PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBI
Jln. Surya no. 88 Sambi ( 0354-413090) Kec. Ringinrejo

SURAT PERJANJIAN
Nomor : 800/1685/418.48.3.102/2015

TENTANG
PERJANJIAN KERJA TENAGA NON PNS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : drg. ANNA MINARTI

NIP : 196011241989112001
Pangkat / Golongan : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : UPTD Kepala Puskesmas Sambi
Alamat : Jalan Surya no. 88 Desa Sambi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Sambi yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. N a m a : PUJIATI
Tempat / Tgl. Lahir : Kediri, 01-07-1965
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : Desa Sambi Kec. Ringinrejo Kab. Kediri
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri , yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Pada hari ini Kamis , tanggal tiga puluh satu bulan desember tahun dua ribu lima belas (31-12-2015)
para pihak telah sepakat untuk membuat dan menandatangani surat perjanjian kerja di UPTD
Puskesmas Sambi, dimana PIHAK PERTAMA memberi pekerjaan PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA,dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

BAB 1
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

(1) PIHAK KEDUA akan bekerja pada PIHAK PERTAMA mulai tanggal 01 Januari 2016 s/d 31
Desember 2016 atau sewaktu-waktu ada aturan yang mengharuskan Pihak Pertama
menghentikan kontrak / perjanjian dengan Pihak Kedua maka perjanjian akan berakhir.
 BAB II
LINGKUP PEKERJAAN
Pasal 2
(1) PIHAK KEDUA akan bekerja di Lingkungan UPTD Puskesmas Sambi dengan pengaturan
pekerjaan dan Wilayah kerja kepada PIHAK KEDUA adalah kewenangan PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA wajib mematuhi tanpa syarat.
(2) PIHAK KEDUA sebagai petugas kebersihan kantor UPTD Puskesmas Sambi
(3) PIHAK KEDUA melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
PIHAK KEDUA tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi pegawai tetap / Pegawai Negeri
Sipil (PNS) dilingkup Pemerintah Kabupaten Kediri.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 5

(1) Hak PIHAK PERTAMA adalah :

1. Memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA;
2. Menerima bukti kehadiran kerja PIHAK KEDUA;
3. Membuat tata tertib serta aturan lain bagi PIHAK KEDUA.

(2) Hak PIHAK KEDUA adalah :

1. Menerima upah yang diberikan PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 250.000,-

2. Menerima pembayaran upah dari PIHAK PERTAMA setiap akhir bulan sekali atau pada
hari yang ditentukan oleh PIHAK PERTAMA atau waktu lain yang disepakati oleh kedua
belah pihak.

(3) Kewajiban PIHAK PERTAMA adalah :

1. Membayar upah yang bersumber dana dari Dana Retribusi Puskesmas tahun 2016 kepada
PIHAK KEDUA , yang dibayarkan setiap akhir bulan atau waktu lain yang disepakati oleh
kedua belah pihak;

(4) Kewajiban PIHAK KEDUA adalah :

1. Melaksanakan tugas yang diberikan PIHAK PERTAMA dengan sebaik-baiknya;
2. Mengisi buku daftar hadir setiap hari kerja yang dipergunakan sebagai persyaratan
pembayaran upah;
3. Menjaga kebersihan dan keindahan Kantor Puskesmas demi kenyamanan bersama.
4. Mentaati tata tertib serta aturan lain yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA;
 BAB IV
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Pasal 6

(1) Perjanjian ini berakhir tanpa syarat apabila :

a. Jangka waktu yang ditentukan telah habis kecuali kedua belah pihak sepakat untuk
memperpanjang/memperbarui perjanjian ini;
b. PIHAK KEDUA melakukan kesalahan, melanggar tata tertib dan disiplin kerja, tidak cakap
dalam melaksanakan pekerjaan, tidak mentaati perintah atau penugasan yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA;
c. Melakukan perbuatan atau tindakan yang melanggar hukum;
d. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) hari dalam 1 (satu) bulan, tanpa keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan;
e. Atas kemauan sendiri mengundurkan diri dengan disertai pernyataan tertulis;

Pasal 7
Dalam pelaksanaan hubungan kerja ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tunduk pada
peraturan dan norma kerja yang berlaku.
Pasal 8
Hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam petunjuk pelaksanaan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 11
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup, satu untuk PIHAK
PERTAMA dan satu untuk PIHAK KEDUA dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, dengan
catatan kedua belah fihak sepakat apabila dikemudian hari perjanjian ini terdapat kekeliruan akan
dilakukan perbaikan dan dibetulkan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA, UPTD KEPALA PUSKESMAS SAMBI

PUJI ASTUTI drg. ANNA MINARTI

Nip.196011241989112001