DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PPS DESA KEDUNGJAMBANGAN BULAN MEI 2013 SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR

TANGGAL ..
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL BESARAN HONOR KOTOR (Rp) 500,000.00 450,000.00 450,000.00 400,000.00 350,000.00 350,000.00 2,500,000.00 BULAN KALI 1 1 1 1 1 1 1 JUMLAH (Rp) 500,000.00 450,000.00 450,000.00 400,000.00 350,000.00 350,000.00 2,500,000.00 PAJAK (Rp.) 75,000.00 22,500.00 22,500.00 20,000.00 17,500.00 17,500.00 175,000.00 BERSIH (Rp.) 425,000.00 1. 427,500.00 427,500.00 3. 380,000.00 332,500.00 5. 332,500.00 2,325,000.00 TANDA TERIMA

1 2 3 4 5 6

SUWARTO BAMBANG PINARTO MAS'UD HERI SUBAGIYO M. YUSUF EVI ROFIQOH

Ketua PPS Anggota PPS Anggota PPS Sekretariat PPS Pelaksana Adm. Keu Pelaksana Teknis JUMLAH

2. 4. 6.

Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan

Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

M. YUSUF

HERI SUBAGIYO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) PPS DESA KEDUNGJAMBANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan menyatakan bertanggung jawab secara formal dan material serta kebenaran perhitungan atas penerimaan anggaran dengan rincian I. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 RINCIAN PENGELUARAN PPS KODE AKUN
521213 521211 521211 521211 522141 524119 521213 521211

URAIAN
Honorrarium PPS dan Sekretariat Bulan Mei 2013 Belanja ATK Belanja Konsumsi Belanja rapat-rapat bulan Mei 2013 Selanja sewa komputer dan printer Biaya konsultasi ke PPK Honorrarium Pantarlih Belanja ATK Untuk Pantarlih

JUMLAH (Rp.) 2,500,000.00 150,000.00 50,000.00 200,000.00 200,000.00 50,000.00 5,600,000.00 75,000.00 8,825,000.00

JUMLAH

Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah diatas disampaikan kepada KPU Kabupaten Tuban untuk kelengkapan administrasi pertanggungjawaban anggaran. II. No 1 REALISASI DANA PPS Kode Kegiatan/Output/Akun
Belanja Bahan - ATK dan Konsumsi - Penyelenggaraan rapat-rapat Honor Output Kegiatan - Ketua - Anggota - Sekretaris - Pelaksana : (Administrasi/Keu. dan Teknis) Belanja Sewa - Sewa Komputer dan Printer Belanja Perjalanan Lainnya - Konsultasi ke PPK Pantarlih - Honor Output Kegiatan Pantarlih - Belanja ATK

Dana yang diterima (Rp.) 200,000.00 200,000.00 500,000.00 900,000.00 400,000.00 700,000.00

Realisasi (Rp.) 200,000.00 200,000.00 500,000.00 900,000.00 400,000.00 700,000.00

Sisa Dana (Rp.) -

3 4 5

200,000.00 50,000.00 5,600,000.00 75,000.00

200,000.00 50,000.00 5,600,000.00 75,000.00

III. No 1 2 3

REALISASI DANA PPS DAN KPPS DI WILAYAHNYA Dana yang diterima NAMA (Rp.)
PPS Desa Kedungjambangan KPPS di TPS KPPS di TPS

Realisasi (Rp.) 8,825,000.00 -

Sisa Dana (Rp.) -

8,825,000.00 -

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

HERI SUBAGIYO

PPS DESA KEDUNGJAMBANGAN

Desa Kedungjambangan Kecamatan Bangilan

BUKTI TANDA TERIMA

Nomor : ../TDT/PPK/2013 SUDAH TERIMA DARI UANG SEBESAR : SEKRETARIS PPK Kecamatan Bangilan : #NAME? Rp. UNTUK KEPERLUAN 8,825,000.00

: PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU DI PPS Desa Kedungjambangan DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH Rp. Rp Rp Rp Rp 8,825,000.00 -

NO

1 2 3 4

PPS Desa Kedungjambangan KPPS di TPS KPPS di TPS KPPS di TPS KPPS di TPS

Rp.

8,825,000.00

Kd. Jambangan, Yang menyerahkan, Pelaksana Administrasi Keuangan PPK Kecamatan Bangilan

Juli 2013

Yang menerima, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

SANCOKO PANUT SAPUTRO NIP. 19850212 200501 1 001 Mengetahui, Sekretaris PPK Kec. Bangilan

HERI SUBAGIYO

DENY ARDIAN, S.STP, M.AP NIP. 19770511 199511 1 001

No. Buku : .

KUITANSI
Nomor : ... /KWT/V/2013

Sudah terima dari Uang sejumlah Untuk Pembayaran

: Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan : #NAME? Rp. 150,000.00 : Belanja Alat Tulis Kantor
PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014

Kedungjambangan, Penerima

Mei 2013

Lunas dibayar tgl. .. Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan

Setuju dibayar, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

M. YUSUF

HERI SUBAGIYO

No. Buku : .

KUITANSI
Nomor : ... /KWT/V/2013

Sudah terima dari Uang sejumlah Untuk Pembayaran

: Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan : #NAME? Rp. 50,000.00 : Belanja Konsumsi

PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014

Kedungjambangan, Penerima

Mei 2013

Lunas dibayar tgl. .. Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan

Setuju dibayar, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

M. YUSUF

HERI SUBAGIYO

No. Buku : .

