SURAT PERJANJIAN KERJA

UPTD PUSKESMAS SUKARAYA

DENGAN
TENAGA KERJA NON ASN
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NOMOR : 820/ /PKM-SKR/I/2022

Dasar : DPA BOP UPTD Puskesmas Sukaraya Tahun Anggaran 2022

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I.Nama : IDA INDRIATI,S.SiT,MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya
Alamat : Jl. Raya Pilar- Sukatani No.2 Desa Sukaraya Kecamatan
Karang Bahagia Kabupaten Bekasi.

Dalam jabatannya selaku tersebut diatas, bertindak sebagai Kuasa Pengguna

Anggaran UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

II.Nama : YAHYA MUHAIMIN

Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 05 April 1988
Pendidikan Terkahir : SMK
Alamat : Kp. Pulo Panjang RT.002 RW. 003 Desa Sukamakmur
Kecamatan Sukakarya Kabupaten Bekasi.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi, dan selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa, kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan
kerjasama dalam bentuk perjanjian kerja untuk pekerjaan sebagai Tenaga Kerja Non
ASN di lingkungan UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dengan ketentuan
yang telah disepakati pada pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1
Dasar Perjanjian

1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 Tentang Peraturan

Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang / Jasa Perintah.
2. Keputusan Bupati Bekasi Nomor; ……/Kep.10.Adm Pem/2022 Tentang
Pengesahan DPA APBD Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2022 Tanggal ……
Januari 2022 tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
Anggaran BOP UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran
2022.
3. Proses seleksi rekruitmen dan formasi pekerjaan masih tersedia.

Pasal 2
Sifat Perjanjian Kerjasama

Perjanjian kerja ini adalah perjanjian kerja bersifat saling menguntungkan dan saling
menunjang bagi kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan kekeluargaan.

Pasal 3
Ruang Lingkup Perjanjian Kerja

Pihak Kedua diterima bekerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dan
PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Supir Ambulance pada
UPTD Puskesmas Sukaraya.
 Pasal 4
Hak dan Kewajiban

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Memutuskan perjanjian kerja secara sepihak apabila PIHAK KEDUA tidak
memenuhi kewajiban, peraturan dan tata tertib yang berlaku dengan terlebih
dahulu diadakan teguran secara lisan, diikuti tertulis dengan interval waktu
antara teguran lisan dan teguran tertulis selama 14 (empat belas) hari.;
b. Mengatur jadwal dinas sesuai dengan ketentuan di UPTD Puskesmas
Sukaraya;
c. Melakukan rotasi/mutasi setiap saat sesuai dengan kebutuhan;
d. Menjatuhkan hukuman disiplin muai dari skorsing sampai pemutusan kontrak
kerja sesuai dengan derajat pelanggaran yang dilakukan PIHAK KEDUA;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

Menyediakan sarana dan fasilitas sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang ada
pada PIHAK PERTAMA;

3. Hak PIHAK KEDUA :

a. Menggunakan sarana dan fasilitas yang terkait dengan pekerjaan dan
pelayanan kerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, sesuai
dengan profesi dan bidangnya;
b. Memperoleh bimbingan dan pelatihan dalam meningkatkan ketrampilan dan
keahlian di bidangnya masing-masing;
c. Mendapat cuti hamil, cuti melahirkan, atau sesuai dengan ketentuan kebijakan
PIHAK PERTAMA;

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Ikut serta meningkatkan mutu pelayanan di UPTD Puskesmas Sukaraya
Kabupaten Bekasi;
b. Menjaga sarana dan fasilitas UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi
yang digunakan;
c. Untuk mematuhi dan mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku;
d. Meningkatkan kemampuan informasi sesuai dengan kompetensi atas biaya
sendiri;
e. Tidak merokok dan menggunakan narkoba di lingkungan Dinas maupun di
rumah;
f. Hari kerja dimulai dari hari Senin sampai dengan Jum’at kecuali ada perintah
diluar hari kerja yang dibuat oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya;
g. Jam kerja dimulai;
Senin s/d Kamis = Pukul 07.00 – 14.30 WIB
Jumat = Pukul 07.00 – 13.30 WIB
Sabtu = Pukul 07.00 – 12.30 WIB

Pasal 5
Honorarium Bulanan

1. KEDUA PIHAK menyetujui bahwa besarnya Honorarium sesuai dengan klasifikasi

pendidikan yang telah ditetapkan Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi, adalah
sebagai berikut :
Tenaga Kerja Supir Ambulance Non ASN Rp. 70.000, - (Tujuh Puluh Ribu
Rupiah) / hari kerja x 23 hari kerja;
2. Honorarium seperti dimaksud pada ayat (1) pasal 5 dibayar PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA melalui Bendahara Gaji (Transaksi Non Tunai/Transfer)
pada bulan berikutnya sesuai ketentuan;
3. Bila tidak masuk kerja sesuai ketentuan maka honorarium dibayarkan sesuai jumlah
kehadiran;
4. Honorarium dibayarkan setelah melaksanakan pekerjaannya (daftar hadir, tugas
harian);
5. Penghitungan honorarium mulai dibayarkan setelah surat pernyataan mulai bekerja.
 Pasal 6
Jangka Waktu

Perjanjian kerjasama ini terhitung tanggal 3 Januari 2022 sampai dengan 31

Desember 2022.

Pasal 7
Force Majoure

1. Yang dimaksud Force Majoure adalah kebakaran, bencana alam, huru-hara,

peperangan, pemogokan yang menyeluruh dan adanya peraturan yang secara
langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing;
2. KEDUA BELAH PIHAK dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-
masing bila terjadi hal-hal di luar kekuasaan manusia /Force Majoure dan harus
memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis disertai bukti-bukti yang
layak.

Pasal 8
Perselisihan
1. Apabila kemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian ini maka
KEDUA BELAH PIHAK, sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
2. Apabila tidak tercapai kata sepakat, maka KEDUA BELAH PIHAK, setuju untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Bekasi.

Pasal 9
Pembatalan Perjanjian

1. Dalam hal pelanggaran oleh PIHAK KEDUA pasal 4 maka pasal 8 ayat 1 tidak
berlaku lagi;
2. Apabila karena sesuatu hal, salah satu pihak bermaksud membatalkan perjanjian
ini maka diwajibkan mengajukan usulan secara tertulis dalam waktu 1 (satu) bulan
sebelumnya, sehingga tidak mengganggu pelayanan Dinas Kesehatan.

Pasal 10
Hal-hal Lain

1. Perjanjian kerjasama ini bukan merupakan persyaratan untuk pengangkatan

sebagai ASN/PTT dan PIHAK KEDUA tidak akan menuntut diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan perjanjian kerja ini dan atau tidak akan menuntut
untuk diperpanjang lagi perjanjian kerjanya, bilamana perjanjian kerja telah
berakhir;
2. Perjanjian ini tidak dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari
KEDUA BELAH PIHAK;
3. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
suatu addendum atas persetujuan KEDUA BELAH PIHAK dan merupakan suatu
kesatuan dalam perjanjian ini.
4. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan di
adakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya.
 Pasal 11
Penutup

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan masing-masing pihak mendapat satu rangkap, berlaku
sejak tanggal 03 Januari 2022 s/d 31 Desember 2022 ditandatangani KEDUA BELAH
PIHAK pada tanggal 03 Januari 2022, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun juga dan Surat Perjanjian ini berakhir sampai
Perjanjian Kerja PIHAK KEDUA selesai.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD Puskesmas Sukaraya

YAHYA MUHAIMIN IDA INDRIATI,S.Si.T,MM

NIP. 19731202 200311 2 001
 SURAT PERJANJIAN KERJA
UPTD PUSKESMAS SUKARAYA
DENGAN
TENAGA KERJA NON ASN
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NOMOR : 820/ /PKM-SKR/I/2021

Dasar : DPA BOP UPTD Puskesmas Sukaraya Tahun Anggaran 2021

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

III.Nama : IDA INDRIATI,S.SiT,MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya
Alamat : Jl. Raya Pilar- Sukatani No.2 Desa Sukaraya Kecamatan
Karang Bahagia Kabupaten Bekasi.

Dalam jabatannya selaku tersebut diatas, bertindak sebagai Kuasa Pengguna

Anggaran UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

IV.Nama : HARI SANTOSO

Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 01 Juli 1993
Pendidikan Terkahir : SMK
Alamat : Kp. Pulo Panjang RT.002 RW. 003 Desa Sukamakmur
Kecamatan Sukakarya Kabupaten Bekasi.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi, dan selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa, kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan
kerjasama dalam bentuk perjanjian kerja untuk pekerjaan sebagai Tenaga Kerja Non
ASN di lingkungan UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dengan ketentuan
yang telah disepakati pada pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1
Dasar Perjanjian

4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 Tentang Peraturan

Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang / Jasa Perintah.
5. Keputusan Bupati Bekasi Nomor; /Kep.10.Adm Pem/2021 Tentang Pengesahan
DPA APBD Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021 Tanggal Januari 2021
tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Anggaran BOP
UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021.
6. Proses seleksi rekruitmen dan formasi pekerjaan masih tersedia.

Pasal 2
Sifat Perjanjian Kerjasama

Perjanjian kerja ini adalah perjanjian kerja bersifat saling menguntungkan dan saling
menunjang bagi kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan kekeluargaan.

