3. FORMAT DN.03.

A BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU KPPS

Format DN.03.A
PPS Desa Buntu
Alamat : Jl. Tubagus Manuk No.01 Desa Buntu-Ligung-Majalengka

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ...........................

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS ..................................................

UANG SEBESAR : Lima juta Rupiah

5,000,000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI KPPS......................
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1.

2.

3.

JUMLAH

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Desa Buntu Ketua KPPS ........................

MAMAN LUKMAN
Mengetahui,
Ketua PPS Desa Buntu

DURIAT
 Format DN.04

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA BUNTU KECAMATAN LIGUNG
KABUPATEN MAJALENGKA
Jl. Tubagus Manuk No. 01 Desa Buntu-Ligung-Majalengka, 45456

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN :
NOMOR :
TANGGAL :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DURIAT
NIP : -
Jabatan : Ketua PPS
Desa : Buntu
Kecamatan : Ligung
Kabupaten : Majalengka

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Maret tahun 2023 sebesar
Rp. 12 250.000,00 (Dua Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) sebagaimana terdapat
pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp…………….
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia
untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.

4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Buntu, 30 Maret 2023

Ketua PPS Desa Buntu

DURIAT
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN MARET 2023
NOMOR 010/PP.04
TANGGAL 23 Maret 2023

Jumlah Dana
Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana
yang sudah
yang sudah yang sudah yang sudah
No Uraian Dibelanjak an
Diterima s.d Dibelanjak an Dibelanjak an
s.d. Bulan
Bulan Ini pada Bulan Ini s.d Bulan Ini
Lalu

a b c d e f
1 Honorarium 9,450,000 - 9,450,000 9,450,000
- Ketua PPS 1,500,000 - 1,500,000 1,500,000
- Anggota PPS 1,300,000 - 1,300,000 1,300,000
- Anggota PPS 1,300,000 - 1,300,000 1,300,000
- Sekretaris PPS 1,150,000 - 1,150,000 1,150,000
- Staf Sekretaris PPS 1,050,000 - 1,050,000 1,050,000
- Staf Sekretaris PPS 1,050,000 - 1,050,000 1,050,000
- Pantarlih 10,000,000 - 10,000,000 10,000,000

2 Belanja Bahan 800,000 400,000 400,000

- ATK - 79,000 79,000
- Foto Copy - 15,000 15,000
- Konsumsi - 324,000 324,000
- Spanduk - 350,000 350,000
Belanja Non Operasional
3 2,000,000 - 1,000,000 1,000,000
lainnya
- Transport PPS Ke KPU 600,000 - 300,000 300,000
Transport PPS dan 600,000 -
- 300,000 300,000
Sekretariat PPS Ke PPK
- Sewa Laptop/Printer 800,000 - 400,000 400,000

JUMLAH 12,250,000 - 10,850,000 10,850,000

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan
bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

……………,XX
Yang membuat pernyataan
Nama
TJB)

Sisa Dana s.d.

Bulan Ini

g -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
400,000
270,000
18 15000
-
18
54,000
18 3000
324,000

1,000,000
15000
300,000 50000

300,000
5000
400,000 24000

79000
1,400,000

benarnya disertai dengan

n SPTJB.
BUKTI PENERIMAAN Nomor : ...........................
SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS ..................................................
UANG SEBESAR : ..............................................................................
..............................................................................
 DAFTAR NOMINATIF Format DN.07.B
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH DESA BUNTU KECAMATAN LIGUNG
BULAN FEBRUARI TAHUN 2023
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR 07 TAHUN 2023 TANGGAL 12 FEBRUARI 2023

DESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL NETTO NPWP TANDA TERIMA
BRUTO POT PAJAK
a b c d e f g h i
1 RIZKI ARDIANTO Pantarlih Rp 1,000,000 Rp 60,000 Rp 940,000
1 ........................
2 SITI HASUNAH Pantarlih Rp 1,000,000 Rp 50,000 Rp 950,000 367454162438000
2 ........................
3 ICHA SRI AGUSTIN Pantarlih Rp 1,000,000 Rp 50,000 Rp 950,000 628555013438000
3.........................
4 SITI JAHROTUL SANIAH Pantarlih Rp 1,000,000 Rp 50,000 Rp 950,000 222875791438000
4. ........................
5 NISA'I GILMA Pantarlih Rp 1,000,000 Rp 60,000 Rp 940,000
5. ........................
6 INA YULIANA Pantarlih Rp 1,000,000 Rp 60,000 Rp 940,000
6 ........................
7 SRI RAHAYU Pantarlih Rp 1,000,000 Rp 60,000 Rp 940,000
7 ........................
8 SITI MUNAWAROH Pantarlih Rp 1,000,000 Rp 50,000 Rp 950,000 913359345438000
8 ........................
9 ISMATUL MAHMUDAH Pantarlih Rp 1,000,000 Rp 60,000 Rp 940,000
9 ........................
10 JAENUDIN Pantarlih Rp 1,000,000 Rp 50,000 Rp 950,000 828870592438000
10 ........................
JUMLAH Rp 10,000,000 Rp 550,000 Rp 9,450,000

Buntu, 30 Maret 2023

Mengetahui/Menyetujui
Ketua PPS Sekretaris PPS Satf Sekretaris Urusan Keuangan

DURIAT MAMAN LUKMAN INO BAHARI

150,818 22,623
295,454 44,318
31,818 4,773
27,273 4,091
505,363 75,805 581,168
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA BUNTU
BULAN MARET TAHUN 2023
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR 06 TAHUN 2023 TANGGAL 24 JANUARI 2023, DAN SURAT KEPUTUSAN NOMOR 08 TAHUN 2023 TANGGAL 31 JANUARI 2023

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP NOMOR REKENING
BRUTO POT PAJAK BERSIH
a b c d e f g h i
1 DURIAT Ketua PPS Rp 1,500,000 Rp - Rp 1,500,000 82.891.422.6-438.000 004601070052500

2 YOGI ISKANDAR Anngota PPS Rp 1,300,000 Rp - Rp 1,300,000 82.732.998.8-438.000 004601070053506

3 ANDAN KUSNANDAN Anngota PPS Rp 1,300,000 Rp - Rp 1,300,000 78.565.823.8-438.000 004601070054502

4 MAMAN LUKMAN Sekretariat PPS Rp 1,150,000 Rp - Rp 1,150,000 81.847.079.1-438.000 004601070055508

5 INO BAHARI Staf Sekr. PPS Rp 1,050,000 Rp - Rp 1,050,000 82.913.806.4-438.000 004601070671508

6 AGUS SETIAWAN Staf Sekr. PPS Rp 1,050,000 Rp - Rp 1,050,000 - 004601070056504

JUMLAH Rp 7,350,000 Rp - Rp 7,350,000

Majalengka, April 2023

Mengetahui/Menyetujui
Ketua PPS Desa Buntu Sekretaris PPS Desa Buntu

DURIAT MAMAN LUKMAN

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA
1

3 dst

JUMLAH
 JUMLAH
Rp
..................................
Rp
..................................
Rp
..................................
Rp
..................................
 KUITANSI
Nomor : 001/

Sudah Terima dari : Sekretaris PPS Desa Buntu

Uang Sejumlah : Rp. 200,000

Terbilang : Dua ratus ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Spanduk Kegiatan Rapat Pleno Terbuka

Buntu, 29 Maret 2023

Penerima
Nama Jelas Nama Jelas
Mengetahui,
Ketua PPS.....................
Nama Jelas
6. FORMAT DN.04 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
(SPTJB)
Format DN.04
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN : .............................
NOMOR : .............................
TANGGAL : .............................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
Kelurahan/Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan tahun
…………. sebesar Rp… sebagaimana terdapat pada daftar lampiran
SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan sebes
Rp…………….
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan
kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut
Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor ker
negara ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
.................., ...............................
…...............................................
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN XX
NOMOR …………….
TANGGAL …………..
 Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana yang
yang sudah yang sudah yang sudah sudah Dibelanjak
Diterima Dibelanjak an s.d. Dibelanjak an an s.d Bulan Ini
s.d Bulan Ini Bulan Lalu pada Bulan Ini
No Uraian *)

a b c d e f=d+e
1 Honorariu ………… …………… …………… ……………
m
2 Belanja ………… …………… …………… ……………
Bahan
Belanja Non
Operasion
3 al lainnya ………… …………… …………… ……………

