S.Pd Guru Kelas VI A

17. NIP.198806262011012020

18. NUR IMAMAH RAHMASARI S.Pd Guru Kelas VI B

MOH TRI SUSANTO S.Pd

19. NIP.199011122019021003 Guru Kelas VI C

SRI WAHYUNI S.Pd

20. NIP. 197106282014122001 Guru Bahasa Inggris

21. NIKMATUL KHOIRIYAH,S.Ag Guru PAI

22. HIJRAH KALPATARU,S.Pd Guru PAI

23. ABD WAFIL,S.Pd Guru PJOK

24. YALES YUNI MUSTIKA,S.Pd Guru PJOK

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KREMBANGAN UTARA II/57
JL. KEBALEN TIMUR NO. 84-A TELP. (031) 3553383
Email : sdnkrembanganutara257@yahoo.com
SURABAYA 60163

NOTULA
RAPAT PENYUSUNAN KRITERIA KELULUSAN
PESERTA UJIAN SEKOLAH SDN MULYOREJO I/237
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Hari, Tanggal : Senin, 1 Februari 2021

Pukul : 08.00 – 09.30
Tempat : SDN MULYOREJO I/237
Alamat : Jalan Mulyorejo No. 184 kelurahan Mulyorejo, kecamatan Mulyorejo,
kota Surabaya
Telepon : 031 – 5937402

Jalannya acara rapat;

1. Pembukaan,
Acara dibuka dengan bacaan basmalah
2. Sambutan kepala sekolah,
Kepala sekolah menjelaskan tentang kondisi PJJ di SDN Mulyorejo I/237 serta pengaturan ujian
sekolah di SDN Mulyorejo I/237
3. Pemaparan singkat tentang jadwal kegiatan ujian sekolah SDN Mulyorejo I/237 tahun pelajaran
2020/2021
Pemaparan disampaikan oleh Julistri Lestari selaku guru kelas 6 ;
a. Mulai 2 Februari 2021 kegiatan UKK sudah dimulai dalam bentuk daring
b. Kegiatan tes tulis/Ujian sekolah tulis mulai dilaksanakan 20 April 2021
4. Pemaparan tentang SE Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1 Tahun 2021, Hasil rapat
koordinasi kepala sekolah dengan dinas pendidikan Surabaya tentang kegiatan ujian sekolah dan
Hasil verifikasi peserta ujian sekolah di SDN Mulyorejo I/237 disampaikan oleh kepala sekolah
5. Perumusan Kriteria Kelulusan peserta ujian sekolah SDN Mulyorejo I/237 tahun pelajaran 2020/2021
berpedoman pada SE Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1 Tahun 2021 dengan hasil sbb.
a. Aspek Akademik meliputi ;
 1) Menyelesaikan program pembelajaran di masa pandemic COVID-19 yang dibuktikan dengan
rapor tiap semester
2) Mengikuti ujian yang diselenggarakan oleh SDN Mulyorejo I/237 Surabaya
b. Aspek Non Akademik ; Memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik
c. Siswa yang dinyatakan LULUS berhak mendapat Surat Keterangan Lulus dan IJAZAH
d. Siswa yang dinyatakan TIDAK LULUS berhak mengulang kelas VI pada tahun berikutnya
6. Penutup
Rapat ditutup dengan bacaan hamdalah
Surabaya, 1 Februari 2021
Mengetahui,
Kepala SDN Mulyorejo I/237 Notulen

Drs. Imam Suryadi Solikatun

NIP 196712031993081001

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI KREMBANGAN UTARA II/57
JL. KEBALEN TIMUR NO. 84-A TELP. (031) 3553383
Email : sdnkrembanganutara257@yahoo.com
SURABAYA 60163

BERITA ACARA
RAPAT PENENTUAN KELULUSAN
PESERTA UJIAN SEKOLAH SDN MULYOREJO I/237
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Mei tahun dua ribu dua puluh satu
pukul 08.00 sampai dengan 09.30 WIB telah diselenggarakan rapat pleno dewan guru tentang
penentuan kelulusan peserta ujian sekolah SDN Mulyorejo I/237 tahun pelajaran 2020/2021
dengan seserta rapat sebanyak 18 orang dengan hasil sebagai berikut.

1. Daftar nominasi peserta : 76 siswa

2. Peserta yang mengikuti : 76 siswa
3. Peserta mengundurkan diri : 0 siswa
4. Peserta yang lulus : 76 siswa
5. Prosentase kelulusan : 100%

Kelulusan ditetapkan berdasarkan Kriteria Kelulusan Peserta Ujian Sekolah SDN Mulyorejo
I/237 Tahun Pelajaran 2020/2021 sebagai berikut.

1. Aspek Akademik ;
a. Menyelesaikan program pembelajaran di masa pandemic COVID-19 yang dibuktikan
dengan rapor tiap semester
b. Mengikuti ujian yang diselenggarakan oleh SDN Mulyorejo I/237 Surabaya
2. Aspek Non Akademik ; Memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik
 Surabaya, 31 Mei 2021
Mengetahui,
Kepala SDN Mulyorejo I/237 Notulen

Drs. Imam Suryadi Solikatun

NIP 196712031993081001

Mengetahui ,
Pengawas Sekolah Binaan

Dra. Sophia
NIP. 196107201982012019