Pasal 3
Ruang Lingkup Perjanjian Kerja
Pihak Kedua diterima bekerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dan
PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Petugas Kebersihan pada
UPTD Puskesmas Sukaraya.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban

5. Hak PIHAK PERTAMA

e. Memutuskan perjanjian kerja secara sepihak apabila PIHAK KEDUA tidak
memenuhi kewajiban, peraturan dan tata tertib yang berlaku dengan terlebih
dahulu diadakan teguran secara lisan, diikuti tertulis dengan interval waktu
antara teguran lisan dan teguran tertulis selama 14 (empat belas) hari.;
f. Mengatur jadwal dinas sesuai dengan ketentuan di UPTD Puskesmas
Sukaraya;
g. Melakukan rotasi/mutasi setiap saat sesuai dengan kebutuhan;
h. Menjatuhkan hukuman disiplin muai dari skorsing sampai pemutusan kontrak
kerja sesuai dengan derajat pelanggaran yang dilakukan PIHAK KEDUA;

6. Kewajiban PIHAK PERTAMA

Menyediakan sarana dan fasilitas sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang ada
pada PIHAK PERTAMA;

7. Hak PIHAK KEDUA :

d. Menggunakan sarana dan fasilitas yang terkait dengan pekerjaan dan
pelayanan kerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, sesuai
dengan profesi dan bidangnya;
e. Memperoleh bimbingan dan pelatihan dalam meningkatkan ketrampilan dan
keahlian di bidangnya masing-masing;
f. Mendapat cuti hamil, cuti melahirkan, cuti tahunan atau sesuai dengan
ketentuan kebijakan PIHAK PERTAMA;

8. Kewajiban PIHAK KEDUA

h. Ikut serta meningkatkan mutu pelayanan di UPTD Puskesmas Sukaraya
Kabupaten Bekasi;
i. Menjaga sarana dan fasilitas UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi
yang digunakan;
j. Untuk mematuhi dan mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku;
k. Meningkatkan kemampuan informasi sesuai dengan kompetensi atas biaya
sendiri;
l. Tidak merokok dan menggunakan narkoba di lingkungan Dinas maupun di
rumah;
m. Hari kerja dimulai dari hari Senin sampai dengan Jum’at kecuali ada perintah
diluar hari kerja yang dibuat oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya;
n. Jam kerja dimulai;
Senin s/d Kamis = Pukul 07.00 – 14.30 WIB
Jumat = Pukul 07.00 – 13.30 WIB
Sabtu = Pukul 07.00 – 12.30 WIB

Pasal 5
Honorarium Bulanan

6. KEDUA PIHAK menyetujui bahwa besarnya Honorarium sesuai dengan klasifikasi

pendidikan yang telah ditetapkan Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi, adalah
sebagai berikut :
Tenaga Kerja Petugas Kebersihan Non ASN Rp. 70.000, - (Tujuh Puluh Ribu
Rupiah) / hari kerja x 26 hari kerja;
7. Honorarium seperti dimaksud pada ayat (1) pasal 5 dibayar PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA melalui Bendahara Gaji (Transaksi Non Tunai/Transfer)
pada bulan berikutnya sesuai ketentuan;
8. Bila tidak masuk kerja sesuai ketentuan maka honorarium dibayarkan sesuai jumlah
kehadiran;
9. Honorarium dibayarkan setelah melaksanakan pekerjaannya (daftar hadir, tugas
harian);
10. Penghitungan honorarium mulai dibayarkan setelah surat pernyataan mulai bekerja.

Pasal 6
Jangka Waktu

Perjanjian kerjasama ini terhitung tanggal 2 Januari 2021 sampai dengan 31

Desember 2021.

Pasal 7
Force Majoure

3. Yang dimaksud Force Majoure adalah kebakaran, bencana alam, huru-hara,

peperangan, pemogokan yang menyeluruh dan adanya peraturan yang secara
langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing;
4. KEDUA BELAH PIHAK dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-
masing bila terjadi hal-hal di luar kekuasaan manusia /Force Majoure dan harus
memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis disertai bukti-bukti yang
layak.

Pasal 8
Perselisihan
3. Apabila kemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian ini maka
KEDUA BELAH PIHAK, sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
4. Apabila tidak tercapai kata sepakat, maka KEDUA BELAH PIHAK, setuju untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Bekasi.

Pasal 9
Pembatalan Perjanjian

3. Dalam hal pelanggaran oleh PIHAK KEDUA pasal 4 maka pasal 8 ayat 1 tidak
berlaku lagi;
4. Apabila karena sesuatu hal, salah satu pihak bermaksud membatalkan perjanjian
ini maka diwajibkan mengajukan usulan secara tertulis dalam waktu 1 (satu) bulan
sebelumnya, sehingga tidak mengganggu pelayanan Dinas Kesehatan.

Pasal 10
Hal-hal Lain

5. Perjanjian kerjasama ini bukan merupakan persyaratan untuk pengangkatan

sebagai ASN/PTT dan PIHAK KEDUA tidak akan menuntut diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan perjanjian kerja ini dan atau tidak akan menuntut
untuk diperpanjang lagi perjanjian kerjanya, bilamana perjanjian kerja telah
berakhir;
6. Perjanjian ini tidak dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari
KEDUA BELAH PIHAK;
7. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
suatu addendum atas persetujuan KEDUA BELAH PIHAK dan merupakan suatu
kesatuan dalam perjanjian ini.
8. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan di
adakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya.
 Pasal 11
Penutup

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan masing-masing pihak mendapat satu rangkap, berlaku
sejak tanggal 02 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021 ditandatangani KEDUA BELAH
PIHAK pada tanggal 02 Januari 2021, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun juga dan Surat Perjanjian ini berakhir sampai
Perjanjian Kerja PIHAK KEDUA selesai.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD Puskesmas Sukaraya

HARI SANTOSO IDA INDRIATI,S.Si.T,MM

NIP. 19731202 200311 2 001

SURAT PERJANJIAN KERJA

UPTD PUSKESMAS SUKARAYA
 DENGAN
TENAGA KERJA NON ASN
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NOMOR : 820/ /PKM-SKR/I/2021

Dasar : DPA BOP UPTD Puskesmas Sukaraya Tahun Anggaran 2021

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

V.Nama : IDA INDRIATI,S.SiT,MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya
Alamat : Jl. Raya Pilar- Sukatani No.2 Desa Sukaraya Kecamatan
Karang Bahagia Kabupaten Bekasi.

Dalam jabatannya selaku tersebut diatas, bertindak sebagai Kuasa Pengguna

Anggaran UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

VI.Nama : ADHALIA PRATIWI

Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 26 Maret 1999
Pendidikan Terkahir : SMA
Alamat : Jl. Kalibaru Timur RT. 006 RW. 013 Desa Kalibaru
Kecamatan Cilincing

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi, dan selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa, kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan
kerjasama dalam bentuk perjanjian kerja untuk pekerjaan sebagai Tenaga Kerja Non
ASN di lingkungan UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dengan ketentuan
yang telah disepakati pada pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1
Dasar Perjanjian

7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 Tentang Peraturan

Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang / Jasa Perintah.
8. Keputusan Bupati Bekasi Nomor; /Kep.10.Adm Pem/2021 Tentang Pengesahan
DPA APBD Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021 Tanggal Januari 2021
tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Anggaran BOP
UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021.
9. Proses seleksi rekruitmen dan formasi pekerjaan masih tersedia.

Pasal 2
Sifat Perjanjian Kerjasama

Perjanjian kerja ini adalah perjanjian kerja bersifat saling menguntungkan dan saling
menunjang bagi kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan kekeluargaan.

Pasal 3
Ruang Lingkup Perjanjian Kerja

Pihak Kedua diterima bekerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dan
PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Petugas Kebersihan pada
UPTD Puskesmas Sukaraya.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban
9. Hak PIHAK PERTAMA
i. Memutuskan perjanjian kerja secara sepihak apabila PIHAK KEDUA tidak
memenuhi kewajiban, peraturan dan tata tertib yang berlaku dengan terlebih
dahulu diadakan teguran secara lisan, diikuti tertulis dengan interval waktu
antara teguran lisan dan teguran tertulis selama 14 (empat belas) hari.;
j. Mengatur jadwal dinas sesuai dengan ketentuan di UPTD Puskesmas
Sukaraya;
k. Melakukan rotasi/mutasi setiap saat sesuai dengan kebutuhan;
l. Menjatuhkan hukuman disiplin muai dari skorsing sampai pemutusan kontrak
kerja sesuai dengan derajat pelanggaran yang dilakukan PIHAK KEDUA;

10. Kewajiban PIHAK PERTAMA

Menyediakan sarana dan fasilitas sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang ada
pada PIHAK PERTAMA;

11. Hak PIHAK KEDUA :

g. Menggunakan sarana dan fasilitas yang terkait dengan pekerjaan dan
pelayanan kerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, sesuai
dengan profesi dan bidangnya;
h. Memperoleh bimbingan dan pelatihan dalam meningkatkan ketrampilan dan
keahlian di bidangnya masing-masing;
i. Mendapat cuti hamil, cuti melahirkan, cuti tahunan atau sesuai dengan
ketentuan kebijakan PIHAK PERTAMA;

12. Kewajiban PIHAK KEDUA

o. Ikut serta meningkatkan mutu pelayanan di UPTD Puskesmas Sukaraya
Kabupaten Bekasi;
p. Menjaga sarana dan fasilitas UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi
yang digunakan;
q. Untuk mematuhi dan mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku;
r. Meningkatkan kemampuan informasi sesuai dengan kompetensi atas biaya
sendiri;
s. Tidak merokok dan menggunakan narkoba di lingkungan Dinas maupun di
rumah;
t. Hari kerja dimulai dari hari Senin sampai dengan Jum’at kecuali ada perintah
diluar hari kerja yang dibuat oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya;
u. Jam kerja dimulai;
Senin s/d Kamis = Pukul 07.00 – 14.30 WIB
Jumat = Pukul 07.00 – 13.30 WIB
Sabtu = Pukul 07.00 – 12.30 WIB

Pasal 5
Honorarium Bulanan

11. KEDUA PIHAK menyetujui bahwa besarnya Honorarium sesuai dengan klasifikasi
pendidikan yang telah ditetapkan Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi, adalah
sebagai berikut :
Tenaga Kerja Petugas Kebersihan Non ASN Rp. 70.000, - (Tujuh Puluh Ribu
Rupiah) / hari kerja x 26 hari kerja;
12. Honorarium seperti dimaksud pada ayat (1) pasal 5 dibayar PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA melalui Bendahara Gaji (Transaksi Non Tunai/Transfer)
pada bulan berikutnya sesuai ketentuan;
13. Bila tidak masuk kerja sesuai ketentuan maka honorarium dibayarkan sesuai jumlah
kehadiran;
14. Honorarium dibayarkan setelah melaksanakan pekerjaannya (daftar hadir, tugas
harian);
15. Penghitungan honorarium mulai dibayarkan setelah surat pernyataan mulai bekerja.

Pasal 6
Jangka Waktu
Perjanjian kerjasama ini terhitung tanggal 2 Januari 2021 sampai dengan 31
Desember 2021.

Pasal 7
Force Majoure

5. Yang dimaksud Force Majoure adalah kebakaran, bencana alam, huru-hara,

peperangan, pemogokan yang menyeluruh dan adanya peraturan yang secara
langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing;
6. KEDUA BELAH PIHAK dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-
masing bila terjadi hal-hal di luar kekuasaan manusia /Force Majoure dan harus
memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis disertai bukti-bukti yang
layak.

Pasal 8
Perselisihan
5. Apabila kemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian ini maka
KEDUA BELAH PIHAK, sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
6. Apabila tidak tercapai kata sepakat, maka KEDUA BELAH PIHAK, setuju untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Bekasi.