JUMLAH ………… …………… …………… ……………

Sisa Dana s.d.
Bulan Ini

g=c-f
…………

…………

…………

………..
*) Contoh Uraian
Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya d
dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir
dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.
……………, XX
Yang membuat pernyataan
Nama
7. FORMAT DN.05.A SURAT TUGAS
Format DN.05.A
KOP SURAT
SURAT TUGAS
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS, dengan
ini memberikan tugas kepada:
Nama : ..............................................................
NIP : ..............................................................
Jabatan : ..............................................................
PPK/PPS/KPPS : ..............................................................
Untuk melaksanakan tugas ke ......................................... yang akan
dilaksanakan:
Tanggal : ..............................................................
Dalam Rangka : ..............................................................
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : ................
pada tanggal : ................
Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS
Nama Jelas
8. FORMAT DN.05.B KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN
TUGAS
Format DN.05.B
PPK/PPS/KPPS ……
KUITANSI DAN  BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS Nomor: ………...............................
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
SUDAH TERIMA DARI : …………………………………………………
UANG SEBESAR
Rp…………………………………………………
: (terbilang)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke …………………………….
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua
KPPS ……. Nomor …………………. Tanggal …………………
Nama : .................................................
Jabatan : .................................................
Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka ........................................................
............................................................................................................................. ...........................
Pada tanggal : .................................................
Tujuan tempat : .................................................
Dengan rincian sebagai berikut :
NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transpor
Selama ……. Hari x Rp ,- Rp.

Jumlah Rp.
 JUMLAH

-
…………., …………. 20....
Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
…………………………….… ……………..……………………
 Berangkat Dari : .................................
pada tanggal : .................................
ke/menuju : .................................
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
ttd.
Nama Jelas

Berangkat Dari : .................................

Pada Tanggal : .................................
Ke/Menuju : .................................
Jabatan............
ttd.
Nama Jelas
 Tiba di : .................................
pada tanggal : .................................
Jabatan............
ttd.
Nama Jelas

Tiba di : .................................
Pada Tanggal : .................................
" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
ttd.
Nama Jelas
10. FORMAT DN.07.A DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM (NON TUNAI)
Format DN.07.A
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM ….......................
BULAN ……………. TAHUN ………………..
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ………………. TANGGA
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL BESARAN HONOR
BRUTO POT PAJAK
a b c d e f
1 Rp. ,- Rp. ,-
2
3
4
5
6 dst..
JUMLAH Rp. ,- Rp. ,-
R NOMOR NPWP NOMOR REKENING
BERSIH
g h i
Rp. ,-

Rp. ,-
Mengetahui/Menyetujui
Ketua PPS……………… P
(…………………… )
11. FORMAT DN.07.B DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM (TUNAI)
Format DN.07.B
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH, KPPS, PETUGAS KETERTIBAN TPS….. KE
BULAN ……………. TAHUN ………………..
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ………………. TANGGA
NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL BESARAN HONOR
BRUTO
a b c d e
1 Rp. ,-
2

3
4

5
6 dst..

JUMLAH Rp. ,-
BESARAN HONOR NOMOR NPWP TANDA TERIMA
POT PAJAK NETTO
f g h i
Rp. ,- Rp. ,- 1 …………
2
…………
3 …………
4
…………
5 …………
6
…………
Rp. ,- Rp. ,-
Mengetahui/Menyetujui
Ketua PPS………………
 Sekretaris PPS
PPS ……………………….
…………….,……………………
Ketua KPPS …………….
(………………………. ) (……………………………)
- 13 -
12. FORMAT DN.08 KUITANSI
Format DN.08
 K U I T A N S I
Nomor : ……………………………………………………………
Sudah Terima Dari : Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS………………………….
Uang Sejumlah : Rp……………….………………………………………………..
Terbilang : ..................................................................................
Untuk Pembayaran : ................................................................................
………………., ………………….
Penerima
Nama Jelas
Alamat : ..................................
Nomor Telp./Hp : ....................
…………., ………………………………
Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
PPK/PPS/Ketua KPPS………… Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
…………………………………………. ………………………………………….