PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
Jalan MT. Haryono Nomor 9 Telp. (0234) 272125 Indramayu 45212

SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Nomor : …………………….

Pada hari SENIN tanggal DUA bulan JANUARI tahun DUA RIBU DUA PULUH
TIGA (02-01-2023), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. WAWAN RIDWAN, MM

NIP : 19680508 200501 1 007
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I – IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
Alamat : Dusun I RT/RW. 02/01 DS. Gegesik Lor Kab. Cirebon

Bertindak untuk dan atas nama DINAS KESEHATAN KAB. INDRAMAYU, untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama :
Tempat tanggal lahir :
NPWP :
Pendidikan :
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sepakat untuk
mengadakan perikatan kerja untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
JENIS DAN URAIAN PEKERJAAN

1. PIHAK KEDUA bekerja di Puskesmas _________ dengan status sebagai Tenaga Non-
PNS pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas Tahun
Anggaran 2023.
2. Rincian pekerjaan yang dikerjakan oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai Berikut :
a. Melaksanakan tugas sebagai _____________
b. Melaksanakan tugas lain dari PIHAK PERTAMA dan atasan langsung (Kepala
Puskesmas) sebaik-baiknya selama tidak bertentangan dengan Hukum dan Undang-
Undang.

Pasal 2
JANGKA WAKTU KONTRAK KERJA

Jangka waktu pelaksanaan Kontrak Kerja ini selama 12 bulan, terhitung mulai tanggal
2 Januari 2023 Sampai dengan 31 Desember 2023.
 Pasal 3
PEMBAYARAN HONORARIUM

1. Sumber anggaran untuk pembayaran PIHAK KEDUA berasal dari Dokumen Pelaksanaan
Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Sub Kegiatan
Operasional Pelayanan Puskesmas Tahun Anggaran 2023.
2. Besaran Honorarium yang dibayarkan kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. _________,-
(_____________________) / bulan.
3. Pembayaran Honorarium kepada PIHAK KEDUA dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA
perbulan berdasarkan jumlah kehadiran dan Penugasan pekerjaan yang telah selesai
dikerjakan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembayaran honorarium sesuai dengan Surat

Perjanjian Kontrak Kerja;
2. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan kepesertaan jaminan BPJS Kesehatan sesuai
ketentuan yang berlaku;
3. PIHAK PERTAMA wajib membayarkan honorarium sesuai dengan Surat Perjanjian
Kontrak Kerja;
4. PIHAK PERTAMA wajib memberikan kepesertaan BPJS Kesehatan kepada PIHAK
KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku;
5. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pekerjaan yang telah ditugaskan oleh PIHAK
PERTAMA dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggungjawab;
6. PIHAK PERTAMA berhak memberi tugas kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
perjanjian kontrak dan menerima hasil pekerjaan dengan kualitas yang baik yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA

Pasal 5
TATA TERTIB

1. PIHAK KEDUA wajib mentaati tata tertib kantor, serta dilarang melakukan kejahatan
baik yang diatur dalam Kitab Undang-Undang Hukum Pidana/Pertama, Undang-undang
tindak Pidana Khusus, maupun peraturan perundang-undangan lainnya, serta tidak
melakukan perbuatan/tindakan yang secara langsung dapat menimbulkan kerugian secara
administratif, keuangan dan/atau dapat merusak citra PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA wajib memelihara dan menjaga keamanan dan kerahasiaan dokumen
negara;
3. PIHAK KEDUA wajib mentaati jam kerja yang telah ditentukan oleh PIHAK
PERTAMA yaitu Mulai dari jam 07.00 WIB s.d 14.00 WIB; atau sesuai jam kerja dari
atasan langsung (Kepala Puskesmas) tempat bertugas.
4. PIHAK KEDUA wajib menggunakan pakaian seragam dan/atau tanda pengenal yang
ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 6
SANKSI

1. PIHAK KEDUA diberikan sanksi administrasi berupa teguran tertulis apabila;

a). Tidak melaksanakan tugas dan pekerjaan atau tidak masuk kantor 3 (tiga) hari kerja
dalam sebulan tanpa ijin;
b). Melanggar tata tertib kantor;
c). Tidak menyelesaikan atau meninggalkan pekerjaan;
2. PIHAK KEDUA diberikan sanksi berupa pemutusan hubungan kontrak kerja
apabila;
a). Mendapatkan 3 (tiga) kali teguran tertulis;
b). Melakukan perbuatan melawan hukum;dan/atau
c). Membocorkan kerahasiaan negara.

Pasal 7
BERAKHIRNYA PERIKATAN KERJA

1. Perikatan kerja antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA berakhir apabila;
a) Berakhirnya jangka waktu perikatan /perjanjian Kontrak Kerja sebagaimana yang
tercantum dalam Pasal 2;
b) PIHAK KEDUA meninggal dunia/berhalangan tetap;
c) PIHAK KEDUA melanggar ketentuan sebagaimana yang tercantum dalam Pasal 5;
atau;
d) PIHAK KEDUA mengundurkan diri
2. Dengan berakhirnya perikatan kerja ini, maka PIHAK KEDUA tidak diberikan uang
pesangon dan /atau jasa lainnya;
3. PIHAK KEDUA tidak berhak melakukan penuntutan untuk diangkat menjadi Aparatur
Sipil Negara (ASN);
4. Dalam hal PIHAK KEDUA akan mengakhiri Perjanjian Kontrak Kerja sebelum
berakhirnya jangka waktu perjanjian kontrak kerja, maka PIHAK KEDUA harus
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu selambat
lambatnya 14 (empat belas) hari sebelumnya, dan atas pemutusan kontrak kerja tersebut
PIHAK KEDUA tidak berhak mendapatkan ganti rugi apapun dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 8
KETENTUAN PENUTUP

Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini, akan diatur
kemudian oleh kedua belah pihak yang akan dituangkan dalam bentuk perikatan tambahan/
addendum yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan perjanjian kontrak
kerja ini. Perikatan ini dibuat 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama. Perikatan ini berlaku dan mengikat kedua belah pihak sejak
ditandatangani Bersama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. H. WAWAN RIDWAN, MM ______________________

Pembina Tk. I
NIP. 19680508 200501 1 007