TAMAN PENDIDIKAN AL – QUR’AN (TPA)

HIDAYATULLAH
Jl. Sikatan Lebar No 65 Manukan Wetan Kecamatan Tandes Surabaya

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK LEMBAGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOH. NADHIR
No. Identitas KTP 3578141206630004
Alamat Rumah : JL SIKATAN PASAR NO.03
No. HP 087851067894
Jabatan : Kepala Satuan Pendidikan
Bertindak untuk dan : HIDAYATULLAH (Jl. Sikatan Lebar 65, TANDES)
atas nama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang dientrikan (data lembaga, data
tenaga pendidik, dan daftar nama siswa) pada Aplikasi SIDIA (Sistem Informasi Pendidikan Agama);
Bertanggung jawab mutlak atas lembaga kami benar-benar lembaga yang masih aktif dan terdapat
pembelajaran setiap hari beroperasional dibawah naungan Kementerian Agama Kota Surabaya dan
telah mempunyai izin operasional atas penyelenggaran lembaga dengan nomor ijin : 411.2.35.78.0485;
Bertanggungjawab multak atas keabsahan absensi untuk triwulan 4 tahun 2020 telah sesuai dengan
keadaan yang ada di Lembaga HIDAYATULLAH;
Bersedia untuk bertanggungjawab atas penyaluran dana kepada penerima Bantuan jasa pelayanan
masyarakat Tenaga Pendidik Keagamaan (TPA/TPQ dan Kelas Minggu);
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan Dana pemberian jasa
pelayanan masyarkat bagi Tenaga Pendidik (TPA/TPQ dan Kelas Minggu) di lembaga kami sehingga
menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke
kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Surabaya, 30 November 2020

Ketua Yayasan/Perkumpulan, Kepala Lembaga,

materai
6000

H.MAHFUD MOH. NADHIR

 TAMAN PENDIDIKAN AL – QUR’AN (TPA)
HIDAYATULLAH
Jl. Sikatan Lebar No 65 Manukan Wetan Kecamatan Tandes Surabaya

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK LEMBAGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOH. NADHIR
No. Identitas KTP 3578141206630004
Alamat Rumah : JL SIKATAN PASAR NO.03
No. HP 087851067894
Jabatan : Kepala Satuan Pendidikan
Bertindak untuk dan : HIDAYATULLAH (Jl. Sikatan Lebar 65, TANDES)
atas nama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang dientrikan (data lembaga, data
tenaga pendidik, dan daftar nama siswa) pada Aplikasi SIDIA (Sistem Informasi Pendidikan Agama);
Bertanggung jawab mutlak atas lembaga kami benar-benar lembaga yang masih aktif dan terdapat
pembelajaran setiap hari beroperasional dibawah naungan Kementerian Agama Kota Surabaya dan
telah mempunyai izin operasional atas penyelenggaran lembaga dengan nomor ijin : 411.2.35.78.0485;
Bertanggungjawab multak atas keabsahan absensi untuk triwulan 4 tahun 2020 telah sesuai dengan
keadaan yang ada di Lembaga HIDAYATULLAH;
Bersedia untuk bertanggungjawab atas penyaluran dana kepada penerima Bantuan jasa pelayanan
masyarakat Tenaga Pendidik Keagamaan (TPA/TPQ dan Kelas Minggu);
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan Dana pemberian jasa
pelayanan masyarkat bagi Tenaga Pendidik (TPA/TPQ dan Kelas Minggu) di lembaga kami sehingga
menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke
kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Surabaya, 30 November 2020

Ketua Yayasan/Perkumpulan, Kepala Lembaga,

H.MAHFUD MOH. NADHIR