PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBI
Jalan Surya No. 84 & 88 Sambi Kecamatan Ringinrejo Kabupaten Kediri

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : 800/3373/418.25.3.82/2021
TENTANG
PERJANJIAN KERJA NON PNS
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. AZIS SAMSURIZAL

NIP : 19731115 200501 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sambi
Alamat : Jl.Surya 84 dan 88 Desa Sambi Kecamatan Ringinrejo.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Sambi
Disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ANISA ULFITO

Tempat / Tgl.Lahir : Kediri, 24 Oktober 1996
Pendidikan Terakhir : S1 Akuntansi
Alamat : RT.01, RW.07, Desa Krandang, Kec. Kras, Kediri.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pada hari ini Jumat, tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (31
Desember 2021)
Para pihak telah sepakat untuk membuat dan menandatangani surat perjanjian kerja di UPTD Puskesmas
Sambi, dimana PIHAK PERTAMA memberi pekerjaan PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
pekerjaan dari PIHAK PERTAMA dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
KETENTUAN UMUM

1) Yang dimaksut Surat Perjanjian Kerja adalah perjanjian dimana PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK
KEDUA, sebagaimana pula PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan pekerjaan pada
ketentuan dalam surat perjanjian ini.
2) Surat Perjanjian Kerja ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA.
3) PIHAK KEDUA tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi pegawai tetap / Pegawai Negeri Sipil
(PNS) dilingkup Pemerintah Kabupaten Kediri.
 PASAL 2
TUGAS DAN LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima
dengan baik penugasan dari pihak pertama untuk melaksanakan pekerjaan yang dibebankan pihak
pertama, yaitu sebagai tenaga akuntan dengan ruang lingkup sebagai berikut:
1. Melaksanakan administrasi keuangan
2. Membuat Rencana Bisnis dan Anggaran
3. Membuat laporan bulanan dan tahunan sebagai pertanggungjawaban penggunaan keuangan
4. Mengumpulkan bukti-bukti transaksi
5. Mengidentifikasikan transaksi-transaksi keuangan yang terjadi dalam Puskesmas
6. Mencatat/Menjurnal setiap transaksi keuangan
7. Mengkoordinasi dalam menyiapkan neraca awal Puskesmas
8. Melaksanakan tugas lain yang diberikan pimpinan

Pasal 3
JANGKA WAKTU

(1) PIHAK KEDUA akan bekerja pada PIHAK PERTAMA mulai tanggal 02 Januari 2022 s.d 31
Desember 2022 atau sewaktu-waktu ada aturan yang mengharuskan PIHAK PERTAMA
menghentikan kontrak / perjanjian dengan PIHAK KEDUA maka perjanjian akan berakhir.
(2) Hari kerja adalah mulai hari senin sampai dengan sabtu dan sesuai dengan surat penugasan
khusus;
(3) Jam kerja adalah senin s/d kamis pukul 07.15 s/d 14.15, jum’at : 07.00 s/d 11.30 dan Sabtu :
07.15 s/d 12.15 atau sesuai jadwal yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak yaitu :

1. Memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA ;
2. Menerima hasil pekerjaan dari PIHAK KEDUA;
3. Menentukan dan menyampaikan hari kerja dan jam kerja PIHAK KEDUA;
4. Menerima buktike kehadiran kerja dari PIHAK KEDUA;
5. Menyampaikan mengenai tugas dan tata tertib yang berlaku pada Perangkat Daerah / Unit Kerja
PIHAK PERTAMA.

2) Kewajiban PIHAK PERTAMA

1. Membayar upah yang bersumber dana dari dana fungsional Puskesmas Tahun 2022 kepada
PIHAK KEDUA sebesar Rp. 1.200.000 (Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah) mulai bulan Mei
sampai dengan bulan Juli 2021 dan selanjutnya diberikan upah sebesar Rp. 1.400.000 (Satu Juta
 Empat Ratus Ribu rupiah) mulai bulan Agustus sampai dengan bulan Desember 2021, upah
tersebut sudah termasuk pajak penghasilan sesuai dengan peraturan perundang undangan yang
berlaku, yang dibayar setiap akhir bulan atau waktu lain yang disepakati oleh kedua pihak.
2. PIHAK PERTAMA mengikutsertakan dan / atau membayar program jaminan sosial / BPJS
kesehatan / BPJS Ketenagakerjaan untuk PIHAK KEDUA sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
3. Memberi hak cuti / ijin tidak masuk kerja kepada PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam surat
perjanjian kerja.

3) Hak PIHAK KEDUA adalah :

1. Menerima upah yang diberikan PIHAK PERTAMA dari sumber Dana Operasional Puskesmas
tahun 2022 sebesar Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah, (Rp.1.200.000,-) mulai bulan Mei sampai
dengan bulan Juli 2021 dan selanjutnya diberikan upah sebesar Rp. 1.400.000 (Satu Juta Empat
Ratus Ribu rupiah) mulai bulan Agustus sampai dengan bulan Desember 2022, upah tersebut
sudah termasuk pajak penghasilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Mendapatkan cuti tahunan selama 12 hari kerja.
3. Mendapatkan hak ijin tidak masuk kerja tanpa dilakukan pemotongan honorarium terhadap
beberapa hal sebagai berikut:
a. Menikah mendapatkan ijin 3 hari
b. Melahirkan / mengalami keguguran kandungan, mendapatkan ijin selama 2 bulan
c. Kerabat terdekat meninggal (orang tua, mertua, anak, cucu, kakak/adik kandung, menantu)
mendapatkan ijin selama dua (2) hari
d. Sakit dengan dilampiri surat keterangan dokter paling lama tiga (3) hari
e. Keperluan lain dengan ijin PIHAK PERTAMA