Pasal 9
Pembatalan Perjanjian

5. Dalam hal pelanggaran oleh PIHAK KEDUA pasal 4 maka pasal 8 ayat 1 tidak
berlaku lagi;
6. Apabila karena sesuatu hal, salah satu pihak bermaksud membatalkan perjanjian
ini maka diwajibkan mengajukan usulan secara tertulis dalam waktu 1 (satu) bulan
sebelumnya, sehingga tidak mengganggu pelayanan Dinas Kesehatan.

Pasal 10
Hal-hal Lain

9. Perjanjian kerjasama ini bukan merupakan persyaratan untuk pengangkatan

sebagai ASN/PTT dan PIHAK KEDUA tidak akan menuntut diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan perjanjian kerja ini dan atau tidak akan menuntut
untuk diperpanjang lagi perjanjian kerjanya, bilamana perjanjian kerja telah
berakhir;
10. Perjanjian ini tidak dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari
KEDUA BELAH PIHAK;
11. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
suatu addendum atas persetujuan KEDUA BELAH PIHAK dan merupakan suatu
kesatuan dalam perjanjian ini.
12. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan di
adakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya.

Pasal 11
Penutup

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan masing-masing pihak mendapat satu rangkap, berlaku
sejak tanggal 02 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021 ditandatangani KEDUA BELAH
PIHAK pada tanggal 02 Januari 2021, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun juga dan Surat Perjanjian ini berakhir sampai
Perjanjian Kerja PIHAK KEDUA selesai.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD Puskesmas Sukaraya

ADHALIA PRATIWI IDA INDRIATI,S.Si.T,MM

NIP. 19731202 200311 2 001

SURAT PERJANJIAN KERJA

UPTD PUSKESMAS SUKARAYA
 DENGAN
TENAGA KERJA NON ASN
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NOMOR : 820/ /PKM-SKR/I/2021

Dasar : DPA BOP UPTD Puskesmas Sukaraya Tahun Anggaran 2021

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

VII.Nama : IDA INDRIATI,S.SiT,MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya
Alamat : Jl. Raya Pilar- Sukatani No.2 Desa Sukaraya Kecamatan
Karang Bahagia Kabupaten Bekasi.

Dalam jabatannya selaku tersebut diatas, bertindak sebagai Kuasa Pengguna

Anggaran UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

VIII.Nama : DIAN FITRI GUSNITA

Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 11 Agustus 1980
Pendidikan Terkahir : SMA
Alamat : Kp. Pule RT.03 RW. 002 Desa Karang Setia Kecamatan
Karang Bahagia Kabupaten Bekasi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi, dan selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa, kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan
kerjasama dalam bentuk perjanjian kerja untuk pekerjaan sebagai Tenaga Kerja Non
ASN di lingkungan UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dengan ketentuan
yang telah disepakati pada pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1
Dasar Perjanjian

10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 Tentang Peraturan
Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang / Jasa Perintah.
11. Keputusan Bupati Bekasi Nomor; /Kep.10.Adm Pem/2021 Tentang Pengesahan
DPA APBD Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021 Tanggal Januari 2021
tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Anggaran BOP
UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021.
12. Proses seleksi rekruitmen dan formasi pekerjaan masih tersedia.

Pasal 2
Sifat Perjanjian Kerjasama

Perjanjian kerja ini adalah perjanjian kerja bersifat saling menguntungkan dan saling
menunjang bagi kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan kekeluargaan.

Pasal 3
Ruang Lingkup Perjanjian Kerja

Pihak Kedua diterima bekerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dan
PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Petugas Rekam Medik
Pendaftaran pada UPTD Puskesmas Sukaraya.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban
13. Hak PIHAK PERTAMA
m. Memutuskan perjanjian kerja secara sepihak apabila PIHAK KEDUA tidak
memenuhi kewajiban, peraturan dan tata tertib yang berlaku dengan terlebih
dahulu diadakan teguran secara lisan, diikuti tertulis dengan interval waktu
antara teguran lisan dan teguran tertulis selama 14 (empat belas) hari.;
n. Mengatur jadwal dinas sesuai dengan ketentuan di UPTD Puskesmas
Sukaraya;
o. Melakukan rotasi/mutasi setiap saat sesuai dengan kebutuhan;
p. Menjatuhkan hukuman disiplin muai dari skorsing sampai pemutusan kontrak
kerja sesuai dengan derajat pelanggaran yang dilakukan PIHAK KEDUA;

14. Kewajiban PIHAK PERTAMA

Menyediakan sarana dan fasilitas sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang ada
pada PIHAK PERTAMA;

15. Hak PIHAK KEDUA :

j. Menggunakan sarana dan fasilitas yang terkait dengan pekerjaan dan
pelayanan kerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, sesuai
dengan profesi dan bidangnya;
k. Memperoleh bimbingan dan pelatihan dalam meningkatkan ketrampilan dan
keahlian di bidangnya masing-masing;
l. Mendapat cuti hamil, cuti melahirkan, cuti tahunan atau sesuai dengan
ketentuan kebijakan PIHAK PERTAMA;

16. Kewajiban PIHAK KEDUA

v. Ikut serta meningkatkan mutu pelayanan di UPTD Puskesmas Sukaraya
Kabupaten Bekasi;
w. Menjaga sarana dan fasilitas UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi
yang digunakan;
x. Untuk mematuhi dan mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku;
y. Meningkatkan kemampuan informasi sesuai dengan kompetensi atas biaya
sendiri;
z. Tidak merokok dan menggunakan narkoba di lingkungan Dinas maupun di
rumah;
aa. Hari kerja dimulai dari hari Senin sampai dengan Jum’at kecuali ada perintah
diluar hari kerja yang dibuat oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya;
bb. Jam kerja dimulai;
Senin s/d Kamis = Pukul 07.00 – 14.30 WIB
Jumat = Pukul 07.00 – 13.30 WIB
Sabtu = Pukul 07.00 – 12.30 WIB

Pasal 5
Honorarium Bulanan

16. KEDUA PIHAK menyetujui bahwa besarnya Honorarium sesuai dengan klasifikasi
pendidikan yang telah ditetapkan Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi, adalah
sebagai berikut :
Tenaga Kerja Petugas Rekam Medik Non ASN Rp. 80.000, - (Delapan Puluh
Ribu Rupiah) / hari kerja x 23 hari kerja;
17. Honorarium seperti dimaksud pada ayat (1) pasal 5 dibayar PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA melalui Bendahara Gaji (Transaksi Non Tunai/Transfer)
pada bulan berikutnya sesuai ketentuan;
18. Bila tidak masuk kerja sesuai ketentuan maka honorarium dibayarkan sesuai jumlah
kehadiran;
19. Honorarium dibayarkan setelah melaksanakan pekerjaannya (daftar hadir, tugas
harian);
20. Penghitungan honorarium mulai dibayarkan setelah surat pernyataan mulai bekerja.

Pasal 6
Jangka Waktu
Perjanjian kerjasama ini terhitung tanggal 2 Januari 2021 sampai dengan 31
Desember 2021.

Pasal 7
Force Majoure

7. Yang dimaksud Force Majoure adalah kebakaran, bencana alam, huru-hara,

peperangan, pemogokan yang menyeluruh dan adanya peraturan yang secara
langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing;
8. KEDUA BELAH PIHAK dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-
masing bila terjadi hal-hal di luar kekuasaan manusia /Force Majoure dan harus
memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis disertai bukti-bukti yang
layak.

Pasal 8
Perselisihan
7. Apabila kemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian ini maka
KEDUA BELAH PIHAK, sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
8. Apabila tidak tercapai kata sepakat, maka KEDUA BELAH PIHAK, setuju untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Bekasi.

Pasal 9
Pembatalan Perjanjian

7. Dalam hal pelanggaran oleh PIHAK KEDUA pasal 4 maka pasal 8 ayat 1 tidak
berlaku lagi;
8. Apabila karena sesuatu hal, salah satu pihak bermaksud membatalkan perjanjian
ini maka diwajibkan mengajukan usulan secara tertulis dalam waktu 1 (satu) bulan
sebelumnya, sehingga tidak mengganggu pelayanan Dinas Kesehatan.

Pasal 10
Hal-hal Lain

13. Perjanjian kerjasama ini bukan merupakan persyaratan untuk pengangkatan

sebagai ASN/PTT dan PIHAK KEDUA tidak akan menuntut diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan perjanjian kerja ini dan atau tidak akan menuntut
untuk diperpanjang lagi perjanjian kerjanya, bilamana perjanjian kerja telah
berakhir;
14. Perjanjian ini tidak dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari
KEDUA BELAH PIHAK;
15. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
suatu addendum atas persetujuan KEDUA BELAH PIHAK dan merupakan suatu
kesatuan dalam perjanjian ini.
16. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan di
adakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya.

Pasal 11
Penutup
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan masing-masing pihak mendapat satu rangkap, berlaku
sejak tanggal 02 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021 ditandatangani KEDUA BELAH
PIHAK pada tanggal 02 Januari 2021, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun juga dan Surat Perjanjian ini berakhir sampai
Perjanjian Kerja PIHAK KEDUA selesai.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD Puskesmas Sukaraya

DIAN FITRI GUSNITA IDA INDRIATI,S.Si.T,MM

NIP. 19731202 200311 2 001

SURAT PERJANJIAN KERJA

UPTD PUSKESMAS SUKARAYA
 DENGAN
TENAGA KERJA NON ASN
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NOMOR : 820/ /PKM-SKR/I/2021

Dasar : DPA BOP UPTD Puskesmas Sukaraya Tahun Anggaran 2021

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

IX.Nama : IDA INDRIATI,S.SiT,MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya
Alamat : Jl. Raya Pilar- Sukatani No.2 Desa Sukaraya Kecamatan
Karang Bahagia Kabupaten Bekasi.

Dalam jabatannya selaku tersebut diatas, bertindak sebagai Kuasa Pengguna

Anggaran UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

X.Nama : JEFRI WIBOWO

Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 13 Desember 1984
Pendidikan Terkahir : SMK
Alamat : Kp. Pelaukan RT.003 RW.001 Desa Karang Rahayu
Kecamatan Karang Bahagia Kabupaten Bekasi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi, dan selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa, kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan
kerjasama dalam bentuk perjanjian kerja untuk pekerjaan sebagai Tenaga Kerja Non
ASN di lingkungan UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dengan ketentuan
yang telah disepakati pada pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1
Dasar Perjanjian

13. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 Tentang Peraturan
Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang / Jasa Perintah.
14. Keputusan Bupati Bekasi Nomor; /Kep.10.Adm Pem/2021 Tentang Pengesahan
DPA APBD Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021 Tanggal Januari 2021
tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Anggaran BOP
UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021.
15. Proses seleksi rekruitmen dan formasi pekerjaan masih tersedia.

