TANDA BUKTI SETOR SPJ DAN REKAP SETORAN PAJAK ATAS PENGAJUAN DANA UNTUK KEGIATAN BOK

BULAN : FEBRUARI 2016

UPTD PUSKESMAS : SAMBI
JUMLAH PAJAK
NO KODE REKENING KEGIATAN TGL. KEGIATAN NOMINAL SPJ JENIS PAJAK No. NTPN
YANG DISETOR
1 PENDATAAN SASARAN TERPADU
a.Sweeping bumil baru
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 1,3 Februari 2016 310,000
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi 1,4 Februari 2016 50,000 PPh 21 3,000 29D175PU0PH40F2
360,000 3,000
2 PEMANTAUAN BUMIL RISTI
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 2,3,4,5 Februari 2016 310,000
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi 5 Februari 2016 50,000 PPh 21 3,000 29D175PU0PH40F2
360,000 3,000
3 PEMANTAUAN KESEHATAN NEONATUS TERMASUK RISTI
a.Sweeping bayi baru lahir
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 2,9,10,11,12 Februari 2016 210,000
210,000

4 PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI(PENGUKURAN

PERTUMBUHAN,PEMNATAUAN PERKEMBANGAN,PEMBERIAN
VIT A, IMUNISASI)KE POSYANDU

16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 1,2,3,4,5,9,10,11,12,16,17,18,19,23,24,26 1,970,000

Feb 2016
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi 1,2,3,4,9,10,11,16,17 Feb 2016 350,000 PPh 21 21,000 29D175PU0PH40F2
2,320,000 21,000
5 KUNJUNGAN RUMAH/PENDAMPINGAN BAYI DO
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi 11,15 Februari 2016 50,000 PPh 21 3,000 29D175PU0PH40F2
50,000 3,000

6 PEMANTAUAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN

PRASEKOLAH(PEMBERIAN VITAMIN A KE TK)
3,4,5,11,12,15,16,18,19,22,23 Februari
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 685,000
2016
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi 12,18,22,23,24 Februari 2016 175,000 PPh 21 10,500 29D175PU0PH40F2
860,000 10,500

7 DISTRIBUSI SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN

IMUNISASI(VAKSIN DAN SAFETY BOX)
 JUMLAH PAJAK
NO KODE REKENING KEGIATAN TGL. KEGIATAN NOMINAL SPJ JENIS PAJAK No. NTPN
YANG DISETOR
a.Pengambilan vaksin ke Dinas Kesehatan 2 Februari 2016
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 110,000
110,000
8 PELAYANAN LANJUT USIA DI POSBINDU/POSYANDU LANSIA
1,3,4,5,10,12,15,17,19,20,24,27,29
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 620,000
Februari 2016
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi 12,15,17 Februari 2016 75,000 PPh 21 4,500 29D175PU0PH40F2
JUMLAH 695,000 4,500
9 PEMANTAUAN LANSIA RESIKO TINGGI
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 4,9,11 Februari 2016 150,000
JUMLAH 150,000
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN UNTUK TTU,TPM DAN
10
SARANA AIR MINUM
a.Pemantauan TTU 3,6,9 Februari 2016
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 75,000
b. Pemnatauan TPM 12,16 Februari 2016
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 50,000
c. Pemantauan DAM 18,23 Februari 2016
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 50,000
JUMLAH 175,000
KUNJUNGAN RUMAH UNTUK FOLLOW UP TATA LAKSANA
11
KASUS TB 3,10,16 Februari 2016
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 160,000
JUMLAH 160,000
12 PENDAMPINGAN ODHA 2,10,16,23 Februari 2016
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 185,000
JUMLAH 185,000
JUMLAH TOTAL 5,635,000 45,000