4) Kewajiban PIHAK KEDUA adalah :

1. Melaksanakan tugas yang diberikan PIHAK PERTAMA dengan sebaik-baiknya ;
2. Mengisi buku daftar hadir setiap hari kerja yang depergunakan sebagai persyaratan pembayaran
upah;
3. Menjaga seluruh asset / barang yang ada di dalam wilayah kerjanya dan bertanggung jawab
kepada PIHAK PERTAMA ;
4. Menjaga sopan santun, kebersihan,ketertiban dan keamanan di lingkungan kerja dan menggunakan
seragam beserta atribut kerja yang telah diberikan oleh PIHAK PERTAMA dalam menjalankan
tuga setiap hari;
5. Mentaati tata tertib dan aturan lain yang ditetapkan serta bersedia dikenai sanksi oleh PIHAK
PERTAMA;
6. Selama surat perjanjian kerja ini berlangsung, PIHAK KEDUA tidak akan mengadakan ikatan
kerja dengan pihak lain, baik langsung maupun tidak langsung
7. Bersedia melaksanakan tugas di luar waktu kerja sesuai kebutuhan Puskesmas
 PASAL 5
KERAHASIAAN
PIHAK KEDUA sepakat dan terikat untuk tidak menyebarluaskan informasi yang bersifat rahasia
dari institusi UPTD PUSKESMAS SAMBI kepada pihak lain tanpa seijin PIHAK PERTAMA
selama jangka waktu surat perjanjian kerja maupun setelah berakhirnya masa surat perjanjian
kerja.
PASAL 6
LARANGAN
PIHAK KEDUA dilarang :
(1) Melakukan pencurian, penggelapan, penyalahgunaan barang, uang milik daerah/negara
(2) Dengan sengaja melakukan tindakan yang mengakibatkan kerugian PIHAK PERTAMA,baik
materiil maupun non materiil
(3) Mencemarkan nama baik Pejabat Pemerintah Kabupaten Kediri
(4) Memberikan keterangan atau dokumen palsu
(5) Mabuk, madat, atau memakai obat bius/narkoba/psikotropika dan zat adiktif lainnya
(6) Menghina secara kasar dan atau mengancam PIHAK PERTAMA atau rekan sekerja atau Pegawai
Pemerintah Kabupaten Kediri
(7) Menjadi anggota organisasi yang dilarang pemerintah
(8) Menyebarluaskan informasi yang bersifat rahasia sebagaimana dimaksud dalam pasal 5

PASAL 7
EVALUASI
(1) Evaluasi terhadap surat perjanjian kerja ini akan dilakukan selambat-lambatnya 3 bulan
(2) Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. Kinerja
b. Kedisiplinan
c. Loyalitas
(3) Terhadap hasil evaluasi PIHAK PERTAMA berhak untuk :
a. Memberikan surat peringatan
b. Mengakhiri surat perjanjian kerja apabila PIHAK KEDUA tidak menindaklanjuti terhadap
hasil evaluasi
PASAL 8
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berakhir apabila :
a. Masa berlaku surat perjanjian kerja telah berakhir
b. Atas permintaan sendiri oleh PIHAK KEDUA dengan disertai pernyataan tertulis selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan wajib menyerahkan semua pekerjaan yang selama
ini ditangani staf lain yang menggantikannya
c. PIHAK KEDUA meninggal dunia
d. PIHAK KEDUA menderita sakit yang berkepanjangan selama lebihi 1 (satu) bulan yang
berakibat tidak memungkinkannya melaksanakan pekerjaan dengan baik
 e. PIHAK KEDUA tidak melakukan pekerjaan sebagaimana yang diatur dalam pasal 2
f. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) hari dalam satu bulan tanpa keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan
g. Melakukan tindakan yang dilarang sebagaimana diatur dalam pasal 6
h. PIHAK KEDUA melakukan kesalahan, melanggar tata tertib dan disiplin kerja, tidak cakap
dalam melaksanakan pekerjaan, tidak mentaati perintah atau penugasan yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA;
i. Adanya kebijakan pemerintah menyebabkan berkurangnya kemampuan dana atau
terganggunya pelaksanaan kegiatan pada UPTD Puskesmas Sambi
j. Berdasarkan hasil evaluasi PIHAK KEDUA dinyatakan tidak baik oleh PIHAK PERTAMA
(2) Berkaitan dengan berakhirnya perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini PIHAK
PERTAMA tidak berkewajiban memberikan pesangon kepada PIHAK KEDUA

PASAL 9
LAIN-LAIN

Dalam melaksanakan hubungan kerja ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tunduk pada
peraturan dan norma kerja yang berlaku.

PASAL 10

PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perselisihan dalam melaksanakan perjanjian ini pada dasarnya akan diselesaikan
secara musyarawah dan mufakat;

PASAL 11

PENUTUP

(1) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup, satu untuk PIHAK
PERTAMA dan satu untuk PIHAK KEDUA dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
dengan catatan kedua belah pihak sepakat apabila dikemudian hari perjanjian ini terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan dan dibetulkan sebagaimana mestinya.
(2) Hal-hal yang belum tercantum dalam surat perjanjian kerja ini akan diatur lebih lanjut dan
ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ANISA ULFITO, S.Ak dr. AZIS SAMSURIZAL

NIP. 19731115 200501 1 009