Taman Pendidikan Al Qur`an (TPQ)

"NURUL HUDA"
Jl Dupak baru I Surabaya, Jepara, Bubutan, Surabaya
No. Telp : 081567802785, NPSN : AI3084

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENDIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SYAMSUL ARIFIN
No. KTP : 3578131003010006
Alamat Rumah : JL.DUPAK BARU NO 12
No. HP yang dapat
: 082132998722
dihubungi
Jabatan : Pendidik
Alamat TPQ/Kelas : NURUL HUDA (Jl Dupak baru I Surabaya, BUBUTAN)
Minggu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

Benar-benar menjadi Tenaga Pendidik Keagamaan (TPA/TPQ dan Kelas Minggu) pada lembaga kami
dibawah naungan lembaga NURUL HUDA dan bersedia melaporkan Kegiatan Belajar Mengajar secara
berkala;
Benar-benar bukan Pegawai PNS Pemerintah Kota Surabaya dan atau bukan penerima jasa pelayanan
sejenisnya;
Tidak menerima dana pemberian jasa pelayanan masyarakat bagi Tenaga Pendidik Keagamaan
(TPA/TPQ dan Kelas Minggu) lebih dari 1 lembaga;
Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang dientrikan pada Aplikasi SIDIA
(Sistem Informasi Pendidikan Agama);
6. Bertanggungjawab multak atas keabsahan laporan Kegiatan Belajar Mengajar untuk tahun 2023 telah
sesuai dengan keadaan yang ada di Lembaga NURUL HUDA;
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam data yang saya sampaikan sehingga
kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Surabaya, 14 Juli 2023

Kepala Lembaga, Tenaga Pendidik,

H.Lutfi SYAMSUL ARIFIN