PEMERINTAH ACEH

DINAS PENDIDIKAN
SMK  NEGERI  1  SIMPANG KIRI
KOTA SUBULUSSALAM
Jl.Suka Makmur No….Subulussalam Barat Kode POS 24782 Telp/Fax ( 0627 ) 31568
Email : smknegerispkiri@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Assalamu Alaikum Wr Wb,

yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama GPAI PPPK Penerima TPG : IDA LAILA ANGKAT, S.PdI
2. Asal/ Alamat Sekolah : SMKN 1 Simpang Kiri
Kampong Subulussalam Barat
Kec. Simpang Kiri Kota Subulussalam
3. NUPTK : 9337766667230083
4. Nomor Registerasi Guru : 221272105741

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab

penuh kebenaran data sebagai berikut :

Bahwa saya menyatakan tidak sedang menerima Tunjangan Profesi Guru dari Pemerintah
Daerah (Provinsi/Kota/Kabupaten)/Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Riset dan
Teknologi/Kementerian Lain;

Bersedia mengembalikan apabila tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

Menyatakan bahwa dokumen- dokumen yang saya lampirkan adalah benar.
Apabila di kemudian hari diketahui dan ditemukan bukti- bukti bahwa data
yang saya lampirrkan tidak valid, maka saya bersedia mengembalikan
tunjangan profesi yang telah saya terima sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya.

Subulussalam, 10 April 2023

GPAI PPPK Penerima TPG PAI

IDA LAILA ANGKAT, S.PdI

43
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Assalamu Alaikum Wr Wb,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IDA LAILA ANGKAT, S.PdI

NIP : 19881005 202221 2 004
Pangkat dan Golongan : IX
Asal/ Alamat Sekolah : SMKN 1 Simpang Kiri
Kampong Subulussalam Barat
Kec. Simpang Kiri Kota Subulussalam
NUPTK : 9337766667230083
Nomor Registerasi Guru : 221272105741
Kab/ Kota : Subulussalam
Nomor HP : 0852-6228-2559

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab

penuh kebenaran data sebagai berikut :

1. Tidak melakukan manipulasi berkas Persyaratan Pembayaran

Tunjangan Profesi Guru Pendidikan Agama Islam (TPG PAI) Periode
Bulan Januari s.d Maret Tahun 2023
2. Tidak sedang menerima Tunjangan Profesi Guru dari Pemerintah Daerah
(Provinsi/ Kota/ ) /Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Riset dan
Teknologi/Kementerian Lain;

3. Bersedia mengembalikan apabila tidak sesuai dengan ketentuan yang

berlaku, bersedia di tuntut di muka pengadilan dan bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah jika dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, Sesuai ketentuan yang di atur
dalam pedoman pelaksanaan Tunjangan Profesi Guru PAI dalam binaan
Kementerian Agama.

4. Menyatakan bahwa Dokumen - dokumen yang saya lampirkan adalah

benar.

Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sepenuhnya.

Subulussalam, 31 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

Materai 44
10000

IDA LAILA ANGKAT, S.PdI

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Assalamu Alaikum Wr Wb,

yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama GPAI PPPK Penerima TPG
2. Asal/ Alamat Sekolah
3. NUPTK
4. Nomor Registerasi Guru
: IDA LAILA ANGKAT, S.PdI
: SMKN 1 Simpang Kiri
Kampong Subulussalam Barat
Kec. Simpang Kiri Kota Subulussalam
: 9337766667230083
: 221272105741

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab

penuh kebenaran data sebagai berikut :

Bahwa saya menyatakan tidak sedang menerima Tunjangan Profesi Guru dari Pemerintah
Daerah (Provinsi/Kota/Kabupaten)/Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Riset dan
Teknologi/Kementerian Lain;

Bersedia mengembalikan apabila tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

Menyatakan bahwa dokumen- dokumen yang saya lampirkan adalah benar.
Apabila di kemudian hari diketahui dan ditemukan bukti- bukti bahwa data
yang saya lampirrkan tidak valid, maka saya bersedia mengembalikan
tunjangan profesi yang telah saya terima sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya.

Subulussalam, 10 April 2023

GPAI PPPK Penerima TPG PAI

IDA LAILA ANGKAT, S.PdI

45