Pasal 2
Sifat Perjanjian Kerjasama

Perjanjian kerja ini adalah perjanjian kerja bersifat saling menguntungkan dan saling
menunjang bagi kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan kekeluargaan.

Pasal 3
Ruang Lingkup Perjanjian Kerja

Pihak Kedua diterima bekerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dan
PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Petugas Rekam Medik
pada UPTD Puskesmas Sukaraya.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban
17. Hak PIHAK PERTAMA
q. Memutuskan perjanjian kerja secara sepihak apabila PIHAK KEDUA tidak
memenuhi kewajiban, peraturan dan tata tertib yang berlaku dengan terlebih
dahulu diadakan teguran secara lisan, diikuti tertulis dengan interval waktu
antara teguran lisan dan teguran tertulis selama 14 (empat belas) hari.;
r. Mengatur jadwal dinas sesuai dengan ketentuan di UPTD Puskesmas
Sukaraya;
s. Melakukan rotasi/mutasi setiap saat sesuai dengan kebutuhan;
t. Menjatuhkan hukuman disiplin muai dari skorsing sampai pemutusan kontrak
kerja sesuai dengan derajat pelanggaran yang dilakukan PIHAK KEDUA;

18. Kewajiban PIHAK PERTAMA

Menyediakan sarana dan fasilitas sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang ada
pada PIHAK PERTAMA;

19. Hak PIHAK KEDUA :

m. Menggunakan sarana dan fasilitas yang terkait dengan pekerjaan dan
pelayanan kerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, sesuai
dengan profesi dan bidangnya;
n. Memperoleh bimbingan dan pelatihan dalam meningkatkan ketrampilan dan
keahlian di bidangnya masing-masing;
o. Mendapat cuti hamil, cuti melahirkan, cuti tahunan atau sesuai dengan
ketentuan kebijakan PIHAK PERTAMA;

20. Kewajiban PIHAK KEDUA

cc. Ikut serta meningkatkan mutu pelayanan di UPTD Puskesmas Sukaraya
Kabupaten Bekasi;
dd. Menjaga sarana dan fasilitas UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi
yang digunakan;
ee. Untuk mematuhi dan mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku;
ff. Meningkatkan kemampuan informasi sesuai dengan kompetensi atas biaya
sendiri;
gg. Tidak merokok dan menggunakan narkoba di lingkungan Dinas maupun di
rumah;
hh. Hari kerja dimulai dari hari Senin sampai dengan Jum’at kecuali ada perintah
diluar hari kerja yang dibuat oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya;
ii. Jam kerja dimulai;
Senin s/d Kamis = Pukul 07.00 – 14.30 WIB
Jumat = Pukul 07.00 – 13.30 WIB
Sabtu = Pukul 07.00 – 12.30 WIB

Pasal 5
Honorarium Bulanan

21. KEDUA PIHAK menyetujui bahwa besarnya Honorarium sesuai dengan klasifikasi
pendidikan yang telah ditetapkan Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi, adalah
sebagai berikut :
Tenaga Kerja Petugas Rekam Medik Non ASN Rp. 80.000, - (Delapan Puluh
Ribu Rupiah) / hari kerja x 23 hari kerja;
22. Honorarium seperti dimaksud pada ayat (1) pasal 5 dibayar PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA melalui Bendahara Gaji (Transaksi Non Tunai/Transfer)
pada bulan berikutnya sesuai ketentuan;
23. Bila tidak masuk kerja sesuai ketentuan maka honorarium dibayarkan sesuai jumlah
kehadiran;
24. Honorarium dibayarkan setelah melaksanakan pekerjaannya (daftar hadir, tugas
harian);
25. Penghitungan honorarium mulai dibayarkan setelah surat pernyataan mulai bekerja.

Pasal 6
Jangka Waktu
Perjanjian kerjasama ini terhitung tanggal 2 Januari 2021 sampai dengan 31
Desember 2021.

Pasal 7
Force Majoure

9. Yang dimaksud Force Majoure adalah kebakaran, bencana alam, huru-hara,

peperangan, pemogokan yang menyeluruh dan adanya peraturan yang secara
langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing;
10. KEDUA BELAH PIHAK dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-
masing bila terjadi hal-hal di luar kekuasaan manusia /Force Majoure dan harus
memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis disertai bukti-bukti yang
layak.

Pasal 8
Perselisihan
9. Apabila kemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian ini maka
KEDUA BELAH PIHAK, sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
10. Apabila tidak tercapai kata sepakat, maka KEDUA BELAH PIHAK, setuju untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Bekasi.

Pasal 9
Pembatalan Perjanjian

9. Dalam hal pelanggaran oleh PIHAK KEDUA pasal 4 maka pasal 8 ayat 1 tidak
berlaku lagi;
10. Apabila karena sesuatu hal, salah satu pihak bermaksud membatalkan perjanjian
ini maka diwajibkan mengajukan usulan secara tertulis dalam waktu 1 (satu) bulan
sebelumnya, sehingga tidak mengganggu pelayanan Dinas Kesehatan.

Pasal 10
Hal-hal Lain

17. Perjanjian kerjasama ini bukan merupakan persyaratan untuk pengangkatan

sebagai ASN/PTT dan PIHAK KEDUA tidak akan menuntut diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan perjanjian kerja ini dan atau tidak akan menuntut
untuk diperpanjang lagi perjanjian kerjanya, bilamana perjanjian kerja telah
berakhir;
18. Perjanjian ini tidak dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari
KEDUA BELAH PIHAK;
19. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
suatu addendum atas persetujuan KEDUA BELAH PIHAK dan merupakan suatu
kesatuan dalam perjanjian ini.
20. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan di
adakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya.

Pasal 11
Penutup
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan masing-masing pihak mendapat satu rangkap, berlaku
sejak tanggal 02 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021 ditandatangani KEDUA BELAH
PIHAK pada tanggal 02 Januari 2021, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun juga dan Surat Perjanjian ini berakhir sampai
Perjanjian Kerja PIHAK KEDUA selesai.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD Puskesmas Sukaraya

JEFRI WIBOWO IDA INDRIATI,S.Si.T,MM

NIP. 19731202 200311 2 001

SURAT PERJANJIAN KERJA

UPTD PUSKESMAS SUKARAYA
 DENGAN
TENAGA KERJA NON ASN
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NOMOR : 820/ /PKM-SKR/I/2021

Dasar : DPA BOP UPTD Puskesmas Sukaraya Tahun Anggaran 2021

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

XI.Nama : IDA INDRIATI,S.SiT,MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya
Alamat : Jl. Raya Pilar- Sukatani No.2 Desa Sukaraya Kecamatan
Karang Bahagia Kabupaten Bekasi.

Dalam jabatannya selaku tersebut diatas, bertindak sebagai Kuasa Pengguna

Anggaran UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

XII.Nama : MUHAMMAD RIDHO FIRDAUS

Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 13 November 1996
Pendidikan Terkahir : SMA
Alamat : Kp. Sukamantri RT.002 RW.002 Desa Sukaraya
Kecamatan Karang Bahagia Kabupaten Bekasi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi, dan selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa, kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan
kerjasama dalam bentuk perjanjian kerja untuk pekerjaan sebagai Tenaga Kerja Non
ASN di lingkungan UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dengan ketentuan
yang telah disepakati pada pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1
Dasar Perjanjian

16. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 Tentang Peraturan
Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang / Jasa Perintah.
17. Keputusan Bupati Bekasi Nomor; /Kep.10.Adm Pem/2021 Tentang Pengesahan
DPA APBD Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021 Tanggal Januari 2021
tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Anggaran BOP
UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021.
18. Proses seleksi rekruitmen dan formasi pekerjaan masih tersedia.

Pasal 2
Sifat Perjanjian Kerjasama

Perjanjian kerja ini adalah perjanjian kerja bersifat saling menguntungkan dan saling
menunjang bagi kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan kekeluargaan.

Pasal 3
Ruang Lingkup Perjanjian Kerja

Pihak Kedua diterima bekerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dan
PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Petugas Rekam Medik
pada UPTD Puskesmas Sukaraya.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban
21. Hak PIHAK PERTAMA
u. Memutuskan perjanjian kerja secara sepihak apabila PIHAK KEDUA tidak
memenuhi kewajiban, peraturan dan tata tertib yang berlaku dengan terlebih
dahulu diadakan teguran secara lisan, diikuti tertulis dengan interval waktu
antara teguran lisan dan teguran tertulis selama 14 (empat belas) hari.;
v. Mengatur jadwal dinas sesuai dengan ketentuan di UPTD Puskesmas
Sukaraya;
w. Melakukan rotasi/mutasi setiap saat sesuai dengan kebutuhan;
x. Menjatuhkan hukuman disiplin muai dari skorsing sampai pemutusan kontrak
kerja sesuai dengan derajat pelanggaran yang dilakukan PIHAK KEDUA;

22. Kewajiban PIHAK PERTAMA

Menyediakan sarana dan fasilitas sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang ada
pada PIHAK PERTAMA;

23. Hak PIHAK KEDUA :

p. Menggunakan sarana dan fasilitas yang terkait dengan pekerjaan dan
pelayanan kerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, sesuai
dengan profesi dan bidangnya;
q. Memperoleh bimbingan dan pelatihan dalam meningkatkan ketrampilan dan
keahlian di bidangnya masing-masing;
r. Mendapat cuti hamil, cuti melahirkan, cuti tahunan atau sesuai dengan
ketentuan kebijakan PIHAK PERTAMA;

24. Kewajiban PIHAK KEDUA

jj. Ikut serta meningkatkan mutu pelayanan di UPTD Puskesmas Sukaraya
Kabupaten Bekasi;
kk. Menjaga sarana dan fasilitas UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi
yang digunakan;
ll. Untuk mematuhi dan mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku;
mm. Meningkatkan kemampuan informasi sesuai dengan kompetensi atas
biaya sendiri;
nn. Tidak merokok dan menggunakan narkoba di lingkungan Dinas maupun di
rumah;
oo. Hari kerja dimulai dari hari Senin sampai dengan Jum’at kecuali ada perintah
diluar hari kerja yang dibuat oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya;
pp. Jam kerja dimulai;
Senin s/d Kamis = Pukul 07.00 – 14.30 WIB
Jumat = Pukul 07.00 – 13.30 WIB
Sabtu = Pukul 07.00 – 12.30 WIB

Pasal 5
Honorarium Bulanan

26. KEDUA PIHAK menyetujui bahwa besarnya Honorarium sesuai dengan klasifikasi
pendidikan yang telah ditetapkan Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi, adalah
sebagai berikut :
Tenaga Kerja Petugas Rekam Medik Non ASN Rp. 80.000, - (Delapan Puluh
Ribu Rupiah) / hari kerja x 23 hari kerja;
27. Honorarium seperti dimaksud pada ayat (1) pasal 5 dibayar PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA melalui Bendahara Gaji (Transaksi Non Tunai/Transfer)
pada bulan berikutnya sesuai ketentuan;
28. Bila tidak masuk kerja sesuai ketentuan maka honorarium dibayarkan sesuai jumlah
kehadiran;
29. Honorarium dibayarkan setelah melaksanakan pekerjaannya (daftar hadir, tugas
harian);
30. Penghitungan honorarium mulai dibayarkan setelah surat pernyataan mulai bekerja.

