PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK PUSKESMAS SIMPANG TANJUNG NAN IV

Jalan Raya Padang – Muara Labuh Nagari Simpang Tanjung Nan IV ( 082287780639 )
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ( SPTB )
Nomor : 16 / SPTB / XI / 2021
Urusan Pemerintahan : 1.02 - KESEHATAN
Nama SKPD : PUSKESMAS SIMPANG TANJUNG NAN IV
Program : 1.02.02.PROGRAM PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.07 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Tahun Angaran : 2021
Bulan : November

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Tanjung Bingkung menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh
Bendahara Pengeluaran Pembantu kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut :
No Tanggal & SPJ GU SPJ TU SPJ LS Sisa
Bukti URAIAN Anggaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Contra Anggaran
KODE REKENING Setelah Jumlah SPJ
perubahan s/d bln s/d bln s/d bulan
pengeluaran s/d bln lalu Bulan ini s/d bulan ini Blan ini
s/d bulan ini Bulan ini Pos
lalu lalu ini
1 2 3 4 6 7 8( 6+ 7 ) 9 10 11(9+10) 12 13 14(12+13) 15 16 17
5. BELANJA DAERAH 9,230,000 - 3,650,000 3,650,000 3,650,000 5,580,000
5.1. BELANJA OPERASI 9,230,000 - 3,650,000 3,650,000 3,650,000 -

5.1.02. Belanja Barang dan Jasa 9,230,000 - 3,650,000 3,650,000 3,650,000 -

5.1.02.04. Belanja Perjalanan Dinas 9,230,000 - 3,650,000 3,650,000 3,650,000 -

Perjalanan Dinas dalam Negeri 9,230,000 - 3,650,000 3,650,000 1,760,000 -

'5.1.02.04.01
5.1.02.04.01.0003 Perjalanan Dinas dalam Kota 9,230,000 - 3,650,000 3,650,000 1,760,000 -

Belanja Perjalanan Dinas dalam kecamatan dalam rangka edukasi, konseling

2,000,000 - 1,280,000 1,280,000 1,280,000 -
pemberian makan bayi anak, ASI ekslusif dan Gizi seimbang ( DAK Non Fisik )

Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kecamatan 2,000,000 - 1,280,000 1,280,000 1,280,000 -