Kediri,29 April 2016

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Pengelola Keuangan BOK Bendahara Pengeluaran Pembantu
UPTD Puskesmas Sambi
 JUMLAH PAJAK
NO KODE REKENING KEGIATAN TGL. KEGIATAN NOMINAL SPJ JENIS PAJAK No. NTPN
YANG DISETOR
EKLASMIATI IMRON ROSADI,SE
NIP.197110231997031006
 TANDA BUKTI SETOR SPJ DAN REKAP SETORAN PAJAK ATAS PENGAJUAN DANA UNTUK KEGIATAN BOK
BULAN : MARET 2016
JUMLAH PAJAK
NO KODE REKENING KEGIATAN TGL. KEGIATAN NOMINAL SPJ JENIS PAJAK No. NTPN
YANG DISETOR
1 PENDATAAN SASARAN TERPADU
a.Sweeping bumil baru
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 1,2,3,4,21 Maret 2016 310,000
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi 3,4 Maret 2016 50,000 PPh 21 3,000 E56145Q3NRH08MF2
JUMLAH 360,000 3,000
2 PEMANTAUAN BUMIL RISTI
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 4,7,11,21,28 Maret 2016 310,000
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi 21,28 Maret 2016 50,000 PPh 21 3,000 E56145Q3NRH08MF2
JUMLAH 360,000 3,000

3 PEMANTAUAN KESEHATAN NEONATUS

TERMASUK RISTI
a.Sweeping bayi baru lahir
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi 28,30 Maret 2016 50,000 PPh 21 3,000 E56145Q3NRH08MF2
JUMLAH 50,000 3,000

PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI(PENGUKURAN

PERTUMBUHAN,PEMNATAUAN
4
PERKEMBANGAN,PEMBERIAN VIT A,
IMUNISASI)KE POSYANDU

1,2,3,4,7,8,14,15,16,17,18,21,22,
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 1,970,000
23,24 Maret 2016
1,2,3,7,16,17,21,22,23 Maret
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi 350,000 PPh 21 21,000 E56145Q3NRH08MF2
2016
JUMLAH 2,320,000 21,000

5
KUNJUNGAN RUMAH/PENDAMPINGAN BAYI DO
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 7,8,16,17,22 Maret 2016 210,000 4,500 E56145Q3NRH08MF2
JUMLAH 210,000 4,500
 JUMLAH PAJAK
NO KODE REKENING KEGIATAN TGL. KEGIATAN NOMINAL SPJ JENIS PAJAK No. NTPN
YANG DISETOR

6 KUNJUNGAN RUMAH,SEKOLAH,UKBM,PANTI

a.Kunjungan ke PAUD/TK
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 320,000 PPh 21 3,000 E56145Q3NRH08MF2
JUMLAH 320,000 3,000

PELAYANAN IMUNISASI DI POS PELAYANAN

7 IMUNISASI(POSYANDU DAN KUNJUNGAN
RUMAH)
a.Pelaksanaan PIN
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 8,10,11,12,14,15 Maret 2016 2,640,000
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi 8,10,11,12,14,15 Maret 2016 9,025,000 PPh 21 541,500 E56145Q3NRH08MF2
b.Sweeping PIN
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 16,18 Maret 2016 560,000
16 20 5 2 2 22 01 Belanja tranportasi 18 Maret 2016 50,000 PPh 21 3,000 E56145Q3NRH08MF2
c.Supervisi RCA
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi 7,26 Maret 2016 100,000 PPh 21 6,000 E56145Q3NRH08MF2
JUMLAH 12,375,000 550,500
DISTRIBUSI SARANA DAN PRASARANA
8 PELAYANAN IMUNISASI(VAKSIN DAN SAFETY
BOX)
a.Pengambilan vaksin ke Dinas Kesehatan
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 3,7 Maret 2016 220,000
JUMLAH 220,000