Pasal 6
Jangka Waktu
Perjanjian kerjasama ini terhitung tanggal 2 Januari 2021 sampai dengan 31
Desember 2021.

Pasal 7
Force Majoure

11. Yang dimaksud Force Majoure adalah kebakaran, bencana alam, huru-hara,
peperangan, pemogokan yang menyeluruh dan adanya peraturan yang secara
langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing;
12. KEDUA BELAH PIHAK dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-
masing bila terjadi hal-hal di luar kekuasaan manusia /Force Majoure dan harus
memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis disertai bukti-bukti yang
layak.

Pasal 8
Perselisihan
11. Apabila kemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian ini maka
KEDUA BELAH PIHAK, sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
12. Apabila tidak tercapai kata sepakat, maka KEDUA BELAH PIHAK, setuju untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Bekasi.

Pasal 9
Pembatalan Perjanjian

11. Dalam hal pelanggaran oleh PIHAK KEDUA pasal 4 maka pasal 8 ayat 1 tidak
berlaku lagi;
12. Apabila karena sesuatu hal, salah satu pihak bermaksud membatalkan perjanjian
ini maka diwajibkan mengajukan usulan secara tertulis dalam waktu 1 (satu) bulan
sebelumnya, sehingga tidak mengganggu pelayanan Dinas Kesehatan.

Pasal 10
Hal-hal Lain

21. Perjanjian kerjasama ini bukan merupakan persyaratan untuk pengangkatan

sebagai ASN/PTT dan PIHAK KEDUA tidak akan menuntut diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan perjanjian kerja ini dan atau tidak akan menuntut
untuk diperpanjang lagi perjanjian kerjanya, bilamana perjanjian kerja telah
berakhir;
22. Perjanjian ini tidak dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari
KEDUA BELAH PIHAK;
23. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
suatu addendum atas persetujuan KEDUA BELAH PIHAK dan merupakan suatu
kesatuan dalam perjanjian ini.
24. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan di
adakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya.

Pasal 11
Penutup
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan masing-masing pihak mendapat satu rangkap, berlaku
sejak tanggal 02 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021 ditandatangani KEDUA BELAH
PIHAK pada tanggal 02 Januari 2021, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun juga dan Surat Perjanjian ini berakhir sampai
Perjanjian Kerja PIHAK KEDUA selesai.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD Puskesmas Sukaraya

MUHAMMAD RIDHO FIRDAUS IDA INDRIATI,S.Si.T,MM

NIP. 19731202 200311 2 001

SURAT PERJANJIAN KERJA

 UPTD PUSKESMAS SUKARAYA
DENGAN
TENAGA KERJA NON ASN
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NOMOR : 820/ /PKM-SKR/I/2021

Dasar : DPA BOP UPTD Puskesmas Sukaraya Tahun Anggaran 2021

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

XIII.Nama : IDA INDRIATI,S.SiT,MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya
Alamat : Jl. Raya Pilar- Sukatani No.2 Desa Sukaraya Kecamatan
Karang Bahagia Kabupaten Bekasi.

Dalam jabatannya selaku tersebut diatas, bertindak sebagai Kuasa Pengguna

Anggaran UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

XIV.Nama : DIMAS DAMAN HURI

Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 06 Juni 1992
Pendidikan Terkahir : SMA
Alamat : Kp. Pilar Barat RT.001 RW.005 Desa Karang Asih
Kecamatan Cikarang Utara Kabupaten Bekasi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi, dan selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa, kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan
kerjasama dalam bentuk perjanjian kerja untuk pekerjaan sebagai Tenaga Kerja Non
ASN di lingkungan UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dengan ketentuan
yang telah disepakati pada pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1
Dasar Perjanjian

19. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 Tentang Peraturan
Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang / Jasa Perintah.
20. Keputusan Bupati Bekasi Nomor; /Kep.10.Adm Pem/2021 Tentang Pengesahan
DPA APBD Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021 Tanggal Januari 2021
tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Anggaran BOP
UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021.
21. Proses seleksi rekruitmen dan formasi pekerjaan masih tersedia.

Pasal 2
Sifat Perjanjian Kerjasama

Perjanjian kerja ini adalah perjanjian kerja bersifat saling menguntungkan dan saling
menunjang bagi kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan kekeluargaan.

Pasal 3
Ruang Lingkup Perjanjian Kerja

Pihak Kedua diterima bekerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dan
PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Petugas Administrasi/
Pendaftaran pada UPTD Puskesmas Sukaraya.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban
25. Hak PIHAK PERTAMA
y. Memutuskan perjanjian kerja secara sepihak apabila PIHAK KEDUA tidak
memenuhi kewajiban, peraturan dan tata tertib yang berlaku dengan terlebih
dahulu diadakan teguran secara lisan, diikuti tertulis dengan interval waktu
antara teguran lisan dan teguran tertulis selama 14 (empat belas) hari.;
z. Mengatur jadwal dinas sesuai dengan ketentuan di UPTD Puskesmas
Sukaraya;
aa. Melakukan rotasi/mutasi setiap saat sesuai dengan kebutuhan;
bb. Menjatuhkan hukuman disiplin muai dari skorsing sampai pemutusan kontrak
kerja sesuai dengan derajat pelanggaran yang dilakukan PIHAK KEDUA;

26. Kewajiban PIHAK PERTAMA

Menyediakan sarana dan fasilitas sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang ada
pada PIHAK PERTAMA;

27. Hak PIHAK KEDUA :

s. Menggunakan sarana dan fasilitas yang terkait dengan pekerjaan dan
pelayanan kerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, sesuai
dengan profesi dan bidangnya;
t. Memperoleh bimbingan dan pelatihan dalam meningkatkan ketrampilan dan
keahlian di bidangnya masing-masing;
u. Mendapat cuti hamil, cuti melahirkan, cuti tahunan atau sesuai dengan
ketentuan kebijakan PIHAK PERTAMA;

28. Kewajiban PIHAK KEDUA

qq. Ikut serta meningkatkan mutu pelayanan di UPTD Puskesmas Sukaraya
Kabupaten Bekasi;
rr. Menjaga sarana dan fasilitas UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi
yang digunakan;
ss. Untuk mematuhi dan mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku;
tt. Meningkatkan kemampuan informasi sesuai dengan kompetensi atas biaya
sendiri;
uu. Tidak merokok dan menggunakan narkoba di lingkungan Dinas maupun di
rumah;
vv. Hari kerja dimulai dari hari Senin sampai dengan Jum’at kecuali ada perintah
diluar hari kerja yang dibuat oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya;
ww.Jam kerja dimulai;
Senin s/d Kamis = Pukul 07.00 – 14.30 WIB
Jumat = Pukul 07.00 – 13.30 WIB
Sabtu = Pukul 07.00 – 12.30 WIB

Pasal 5
Honorarium Bulanan

31. KEDUA PIHAK menyetujui bahwa besarnya Honorarium sesuai dengan klasifikasi
pendidikan yang telah ditetapkan Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi, adalah
sebagai berikut :
Tenaga Kerja Petugas Administrasi/ Pendaftaran Non ASN Rp. 80.000, -
(Delapan Puluh Ribu Rupiah) / hari kerja x 23 hari kerja;
32. Honorarium seperti dimaksud pada ayat (1) pasal 5 dibayar PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA melalui Bendahara Gaji (Transaksi Non Tunai/Transfer)
pada bulan berikutnya sesuai ketentuan;
33. Bila tidak masuk kerja sesuai ketentuan maka honorarium dibayarkan sesuai jumlah
kehadiran;
34. Honorarium dibayarkan setelah melaksanakan pekerjaannya (daftar hadir, tugas
harian);
35. Penghitungan honorarium mulai dibayarkan setelah surat pernyataan mulai bekerja.

Pasal 6
Jangka Waktu
Perjanjian kerjasama ini terhitung tanggal 2 Januari 2021 sampai dengan 31
Desember 2021.

Pasal 7
Force Majoure

13. Yang dimaksud Force Majoure adalah kebakaran, bencana alam, huru-hara,
peperangan, pemogokan yang menyeluruh dan adanya peraturan yang secara
langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing;
14. KEDUA BELAH PIHAK dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-
masing bila terjadi hal-hal di luar kekuasaan manusia /Force Majoure dan harus
memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis disertai bukti-bukti yang
layak.

Pasal 8
Perselisihan
13. Apabila kemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian ini maka
KEDUA BELAH PIHAK, sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
14. Apabila tidak tercapai kata sepakat, maka KEDUA BELAH PIHAK, setuju untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Bekasi.

Pasal 9
Pembatalan Perjanjian

13. Dalam hal pelanggaran oleh PIHAK KEDUA pasal 4 maka pasal 8 ayat 1 tidak
berlaku lagi;
14. Apabila karena sesuatu hal, salah satu pihak bermaksud membatalkan perjanjian
ini maka diwajibkan mengajukan usulan secara tertulis dalam waktu 1 (satu) bulan
sebelumnya, sehingga tidak mengganggu pelayanan Dinas Kesehatan.

Pasal 10
Hal-hal Lain

25. Perjanjian kerjasama ini bukan merupakan persyaratan untuk pengangkatan

sebagai ASN/PTT dan PIHAK KEDUA tidak akan menuntut diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan perjanjian kerja ini dan atau tidak akan menuntut
untuk diperpanjang lagi perjanjian kerjanya, bilamana perjanjian kerja telah
berakhir;
26. Perjanjian ini tidak dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari
KEDUA BELAH PIHAK;
27. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
suatu addendum atas persetujuan KEDUA BELAH PIHAK dan merupakan suatu
kesatuan dalam perjanjian ini.
28. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan di
adakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya.