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Edukasi
1 11/27/2021 289 Konseling Pemberian Makan Bayi,ASI Edukatif dan Gizi Seimbang ke Jorong Pasar pada 80,000
tgl 23 Januari 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Edukasi
2 11/27/2021 295 Konseling Pemberian Makan Bayi,ASI Edukatif dan Gizi Seimbang ke Jorong Lurah Ingu 80,000
pada tgl 27 Januari 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Edukasi
3 11/27/2021 297 Konseling Pemberian Makan Bayi,ASI Edukatif dan Gizi Seimbang ke Jorong Pasar pada 80,000
tgl 05 Februari 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Edukasi
4 11/27/2021 312 Konseling Pemberian Makan Bayi,ASI Edukatif dan Gizi Seimbang ke Jorong Pasar 80,000
Simpang pada tgl 03 Mei 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Edukasi
5 11/27/2021 313 Konseling Pemberian Makan Bayi,ASI Edukatif dan Gizi Seimbang ke Jorong Rawang 80,000
Gadang pada tgl 06 Mei 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Edukasi
6 11/27/2021 315 Konseling Pemberian Makan Bayi,ASI Edukatif dan Gizi Seimbang ke Jorong Lurah Ingu 80,000
pada tgl 25 Mei 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Edukasi
7 11/27/2021 316 Konseling Pemberian Makan Bayi,ASI Edukatif dan Gizi Seimbang ke Jorong Gurun Data 80,000
pada tgl 31 Mei 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Edukasi
8 11/27/2021 317 Konseling Pemberian Makan Bayi,ASI Edukatif dan Gizi Seimbang a.n Arsyad ke Jorong 80,000
Rawang Gadang pada tgl 07 Juni 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Edukasi
9 11/27/2021 318 Konseling Pemberian Makan Bayi,ASI Edukatif dan Gizi Seimbang a.n Zakir Alfatih ke 80,000
Jorong Kampung Batu Utara pada tgl 12 Juni 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Edukasi
10 11/27/2021 319 Konseling Pemberian Makan Bayi,ASI Edukatif dan Gizi Seimbang a.n Kastuti ke Jorong 80,000
Air Rarak Utara pada tgl 18 Juni 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Edukasi
11 11/27/2021 320 Konseling Pemberian Makan Bayi,ASI Edukatif dan Gizi Seimbang ke Jorong KDB pada 80,000
tgl 24 Juni 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Edukasi
12 11/27/2021 322 Konseling Pemberian Makan Bayi,ASI Edukatif dan Gizi Seimbang ke Jorong Gurdat 80,000
pada tgl 09 Juli 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Edukasi
13 11/27/2021 323 Konseling Pemberian Makan Bayi,ASI Edukatif dan Gizi Seimbang a.n Balqis Daratul 80,000
Hikmah ke Jorong Kampung Dalam Tengah pada tgl 21 Juli 2021
 Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Edukasi
14 11/27/2021 328 Konseling Pemberian Makan Bayi,ASI Edukatif dan Gizi Seimbang a.n Hamid Alhafis ke 80,000
Jorong Air Tawar Utara pada tgl 14 Agustus 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Syofia,STr.Keb dan Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam
15 11/27/2021 330 rangka Edukasi Konseling Pemberian Makan Bayi,ASI Edukatif dan Gizi Seimbang ke 160,000
Jorong Taluak Kinari pada tgl 21 Agustus 2021
Belanja perjalanan dinas dalam kecamatan dalam rangka konseling / edukasi gizi
560,000 - 160,000 160,000 160,000 400,000
seimbang ( DAK Non Fisik )

Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kecamatan 560,000 - 160,000 -

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Edukasi
16 11/27/2021 298 Konseling Pemberian Makan Bayi,ASI Edukatif dan Gizi Seimbang ke Jorong Rawang 80,000
Gadang pada tgl 06 Februari 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Konseling
17 11/27/2021 324 80,000
dan Edukasi Gizi Seimbang ke Jorong KDA pada tgl 29 Juli 2021

Belanja Perjalanan Dinas dalam Kecamatan dalam rangka pelacakan kasus gizi
960,000 - 720,000 720,000 720,000 240,000
buruk

Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kecamatan 960,000 - 720,000

18 11/27/2021 293 160,000

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n dr.Yetti Desmita dan Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz
dalam rangka Pelacakan Kasus Gizi buruk ke Jorong Pasar pada tgl 26 Januari 2021

19 11/27/2021 308 80,000

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Pelacakan
Kasus Gizi buruk a.n Hamid Alhafis ke Jorong Air Tawar Utara pada tgl 17 April 2021

20 11/27/2021 311 160,000

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n dr.Yetti Desmita dan Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz
dalam rangka Pelacakan Kasus Gizi buruk ke Jorong Gurun Data pada tgl 26 April 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n dr.Yetti Desmita dan Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz
21 11/27/2021 314 160,000
dalam rangka Pelacakan Kasus Gizi buruk a.n Hamid Alhafis ke Jorong Air Tawar Utara
pada tgl 24 Mei 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n dr.Yetti Desmita dan Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz
22 11/27/2021 329 160,000
dalam rangka Pelacakan Kasus Gizi buruk ke Jorong Taluak Kinari pada tgl 19 Agustus
2021
Belanja Perjalanan Dinas dalam kecamatan dalam rangka pelaksanaan bulan
2,880,000 - 320,000 320,000 320,000 2,560,000
penimbangan ( DAK Non Fisik )

Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kecamatan 2,880,000 - 320,000 -

