LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN …………………… 20XX

NOMOR ……………. TANGGAL …………..

Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana

yang sudah yang sudah yang sudah yang sudah Sisa Dana s.d
No Uraian
diterima s.d dibelanjakan dibelanjakan dibelanjakan Bulan Ini
Bulan Ini s.d Bulan Lalu Bulan Ini s.d Bulan Ini

a b c d e f=d+e g=c-f

1 Honorarium - -

2 Belanja Bahan - -

3 BeLanja Non Operasinal Lainnya - -

JUMLAH - - - - -

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti
pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB

………………,………………..20xx
Yang membuat pernyataan
Nama
PPS Desa Bende

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor: 034/KU.03.2/74.01.01.2007/2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : Sekretariat
UANG SEBESAR : Rp. 150000 ( Seratus lima puluh ribu rupiah )
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transport ke Kecamatan Wundulako Dalam Rangka
rapat pleno terbuka rekapitulasi perubahan pemilih untuk
DPSHP Akhir oleh PPS

Nama : Harun, S.Pd

Jabatan : Ketua PPS
Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rang

Pada tanggal : 31 Mei 2023

Tujuan tempat : Sekretariat PPK Kecamatan Wundulako

Dengan Rician sebagai berikut :

No URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transport
Selama 1 Hari x Rp. 150,000 ,- Rp. 150,000

Jumlah Rp. 150,000

01 Agustus 2023
Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

Robbi Alfianto Harun, S.Pd

Berangkat Dari : Desa Bende Tiba di : Kec. Wundulako

pada tanggal : 31 Mei 2023 pada Tanggal : 31 mei 2023
ke/menuju : Kec. Wundulako
Sekretariat PPS Bende Ketua PPK Kec. Wundulako

Robbi Alfianto ….......................

Berangkat Dari : Kec. Wundulako Tiba di : Desa Bende

pada tanggal : 31 Mei 2023 pada Tanggal : 31 Mei 2023
ke/menuju : Desa Bende "Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Ketua PPK Kec. Wundulako Sekretariat PPS Bende

…....................... Robbi Alfianto

PPS …………
Alamat …………………

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : …………………..

Sudah Terima Dari : SEKRETARIS PPS ………………….

Uang Sebesar : #NAME?

Rp. 1,300,000

Untk Keperluan : Pembiayaan Kegiatan Badan Adhoc

Penyelenggara Pemilu di KPPS ……….

Dengan rincian di bawah ini :

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Honor KPPS Rp 100,000
2 Operasinal KPPS Rp 100,000
3 dst Rp 100,000
dst Rp 1,000,000
JUMLAH Rp 1,300,000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Ketua KPPS …..
……(Nama PPS)...…

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Ketua PPS ……………

Nama Jelas
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN HONORARIUM PANTARLIH KEL/DESA ……….. KECAMATAN …………
SESUAI KEPUTUSAN NOMOR ………………………… TANGGAL …………………..

BESARAN HONOR
NO. NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL
BRUTO (Rp) POT. PAJAK (Rp) NETTO (Rp)
a b c d e f g
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0

JUMLAH 0 0 0

Mengetahui / Menyetujui
Ketua PPS …………….

(………………………..)
…

NOMOR REKENING
NOMOR NPWP

h i

……….., ………………..2023
Sekretaris PPS
PPS ……………

(………………………..)
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN HONORARIUM PANTARLIH KEL/DESA ……….. KECAMATAN …………
SESUAI KEPUTUSAN NOMOR ………………………… TANGGAL …………………..

BESARAN HONOR
NO. NAMA PENERIMA JABATAN GOL
BRUTO POT. PAJAK NETTO
a b c d e f g
1 Rp - Rp -
2 Rp - Rp -
3 Rp - Rp -
4 Rp - Rp -
5 Rp - Rp -
6 Rp - Rp -
7 Rp - Rp -
8 Rp - Rp -
9 Rp - Rp -
10 Rp - Rp -

JUMLAH Rp - Rp - Rp -

Sekretaris PPS
Mengetahui / Menyetujui
Ketua PPS ……………. Sekretaris PPS
PPS ……………

(………………………..) (………………………..)
N …………
……..

NPWP TANDA TERIMA

h i
1. …………….

2. …………….
3. …………….

4. ………………
5. ………………

6. ……………..
7. ………………

8. ……………..
9. ………………

10. ……………

……….., ………………..2023
Staf Pengelola Keuangan
PPS /Ketua KPPS…………

(………………………..)
 KUITANSI
Nomor : 033/KU.03.2/74.01.01.2007/2023

Sudah terima Dari : Sekretaris PPS

Uang Sejumlah : Rp. 300,000
Terbilang : Tiga ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Bayar Konsumsi di rumah makan maros dalam
rangka rapat pleno terbuka

Bende, 02 Agustus 2023

Penerima

Klara Safitri
Alamat : Jln. Poros Kolaka-pomalaa
Nomor Telp./Hp :

Bende, 02 agustus 2023

Staf Urusan Keuangan Setuju Dibayar
PPS Desa Bende Sekretariat PPS

Inggit Ismayanti Robbi Alfianto

 Penerima

Klara Safitri
Jln. Poros Kolaka-pomalaa