9 PELAYANAN LANJUT USIA DI

POSBINDU/POSYANDU LANSIA
2,4,7,16,17,18,21,22,23,28 Maret
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 620,000
2016
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi 4,23,24 Maret 2016 75,000 PPh 21 4,500 E56145Q3NRH08MF2
JUMLAH 695,000 4,500
10 PEMANTAUAN LANSIA RESIKO TINGGI
 JUMLAH PAJAK
NO KODE REKENING KEGIATAN TGL. KEGIATAN NOMINAL SPJ JENIS PAJAK No. NTPN
YANG DISETOR
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 3,4,10,16 Maret 2016 150,000 PPh 21 4,500 E56145Q3NRH08MF2
JUMLAH 150,000 4,500
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN UNTUK
11
TTU,TPM DAN SARANA AIR MINUM
a.Pemantauan TTU
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 2,4,16 Maret 2016 75,000
b. Pemantauan TPM
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 18,22 Maret 2016 75,000
c. Pemantauan DAM
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 23 Maret 2016 50,000
JUMLAH 200,000
KUNJUNGAN RUMAH UNTUK FOLLOW UP TATA
12
LAKSANA KASUS TB
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 2,3,21 Maret 2016 75,000
JUMLAH 75,000
13 PENDAMPINGAN ODHA
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 7,21,23 Maret 2016 75,000
JUMLAH 75,000
15 HONORARIUM PNS
5.2.1.01.04 Honor pengelola keuangan 30 Maret 2016 400,000 PPh 21 30,000 E56145Q3NRH08MF2
JUMLAH 400,000 30,000
16 KONSULTASI KE KABUPATEN/KOTA
a.Konsultasi BOK
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 4,30 Maret 2016 220,000
JUMLAH 220,000
JUMLAH TOTAL 18,030,000 627,000

Kediri,29 April 2016

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Pengelola Keuangan BOK Bendahara Pengeluaran Pembantu
 JUMLAH PAJAK
NO KODE REKENING KEGIATAN TGL. KEGIATAN NOMINAL SPJ JENIS PAJAK No. NTPN
YANG DISETOR
UPTD Puskesmas Sambi

EKLASMIATI IMRON ROSADI,SE

NIP.197110231997031006
 TANDA BUKTI SETOR SPJ DAN REKAP SETORAN PAJAK ATAS PENGAJUAN D
BULAN : APRIL 2016
UPTD PUSKESMAS : SAMBI

NO KODE REKENING KEGIATAN

1 PENDATAAN SASARAN TERPADU

a.Sweeping bumil baru
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi
b.Kunjungan Bumil DO
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi
c.Pendataan PUS Total
16 20 5 2 2 06 02 Belanja penggandaan dan foto copy
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi kader
JUMLAH
2 PEMANTAUAN BUMIL RISTI
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi
JUMLAH
3 PEMBINAAN PELAYANAN KESEHATAN IBU
a.Pertemuan Audit maternal perinatal tingkat puskesmas
16 20 5 2 2 11 02 Belanja makan dan minum rapat
JUMLAH
PENYULUHAN,ORIENTASI,SOSIALISASI KESEHATAN
4
REPRODUKSI DAN KB
a.Penyuluhan KKB dan Kanker pada perempuan ke Desa
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
16 20 5 2 2 11 04 Belanja makmin sosialisasi,penyuluhan,bimtek,pelatihan
JUMLAH
5 PEMANTAUAN KESEHATAN NEONATUS TERMASUK RISTI
a.Sweeping bayi baru lahir
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
JUMLAH