Pasal 11
Penutup
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan masing-masing pihak mendapat satu rangkap, berlaku
sejak tanggal 02 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021 ditandatangani KEDUA BELAH
PIHAK pada tanggal 02 Januari 2021, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun juga dan Surat Perjanjian ini berakhir sampai
Perjanjian Kerja PIHAK KEDUA selesai.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD Puskesmas Sukaraya

DIMAS DAMAN HURI IDA INDRIATI,S.Si.T,MM

NIP. 19731202 200311 2 001

SURAT PERJANJIAN KERJA

UPTD PUSKESMAS SUKARAYA
DENGAN
TENAGA KERJA NON ASN
 DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NOMOR : 820/ /PKM-SKR/I/2021

Dasar : DPA BOP UPTD Puskesmas Sukaraya Tahun Anggaran 2021

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

XV.Nama : IDA INDRIATI,S.SiT,MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya
Alamat : Jl. Raya Pilar- Sukatani No.2 Desa Sukaraya Kecamatan
Karang Bahagia Kabupaten Bekasi.

Dalam jabatannya selaku tersebut diatas, bertindak sebagai Kuasa Pengguna

Anggaran UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

XVI.Nama : M. THORIQ ZIYAD

Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 03 April 2000
Pendidikan Terkahir : SMA
Alamat : Kp. Sukamantri RT.007 RW.001 Desa Sukaraya
Kecamatan Karang Bahagia Kabupaten Bekasi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi, dan selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa, kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan
kerjasama dalam bentuk perjanjian kerja untuk pekerjaan sebagai Tenaga Kerja Non
ASN di lingkungan UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dengan ketentuan
yang telah disepakati pada pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1
Dasar Perjanjian

22. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 Tentang Peraturan
Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang / Jasa Perintah.
23. Keputusan Bupati Bekasi Nomor; /Kep.10.Adm Pem/2021 Tentang Pengesahan
DPA APBD Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021 Tanggal Januari 2021
tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Anggaran BOP
UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021.
24. Proses seleksi rekruitmen dan formasi pekerjaan masih tersedia.

Pasal 2
Sifat Perjanjian Kerjasama

Perjanjian kerja ini adalah perjanjian kerja bersifat saling menguntungkan dan saling
menunjang bagi kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan kekeluargaan.

Pasal 3
Ruang Lingkup Perjanjian Kerja

Pihak Kedua diterima bekerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dan
PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Petugas Administrasi/
Pendaftaran pada UPTD Puskesmas Sukaraya.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban

29. Hak PIHAK PERTAMA

 cc. Memutuskan perjanjian kerja secara sepihak apabila PIHAK KEDUA tidak
memenuhi kewajiban, peraturan dan tata tertib yang berlaku dengan terlebih
dahulu diadakan teguran secara lisan, diikuti tertulis dengan interval waktu
antara teguran lisan dan teguran tertulis selama 14 (empat belas) hari.;
dd. Mengatur jadwal dinas sesuai dengan ketentuan di UPTD Puskesmas
Sukaraya;
ee. Melakukan rotasi/mutasi setiap saat sesuai dengan kebutuhan;
ff. Menjatuhkan hukuman disiplin muai dari skorsing sampai pemutusan kontrak
kerja sesuai dengan derajat pelanggaran yang dilakukan PIHAK KEDUA;

30. Kewajiban PIHAK PERTAMA

Menyediakan sarana dan fasilitas sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang ada
pada PIHAK PERTAMA;

31. Hak PIHAK KEDUA :

v. Menggunakan sarana dan fasilitas yang terkait dengan pekerjaan dan
pelayanan kerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, sesuai
dengan profesi dan bidangnya;
w. Memperoleh bimbingan dan pelatihan dalam meningkatkan ketrampilan dan
keahlian di bidangnya masing-masing;
x. Mendapat cuti hamil, cuti melahirkan, cuti tahunan atau sesuai dengan
ketentuan kebijakan PIHAK PERTAMA;

32. Kewajiban PIHAK KEDUA

xx. Ikut serta meningkatkan mutu pelayanan di UPTD Puskesmas Sukaraya
Kabupaten Bekasi;
yy. Menjaga sarana dan fasilitas UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi
yang digunakan;
zz. Untuk mematuhi dan mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku;
aaa. Meningkatkan kemampuan informasi sesuai dengan kompetensi atas
biaya sendiri;
bbb. Tidak merokok dan menggunakan narkoba di lingkungan Dinas maupun di
rumah;
ccc. Hari kerja dimulai dari hari Senin sampai dengan Jum’at kecuali ada
perintah diluar hari kerja yang dibuat oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya;
ddd. Jam kerja dimulai;
Senin s/d Kamis = Pukul 07.00 – 14.30 WIB
Jumat = Pukul 07.00 – 13.30 WIB
Sabtu = Pukul 07.00 – 12.30 WIB

Pasal 5
Honorarium Bulanan

36. KEDUA PIHAK menyetujui bahwa besarnya Honorarium sesuai dengan klasifikasi
pendidikan yang telah ditetapkan Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi, adalah
sebagai berikut :
Tenaga Kerja Petugas Administrasi/ Pendaftaran Non ASN Rp. 80.000, -
(Delapan Puluh Ribu Rupiah) / hari kerja x 23 hari kerja;
37. Honorarium seperti dimaksud pada ayat (1) pasal 5 dibayar PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA melalui Bendahara Gaji (Transaksi Non Tunai/Transfer)
pada bulan berikutnya sesuai ketentuan;
38. Bila tidak masuk kerja sesuai ketentuan maka honorarium dibayarkan sesuai jumlah
kehadiran;
39. Honorarium dibayarkan setelah melaksanakan pekerjaannya (daftar hadir, tugas
harian);
40. Penghitungan honorarium mulai dibayarkan setelah surat pernyataan mulai bekerja.

Pasal 6
Jangka Waktu
Perjanjian kerjasama ini terhitung tanggal 2 Januari 2021 sampai dengan 31
Desember 2021.

Pasal 7
Force Majoure

15. Yang dimaksud Force Majoure adalah kebakaran, bencana alam, huru-hara,
peperangan, pemogokan yang menyeluruh dan adanya peraturan yang secara
langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing;
16. KEDUA BELAH PIHAK dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-
masing bila terjadi hal-hal di luar kekuasaan manusia /Force Majoure dan harus
memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis disertai bukti-bukti yang
layak.

Pasal 8
Perselisihan
15. Apabila kemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian ini maka
KEDUA BELAH PIHAK, sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
16. Apabila tidak tercapai kata sepakat, maka KEDUA BELAH PIHAK, setuju untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Bekasi.

Pasal 9
Pembatalan Perjanjian

15. Dalam hal pelanggaran oleh PIHAK KEDUA pasal 4 maka pasal 8 ayat 1 tidak
berlaku lagi;
16. Apabila karena sesuatu hal, salah satu pihak bermaksud membatalkan perjanjian
ini maka diwajibkan mengajukan usulan secara tertulis dalam waktu 1 (satu) bulan
sebelumnya, sehingga tidak mengganggu pelayanan Dinas Kesehatan.

Pasal 10
Hal-hal Lain

29. Perjanjian kerjasama ini bukan merupakan persyaratan untuk pengangkatan

sebagai ASN/PTT dan PIHAK KEDUA tidak akan menuntut diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan perjanjian kerja ini dan atau tidak akan menuntut
untuk diperpanjang lagi perjanjian kerjanya, bilamana perjanjian kerja telah
berakhir;
30. Perjanjian ini tidak dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari
KEDUA BELAH PIHAK;
31. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
suatu addendum atas persetujuan KEDUA BELAH PIHAK dan merupakan suatu
kesatuan dalam perjanjian ini.
32. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan di
adakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya.

Pasal 11
Penutup
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan masing-masing pihak mendapat satu rangkap, berlaku
sejak tanggal 02 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021 ditandatangani KEDUA BELAH
PIHAK pada tanggal 02 Januari 2021, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun juga dan Surat Perjanjian ini berakhir sampai
Perjanjian Kerja PIHAK KEDUA selesai.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD Puskesmas Sukaraya

M. THORIQ ZIYAD IDA INDRIATI,S.Si.T,MM

NIP. 19731202 200311 2 001

SURAT PERJANJIAN KERJA

UPTD PUSKESMAS SUKARAYA
 DENGAN
TENAGA KERJA NON ASN
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NOMOR : 820/ /PKM-SKR/I/2021

Dasar : DPA BOP UPTD Puskesmas Sukaraya Tahun Anggaran 2021

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

XVII.Nama : IDA INDRIATI,S.SiT,MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya
Alamat : Jl. Raya Pilar- Sukatani No.2 Desa Sukaraya Kecamatan
Karang Bahagia Kabupaten Bekasi.

Dalam jabatannya selaku tersebut diatas, bertindak sebagai Kuasa Pengguna

Anggaran UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

XVIII.Nama : DEDE ROBIATUN ADAWIYAH

Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 07 Maret 1982
Pendidikan Terkahir : SMA
Alamat : Kp. Rumbia RT.002 RW.001 Desa Karangreja Kecamatan
Pebayuran Kabupaten Bekasi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi, dan selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa, kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan
kerjasama dalam bentuk perjanjian kerja untuk pekerjaan sebagai Tenaga Kerja Non
ASN di lingkungan UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dengan ketentuan
yang telah disepakati pada pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1
Dasar Perjanjian

25. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 Tentang Peraturan
Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang / Jasa Perintah.
26. Keputusan Bupati Bekasi Nomor; /Kep.10.Adm Pem/2021 Tentang Pengesahan
DPA APBD Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021 Tanggal Januari 2021
tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Anggaran BOP
UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021.
27. Proses seleksi rekruitmen dan formasi pekerjaan masih tersedia.

Pasal 2
Sifat Perjanjian Kerjasama

Perjanjian kerja ini adalah perjanjian kerja bersifat saling menguntungkan dan saling
menunjang bagi kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan kekeluargaan.