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka

23 11/27/2021 299 Pelaksanaan bulan Penimbangan Posyandu ke Jorong Taluak Kinari pada tgl 10 80,000
Februari 2021
Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka
24 11/27/2021 321 Pelaksanaan bulan Penimbangan ke Jorong Kampung Dalam Tengah pada tgl 06 Juli 80,000
2021

25 11/27/2021 326 Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka 80,000
Pelaksanaan bulan Penimbangan ke Jorong Air Tawar Utara pada tgl 09 Agustus 2021

26 11/27/2021 327 Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka 80,000
Pelaksanaan bulan Penimbangan ke Jorong Taluak Kinari pada tgl 13 Agustus 2021
Belanja Perjalanan Dinas dalam Kecamatan dalam rangka pemberian TTD remaja
480,000 - - - - -
Putri

Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kecamatan 480,000 - - -

Belanja Perjalanan Dinas dalam rangka pemutakhiran data gizi 1,600,000 - 720,000 720,000 720,000 880,000

Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kecamatan 1,600,000 - 720,000 -

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka

27 11/27/2021 300 Pemutakhiran Data Gizi a.n Febriansyah ke Jorong Air Tawar Utara pada tgl 17 80,000
Februari 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka

28 11/27/2021 302 80,000
Pemutakhiran Data Gizi a.n Febriansyah ke Jorong Lurah Ingu pada tgl 02 Maret 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka

29 11/27/2021 303 Pemutakhiran Data Gizi a.n Anindya Fauziah ke Jorong Kampung Dalam Tengah pada 80,000
tgl 08 Maret 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka

30 11/27/2021 304 Pemutakhiran Data Gizi a.n Zahra Aulia Putri ke Jorong Kp.Batu Utara pada tgl 23 80,000
Maret 2021
 Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka
31 11/27/2021 305 Pemutakhiran Data Gizi a.n Zahra Aulia Putri ke Jorong Kp.Batu Utara pada tgl 23 80,000
Maret 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka

32 11/27/2021 306 80,000
Pemutakhiran Data Gizi ke Jorong Taluak Anjalai pada tgl 05 April 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka

33 11/27/2021 307 80,000
Pemutakhiran Data Gizi ke Jorong Gurun Data pada tgl 12 April 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka

34 11/27/2021 309 80,000
Pemutakhiran Data Gizi ke Jorong Pasar Simpang pada tgl 20 April 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka

35 11/27/2021 310 80,000
Pemutakhiran Data Gizi ke Jorong Pasar Simpang pada tgl 22 April 2021

Belanja perjalanan Dinas ke kabupaten dalam rangka konsultasi program 750,000 - 450,000 450,000 450,000 300,000

3 Biaya Perjalanan Dinas Dalam Kabupaten 750,000 - 450,000 -

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Konsultasi
11/27/2021 287 150,000
Program ke Dinas Kesehatan Kab.Solok pada tgl 22 Januari 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Konsultasi
11/27/2021 301 150,000
Program ke Dinas Kesehatan pada tgl 19 Februari 2021

Dibayarkan Perjalanan dinas a.n Juniarta Dwi Ranti,Amd.Gz dalam rangka Konsultasi
11/27/2021 325 150,000
Program ke Dinas Kesehatan pada tgl 04 Agustus 2021

Total 9,230,000 - 3,650,000 3,650,000 - - - - - - 3,650,000 - 5,580,000

Bukti-bukti tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Puskesmas Simpang Tanjung Nan IV untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional
Demikianlah Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Simpang Tanjung Nan IV, 29 November 2021
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Telah diperiksa Oleh PPK Dinas Kesehatan Aro Suka

GUSLINDAWATI, STr.Keb
NIP.19750818 200604 2 010
LINDA WAHYUNI Bendahara Pengeluaran
NIP.19640703 198412 2001

Disahkan oleh: ELVINA DASWARI

Kepala SKPD Dinas Kesehatan NIP. 19851005 200902 2001

Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Maryeti Mawarzi,MARS
NIP.19671017 200212 2001 PUTRI HANOUM. Amd.Kep
NIP.19800817 200604 2 008