PEMANTAUAN KESEHATAN BAYI(PENGUKURAN

6 PERTUMBUHAN,PEMNATAUAN PERKEMBANGAN,PEMBERIAN
VIT A, IMUNISASI)KE POSYANDU

16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah

16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi
JUMLAH
7 KUNJUNGAN RUMAH/PENDAMPINGAN BAYI DO
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
16 20 5 2 2 22 01 Belanja tranportasi
 JUMLAH
8 KUNJUNGAN RUMAH,SEKOLAH,UKBM,PANTI
a.Kunjungan ke PAUD/TK
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
JUMLAH
9 PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK
a.Pemeriksaan berkala peserta didik kelas 4,5
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
JUMLAH
DISTRIBUSI SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN
10
IMUNISASI(VAKSIN DAN SAFETY BOX)
a.Pengambilan vaksin ke Dinas Kesehatan
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
JUMLAH
11 PELAYANAN LANJUT USIA DI POSBINDU/POSYANDU LANSIA
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
16 20 5 2 2 22 01 Belanja transportasi
JUMLAH
12 PEMANTAUAN LANSIA RESIKO TINGGI
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
JUMLAH
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN UNTUK TTU,TPM DAN
13
SARANA AIR MINUM
a.Pemantauan TTU
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
b. Pemantauan TPM
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
c. Pemantauan DAM
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
JUMLAH
SOSIALISASI DAN PENYULUHAN KEPADA MASYARAKAT
14
TENTANG HIV/AIDS
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
16 20 5 2 2 11 04 Belanja makmin sosialisasi,penyuluhan,bimtek,pelatihan
JUMLAH
KUNJUNGAN RUMAH UNTUK FOLLOW UP TATA LAKSANA
15
KASUS TB
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
JUMLAH
16 PENDAMPINGAN ODHA
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
 16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
JUMLAH
17 MINILOKAKARYA MINI PUSKESMAS BULANAN
16 20 5 2 2 11 02 Belanja makan dan minum rapat
JUMLAH
18 MINILOKAKARYA MINI PUSKESMAS TRIBULAN
16 20 5 2 2 11 02 Belanja makan dan minum rapat
16 20 5 2 1 02 02 Honor peserta pelatihan,sosialisasi
JUMLAH
19 SURVEY MAWAS DIRI
16 20 5 2 2 11 02 Belanja makan dan minum rapat
JUMLAH
20 HONORARIUM PNS
16 20 5 2 1 01 04 Honor pengelola keuangan
16 20 5 2 1 01 04 Honor pengelola keuangan
JUMLAH
21 16 20 5 2 2 01 01 Belanja ATK
- catridge 46 hitam hp 2520hc
- catridge 46 warna hp 2520hc
- catridge 703 hitam hp K209g
- catridge 703 warna hp K209g
JUMLAH
- map plastik
- map kertas
- map snail
- kertas hvs
- Ballpoint
JUMLAH
- Materai Rp.3000
- Materai Rp.6000
JUMLAH
22 KONSULTASI KE KABUPATEN/KOTA
a.Konsultasi BOK
16 20 5 2 2 15 01 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
REKAP SETORAN PAJAK ATAS PENGAJUAN DANA UNTUK KEGIATAN BOK
BULAN : APRIL 2016

JUMLAH PAJAK
TGL. KEGIATAN NOMINAL SPJ JENIS PAJAK No. NTPN
YANG DISETOR

310,000
50,000 3,000

310,000
50,000 0

219,000
8,000,000 0
8,939,000 3,000

310,000
50,000 3,000
360,000 3,000

420,000
420,000

100,000
1,080,000
1,180,000

100,000
100,000

1,200,000
770,000
350,000 21,000
2,320,000 21,000

100,000
50,000 0
150,000 0

725,000
220,000
945,000

525,000
525,000

110,000
110,000

400,000
220,000
75,000 4,500
695,000 4,500

150,000
150,000

75,000

75,000

50,000
200,000

25,000
25,000
600,000
650,000

75,000
110,000
185,000

75,000
 110,000
185,000

1,050,000
1,050,000

1,925,000
1,250,000 83,500
3,175,000 83,500

6,600,000
6,600,000

200,000 0
200,000
400,000 0

600,000
360,000
600,000
360,000
1,920,000
250,000
150,000
50,000
2,000,000
5,050
2,455,050
75,000
150,000
4,600,050

220,000
220,000
33,159,050 115,000