Pasal 3
Ruang Lingkup Perjanjian Kerja

Pihak Kedua diterima bekerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dan
PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Petugas Administrasi/
Pendaftaran pada UPTD Puskesmas Sukaraya.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban
33. Hak PIHAK PERTAMA
gg. Memutuskan perjanjian kerja secara sepihak apabila PIHAK KEDUA tidak
memenuhi kewajiban, peraturan dan tata tertib yang berlaku dengan terlebih
dahulu diadakan teguran secara lisan, diikuti tertulis dengan interval waktu
antara teguran lisan dan teguran tertulis selama 14 (empat belas) hari.;
hh. Mengatur jadwal dinas sesuai dengan ketentuan di UPTD Puskesmas
Sukaraya;
ii. Melakukan rotasi/mutasi setiap saat sesuai dengan kebutuhan;
jj. Menjatuhkan hukuman disiplin muai dari skorsing sampai pemutusan kontrak
kerja sesuai dengan derajat pelanggaran yang dilakukan PIHAK KEDUA;

34. Kewajiban PIHAK PERTAMA

Menyediakan sarana dan fasilitas sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang ada
pada PIHAK PERTAMA;

35. Hak PIHAK KEDUA :

y. Menggunakan sarana dan fasilitas yang terkait dengan pekerjaan dan
pelayanan kerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, sesuai
dengan profesi dan bidangnya;
z. Memperoleh bimbingan dan pelatihan dalam meningkatkan ketrampilan dan
keahlian di bidangnya masing-masing;
aa. Mendapat cuti hamil, cuti melahirkan, cuti tahunan atau sesuai dengan
ketentuan kebijakan PIHAK PERTAMA;

36. Kewajiban PIHAK KEDUA

eee. Ikut serta meningkatkan mutu pelayanan di UPTD Puskesmas Sukaraya
Kabupaten Bekasi;
fff. Menjaga sarana dan fasilitas UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi
yang digunakan;
ggg. Untuk mematuhi dan mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku;
hhh. Meningkatkan kemampuan informasi sesuai dengan kompetensi atas
biaya sendiri;
iii. Tidak merokok dan menggunakan narkoba di lingkungan Dinas maupun di
rumah;
jjj. Hari kerja dimulai dari hari Senin sampai dengan Jum’at kecuali ada perintah
diluar hari kerja yang dibuat oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya;
kkk. Jam kerja dimulai;
Senin s/d Kamis = Pukul 07.00 – 14.30 WIB
Jumat = Pukul 07.00 – 13.30 WIB
Sabtu = Pukul 07.00 – 12.30 WIB

Pasal 5
Honorarium Bulanan

41. KEDUA PIHAK menyetujui bahwa besarnya Honorarium sesuai dengan klasifikasi
pendidikan yang telah ditetapkan Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi, adalah
sebagai berikut :
Tenaga Kerja Petugas Administrasi/ Pendaftaran Non ASN Rp. 80.000, -
(Delapan Puluh Ribu Rupiah) / hari kerja x 23 hari kerja;
42. Honorarium seperti dimaksud pada ayat (1) pasal 5 dibayar PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA melalui Bendahara Gaji (Transaksi Non Tunai/Transfer)
pada bulan berikutnya sesuai ketentuan;
43. Bila tidak masuk kerja sesuai ketentuan maka honorarium dibayarkan sesuai jumlah
kehadiran;
44. Honorarium dibayarkan setelah melaksanakan pekerjaannya (daftar hadir, tugas
harian);
45. Penghitungan honorarium mulai dibayarkan setelah surat pernyataan mulai bekerja.

Pasal 6
Jangka Waktu
Perjanjian kerjasama ini terhitung tanggal 2 Januari 2021 sampai dengan 31
Desember 2021.

Pasal 7
Force Majoure

17. Yang dimaksud Force Majoure adalah kebakaran, bencana alam, huru-hara,
peperangan, pemogokan yang menyeluruh dan adanya peraturan yang secara
langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing;
18. KEDUA BELAH PIHAK dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-
masing bila terjadi hal-hal di luar kekuasaan manusia /Force Majoure dan harus
memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis disertai bukti-bukti yang
layak.

Pasal 8
Perselisihan
17. Apabila kemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian ini maka
KEDUA BELAH PIHAK, sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
18. Apabila tidak tercapai kata sepakat, maka KEDUA BELAH PIHAK, setuju untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Bekasi.

Pasal 9
Pembatalan Perjanjian

17. Dalam hal pelanggaran oleh PIHAK KEDUA pasal 4 maka pasal 8 ayat 1 tidak
berlaku lagi;
18. Apabila karena sesuatu hal, salah satu pihak bermaksud membatalkan perjanjian
ini maka diwajibkan mengajukan usulan secara tertulis dalam waktu 1 (satu) bulan
sebelumnya, sehingga tidak mengganggu pelayanan Dinas Kesehatan.

Pasal 10
Hal-hal Lain

33. Perjanjian kerjasama ini bukan merupakan persyaratan untuk pengangkatan

sebagai ASN/PTT dan PIHAK KEDUA tidak akan menuntut diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan perjanjian kerja ini dan atau tidak akan menuntut
untuk diperpanjang lagi perjanjian kerjanya, bilamana perjanjian kerja telah
berakhir;
34. Perjanjian ini tidak dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari
KEDUA BELAH PIHAK;
35. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
suatu addendum atas persetujuan KEDUA BELAH PIHAK dan merupakan suatu
kesatuan dalam perjanjian ini.
36. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan di
adakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya.

Pasal 11
Penutup
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan masing-masing pihak mendapat satu rangkap, berlaku
sejak tanggal 02 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021 ditandatangani KEDUA BELAH
PIHAK pada tanggal 02 Januari 2021, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun juga dan Surat Perjanjian ini berakhir sampai
Perjanjian Kerja PIHAK KEDUA selesai.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD Puskesmas Sukaraya

DEDE ROBIATUN ADAWIYAH IDA INDRIATI,S.Si.T,MM

NIP. 19731202 200311 2 001

SURAT PERJANJIAN KERJA

UPTD PUSKESMAS SUKARAYA
DENGAN
TENAGA KERJA NON ASN
 DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NOMOR : 820/ /PKM-SKR/I/2021

Dasar : DPA BOP UPTD Puskesmas Sukaraya Tahun Anggaran 2021

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

XIX.Nama : IDA INDRIATI,S.SiT,MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya
Alamat : Jl. Raya Pilar- Sukatani No.2 Desa Sukaraya Kecamatan
Karang Bahagia Kabupaten Bekasi.

Dalam jabatannya selaku tersebut diatas, bertindak sebagai Kuasa Pengguna

Anggaran UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

XX.Nama : Ns. HINDUN,S.Kep

Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 26 Juni 1983
Pendidikan Terkahir : Ners
Alamat : Kp. Pelaukan RT.002 RW.004 Desa Karang Rahayu
Kecamatan Karang Bahagia Kabupaten Bekasi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi, dan selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa, kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan
kerjasama dalam bentuk perjanjian kerja untuk pekerjaan sebagai Tenaga Kerja Non
ASN di lingkungan UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dengan ketentuan
yang telah disepakati pada pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1
Dasar Perjanjian

28. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 Tentang Peraturan
Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang / Jasa Perintah.
29. Keputusan Bupati Bekasi Nomor; /Kep.10.Adm Pem/2021 Tentang Pengesahan
DPA APBD Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021 Tanggal Januari 2021
tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Anggaran BOP
UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021.
30. Proses seleksi rekruitmen dan formasi pekerjaan masih tersedia.

Pasal 2
Sifat Perjanjian Kerjasama

Perjanjian kerja ini adalah perjanjian kerja bersifat saling menguntungkan dan saling
menunjang bagi kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan kekeluargaan.

Pasal 3
Ruang Lingkup Perjanjian Kerja

Pihak Kedua diterima bekerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dan
PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Perawat Profesi pada
UPTD Puskesmas Sukaraya.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban

37. Hak PIHAK PERTAMA

 kk. Memutuskan perjanjian kerja secara sepihak apabila PIHAK KEDUA tidak
memenuhi kewajiban, peraturan dan tata tertib yang berlaku dengan terlebih
dahulu diadakan teguran secara lisan, diikuti tertulis dengan interval waktu
antara teguran lisan dan teguran tertulis selama 14 (empat belas) hari.;
ll. Mengatur jadwal dinas sesuai dengan ketentuan di UPTD Puskesmas
Sukaraya;
mm. Melakukan rotasi/mutasi setiap saat sesuai dengan kebutuhan;
nn. Menjatuhkan hukuman disiplin muai dari skorsing sampai pemutusan kontrak
kerja sesuai dengan derajat pelanggaran yang dilakukan PIHAK KEDUA;

38. Kewajiban PIHAK PERTAMA

Menyediakan sarana dan fasilitas sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang ada
pada PIHAK PERTAMA;

39. Hak PIHAK KEDUA :

bb. Menggunakan sarana dan fasilitas yang terkait dengan pekerjaan dan
pelayanan kerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, sesuai
dengan profesi dan bidangnya;
cc. Memperoleh bimbingan dan pelatihan dalam meningkatkan ketrampilan dan
keahlian di bidangnya masing-masing;
dd. Mendapat cuti hamil, cuti melahirkan, cuti tahunan atau sesuai dengan
ketentuan kebijakan PIHAK PERTAMA;

40. Kewajiban PIHAK KEDUA

lll. Ikut serta meningkatkan mutu pelayanan di UPTD Puskesmas Sukaraya
Kabupaten Bekasi;
mmm. Menjaga sarana dan fasilitas UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten
Bekasi yang digunakan;
nnn. Untuk mematuhi dan mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku;
ooo. Meningkatkan kemampuan informasi sesuai dengan kompetensi atas
biaya sendiri;
ppp. Tidak merokok dan menggunakan narkoba di lingkungan Dinas maupun di
rumah;
qqq. Hari kerja dimulai dari hari Senin sampai dengan Jum’at kecuali ada
perintah diluar hari kerja yang dibuat oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya;
rrr. Jam kerja dimulai;
Senin s/d Kamis = Pukul 07.00 – 14.30 WIB
Jumat = Pukul 07.00 – 13.30 WIB
Sabtu = Pukul 07.00 – 12.30 WIB

Pasal 5
Honorarium Bulanan

46. KEDUA PIHAK menyetujui bahwa besarnya Honorarium sesuai dengan klasifikasi
pendidikan yang telah ditetapkan Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi, adalah
sebagai berikut :
Tenaga Kerja Perawat Profesi Puskesmas Non ASN Rp. 145.000, - (Seratus
Empat Puluh Lima Ribu Rupiah) / hari kerja x 22 hari kerja;
47. Honorarium seperti dimaksud pada ayat (1) pasal 5 dibayar PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA melalui Bendahara Gaji (Transaksi Non Tunai/Transfer)
pada bulan berikutnya sesuai ketentuan;
48. Bila tidak masuk kerja sesuai ketentuan maka honorarium dibayarkan sesuai jumlah
kehadiran;
49. Honorarium dibayarkan setelah melaksanakan pekerjaannya (daftar hadir, tugas
harian);
50. Penghitungan honorarium mulai dibayarkan setelah surat pernyataan mulai bekerja.

Pasal 6
Jangka Waktu
Perjanjian kerjasama ini terhitung tanggal 2 Januari 2021 sampai dengan 31
Desember 2021.

Pasal 7
Force Majoure

19. Yang dimaksud Force Majoure adalah kebakaran, bencana alam, huru-hara,
peperangan, pemogokan yang menyeluruh dan adanya peraturan yang secara
langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing;
20. KEDUA BELAH PIHAK dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-
masing bila terjadi hal-hal di luar kekuasaan manusia /Force Majoure dan harus
memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis disertai bukti-bukti yang
layak.

Pasal 8
Perselisihan
19. Apabila kemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian ini maka
KEDUA BELAH PIHAK, sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
20. Apabila tidak tercapai kata sepakat, maka KEDUA BELAH PIHAK, setuju untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Bekasi.

Pasal 9
Pembatalan Perjanjian

19. Dalam hal pelanggaran oleh PIHAK KEDUA pasal 4 maka pasal 8 ayat 1 tidak
berlaku lagi;
20. Apabila karena sesuatu hal, salah satu pihak bermaksud membatalkan perjanjian
ini maka diwajibkan mengajukan usulan secara tertulis dalam waktu 1 (satu) bulan
sebelumnya, sehingga tidak mengganggu pelayanan Dinas Kesehatan.

Pasal 10
Hal-hal Lain

37. Perjanjian kerjasama ini bukan merupakan persyaratan untuk pengangkatan

sebagai ASN/PTT dan PIHAK KEDUA tidak akan menuntut diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan perjanjian kerja ini dan atau tidak akan menuntut
untuk diperpanjang lagi perjanjian kerjanya, bilamana perjanjian kerja telah
berakhir;
38. Perjanjian ini tidak dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari
KEDUA BELAH PIHAK;
39. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
suatu addendum atas persetujuan KEDUA BELAH PIHAK dan merupakan suatu
kesatuan dalam perjanjian ini.
40. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan di
adakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya.

Pasal 11
Penutup
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan masing-masing pihak mendapat satu rangkap, berlaku
sejak tanggal 02 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021 ditandatangani KEDUA BELAH
PIHAK pada tanggal 02 Januari 2021, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun juga dan Surat Perjanjian ini berakhir sampai
Perjanjian Kerja PIHAK KEDUA selesai.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD Puskesmas Sukaraya

Ns. HINDUN,S.Kep IDA INDRIATI,S.Si.T,MM

NIP. 19731202 200311 2 001

SURAT PERJANJIAN KERJA

UPTD PUSKESMAS SUKARAYA
 DENGAN
TENAGA KERJA NON ASN
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
NOMOR : 820/ /PKM-SKR/I/2021

Dasar : DPA BOP UPTD Puskesmas Sukaraya Tahun Anggaran 2021

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

XXI.Nama : IDA INDRIATI,S.SiT,MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya
Alamat : Jl. Raya Pilar- Sukatani No.2 Desa Sukaraya Kecamatan
Karang Bahagia Kabupaten Bekasi.

Dalam jabatannya selaku tersebut diatas, bertindak sebagai Kuasa Pengguna

Anggaran UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

XXII.Nama : NINING NURAENI,A.Md.AK

Tempat/Tgl. Lahir : Bekasi, 26 Juni 1983
Pendidikan Terkahir : D III Analis Kesehatan
Alamat : Kp. Negla Kidul RT.002 RW.008 Desa Setia Jaya
Kecamatan Cibereum Kabupaten Tasikmalaya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi, dan selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa, kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan
kerjasama dalam bentuk perjanjian kerja untuk pekerjaan sebagai Tenaga Kerja Non
ASN di lingkungan UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dengan ketentuan
yang telah disepakati pada pasal-pasal di bawah ini :

Pasal 1
Dasar Perjanjian

31. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 Tentang Peraturan
Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang / Jasa Perintah.
32. Keputusan Bupati Bekasi Nomor; /Kep.10.Adm Pem/2021 Tentang Pengesahan
DPA APBD Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021 Tanggal Januari 2021
tentang Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Anggaran BOP
UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi Tahun Anggaran 2021.
33. Proses seleksi rekruitmen dan formasi pekerjaan masih tersedia.

Pasal 2
Sifat Perjanjian Kerjasama

Perjanjian kerja ini adalah perjanjian kerja bersifat saling menguntungkan dan saling
menunjang bagi kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan kekeluargaan.

Pasal 3
Ruang Lingkup Perjanjian Kerja

Pihak Kedua diterima bekerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi dan
PIHAK PERTAMA mempekerjakan PIHAK KEDUA sebagai Analis Kesehatan pada
UPTD Puskesmas Sukaraya.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban
41. Hak PIHAK PERTAMA
oo. Memutuskan perjanjian kerja secara sepihak apabila PIHAK KEDUA tidak
memenuhi kewajiban, peraturan dan tata tertib yang berlaku dengan terlebih
dahulu diadakan teguran secara lisan, diikuti tertulis dengan interval waktu
antara teguran lisan dan teguran tertulis selama 14 (empat belas) hari.;
pp. Mengatur jadwal dinas sesuai dengan ketentuan di UPTD Puskesmas
Sukaraya;
qq. Melakukan rotasi/mutasi setiap saat sesuai dengan kebutuhan;
rr. Menjatuhkan hukuman disiplin muai dari skorsing sampai pemutusan kontrak
kerja sesuai dengan derajat pelanggaran yang dilakukan PIHAK KEDUA;

42. Kewajiban PIHAK PERTAMA

Menyediakan sarana dan fasilitas sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang ada
pada PIHAK PERTAMA;

43. Hak PIHAK KEDUA :

ee. Menggunakan sarana dan fasilitas yang terkait dengan pekerjaan dan
pelayanan kerja di UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi, sesuai
dengan profesi dan bidangnya;
ff. Memperoleh bimbingan dan pelatihan dalam meningkatkan ketrampilan dan
keahlian di bidangnya masing-masing;
gg. Mendapat cuti hamil, cuti melahirkan, cuti tahunan atau sesuai dengan
ketentuan kebijakan PIHAK PERTAMA;

44. Kewajiban PIHAK KEDUA

sss. Ikut serta meningkatkan mutu pelayanan di UPTD Puskesmas Sukaraya
Kabupaten Bekasi;
ttt. Menjaga sarana dan fasilitas UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Bekasi
yang digunakan;
uuu. Untuk mematuhi dan mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku;
vvv. Meningkatkan kemampuan informasi sesuai dengan kompetensi atas
biaya sendiri;
www. Tidak merokok dan menggunakan narkoba di lingkungan Dinas maupun di
rumah;
xxx. Hari kerja dimulai dari hari Senin sampai dengan Jum’at kecuali ada
perintah diluar hari kerja yang dibuat oleh Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya;
yyy. Jam kerja dimulai;
Senin s/d Kamis = Pukul 07.00 – 14.30 WIB
Jumat = Pukul 07.00 – 13.30 WIB
Sabtu = Pukul 07.00 – 12.30 WIB

Pasal 5
Honorarium Bulanan

51. KEDUA PIHAK menyetujui bahwa besarnya Honorarium sesuai dengan klasifikasi
pendidikan yang telah ditetapkan Pemerintah Daerah Kabupaten Bekasi, adalah
sebagai berikut :
Tenaga Kerja Analis Kesehatan Puskesmas Non ASN Rp. 91.000, - (Sembilan
Puluh Satu Ribu Rupiah) / hari kerja x hari kerja;
52. Honorarium seperti dimaksud pada ayat (1) pasal 5 dibayar PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA melalui Bendahara Gaji (Transaksi Non Tunai/Transfer)
pada bulan berikutnya sesuai ketentuan;
53. Bila tidak masuk kerja sesuai ketentuan maka honorarium dibayarkan sesuai jumlah
kehadiran;
54. Honorarium dibayarkan setelah melaksanakan pekerjaannya (daftar hadir, tugas
harian);
55. Penghitungan honorarium mulai dibayarkan setelah surat pernyataan mulai bekerja.

Pasal 6
Jangka Waktu
Perjanjian kerjasama ini terhitung tanggal 2 Januari 2021 sampai dengan 31
Desember 2021.

Pasal 7
Force Majoure

21. Yang dimaksud Force Majoure adalah kebakaran, bencana alam, huru-hara,
peperangan, pemogokan yang menyeluruh dan adanya peraturan yang secara
langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing;
22. KEDUA BELAH PIHAK dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-
masing bila terjadi hal-hal di luar kekuasaan manusia /Force Majoure dan harus
memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis disertai bukti-bukti yang
layak.

Pasal 8
Perselisihan
21. Apabila kemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian ini maka
KEDUA BELAH PIHAK, sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
22. Apabila tidak tercapai kata sepakat, maka KEDUA BELAH PIHAK, setuju untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Bekasi.

Pasal 9
Pembatalan Perjanjian

21. Dalam hal pelanggaran oleh PIHAK KEDUA pasal 4 maka pasal 8 ayat 1 tidak
berlaku lagi;
22. Apabila karena sesuatu hal, salah satu pihak bermaksud membatalkan perjanjian
ini maka diwajibkan mengajukan usulan secara tertulis dalam waktu 1 (satu) bulan
sebelumnya, sehingga tidak mengganggu pelayanan Dinas Kesehatan.

Pasal 10
Hal-hal Lain

41. Perjanjian kerjasama ini bukan merupakan persyaratan untuk pengangkatan

sebagai ASN/PTT dan PIHAK KEDUA tidak akan menuntut diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan perjanjian kerja ini dan atau tidak akan menuntut
untuk diperpanjang lagi perjanjian kerjanya, bilamana perjanjian kerja telah
berakhir;
42. Perjanjian ini tidak dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari
KEDUA BELAH PIHAK;
43. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam
suatu addendum atas persetujuan KEDUA BELAH PIHAK dan merupakan suatu
kesatuan dalam perjanjian ini.
44. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan di
adakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya.

Pasal 11
Penutup
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan masing-masing pihak mendapat satu rangkap, berlaku
sejak tanggal 02 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021 ditandatangani KEDUA BELAH
PIHAK pada tanggal 02 Januari 2021, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun juga dan Surat Perjanjian ini berakhir sampai
Perjanjian Kerja PIHAK KEDUA selesai.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN
UPTD Puskesmas Sukaraya

NINING NURAENI IDA INDRIATI,S.Si.T,MM

NIP. 19731202 200311 2 001