KUITANSI
Nomor : ... /KWT/V/2013

Sudah terima dari Uang sejumlah Untuk Pembayaran

: Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan : #NAME? Rp. 200,000.00 : Belanja bahan (konsumsi) untuk penyelenggaraan rapat-rapat
PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014

- Nasi Kotak - Snack

= Org x Rp. . = Org x Rp. . Rp. 200,000.00 Kedungjambangan, Penerima Mei 2013

Lunas dibayar tgl. .. Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan

ambangan

Setuju dibayar, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

M. YUSUF

HERI SUBAGIYO

No. Buku : .

KUITANSI
Nomor : ... /KWT/V/2013

Sudah terima dari Uang sejumlah Untuk Pembayaran

: Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan : #NAME? Rp. 200,000.00 : Biaya Sewa Komputer dan Printer
PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014

Kedungjambangan, Penerima

Mei 2013

Lunas dibayar tgl. .. Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan

Setuju dibayar, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

ambangan M. YUSUF M. YUSUF

ambangan

PPS Desa Kedungjambangan

Desa Kedungjambangan Kec. Kedungjambangan Kab. Tuban

KUITANSI PERJALANAN DINAS

Nomor : /PDN/PPS/V/2013 Sudah terima dari Uang sebesar Guna Pembayaran : Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan : #NAME? : Biaya Perjalanan Dinas ke : PPK Kedungjambangan Kekurangan Biaya Sesuai dengan SPT Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan Nomor .../SPT/PPS/V/2013 Tanggal Mei 2013 NO 1 2 URAIAN RINCIAN BIAYA Harian (Uang makan, Uang Saku, Transport Lokal) selama .. Hari x Rp. Transport Pegawai : a. Tiket Pesawat (Airport tax dan boarding pass) b. Tiket Bus/Kapal Laut/Lain-lain c. Bukti Lainnya d. Bukti tidak bisa didapatkan Penginapan selama . Malam x Rp. JUMLAH Kedungjambangan, Mei 2013 Yang Melakukan Perjalanan, Rp. Rp Rp Rp Rp Rp Rp. JUMLAH 50,000.00 50,000.00 KETERANGAN

Rp.

50,000.00

Yang membayar, Pelaksana Adm. Keuangan

M. YUSUF

Berangkat dari Pada Tanggal Ke/Menuju

: Kedungjambangan : Mei 2013 : Tuban

Tiba di Pada Tanggal

: Kedungjambangan : Mei 2013 ..

Sekretaris PPS

HERI SUBAGIYO

..

Berangkat dari Pada Tanggal Ke/Menuju

: Kedungjambangan : Mei 2013 : Kedungjambangan

Tiba di Pada Tanggal

: Kedungjambangan : Mei 2013

"Perjalanan telah diperiksa dan disetujui" Sekretaris PPS

..

..

HERI SUBAGIYO

DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH DESA KEDUNGJAMBANGAN BULAN APRIL DAN MEI 2013 SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL ..
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL BESARAN HONOR KOTOR (Rp) 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 2,800,000.00 BULAN KALI 2 2 2 2 2 2 2 2 JUMLAH (Rp.) 800,000.00 800,000.00 800,000.00 800,000.00 800,000.00 800,000.00 800,000.00 5,600,000.00 PAJAK (Rp.) 40,000.00 40,000.00 40,000.00 40,000.00 40,000.00 40,000.00 40,000.00 280,000.00 BERSIH (Rp.) 760,000.00 760,000.00 760,000.00 760,000.00 760,000.00 760,000.00 760,000.00 2,280,000.00 Juli 2013 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. TANDA TERIMA

1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH

Pantarlih Pantarlih Pantarlih Pantarlih Pantarlih Pantarlih Pantarlih

Kedungjambangan, Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan

Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

M. YUSUF

HERI SUBAGIYO

No. Buku : .

KUITANSI
Nomor : ... /KWT/V/2013

Sudah terima dari Uang sejumlah Untuk Pembayaran

: Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan : #NAME? Rp. 75,000.00 : Belanja Alat Tulis Kantor untuk Pantarlih
PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014

Kedungjambangan, Penerima

Mei 2013

Lunas dibayar tgl. .. Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan

Setuju dibayar, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

M. YUSUF

HERI SUBAGIYO

RINCAIAN PENGELUARAN KPPS TPS ..

Yang bertanda tangan dibawah ini, Sekretaris Ketua KPPS TPS menyatakan bertanggung jawab secara formal dan material serta kebenaran perhitungan atas penerimaan anggaran dengan rincian sebagai berikut : I. NO 1 2 3 6 7 RINCIAN PENGELUARAN KPPS KODE AKUN
521213 521211 521211 522141 524119

URAIAN
Honorrarium PPS dan Sekretariat Bulan April 2013 Belanja ATK dan Konsumsi Belanja rapat-rapat bulan April 2013 Selanja sewa komputer dan printer Biaya konsultasi ke PPK

JUMLAH (Rp.) 2,500,000.00 200,000.00 200,000.00 200,000.00 50,000.00 3,150,000.00

JUMLAH

Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah diatas disampaikan kepada KPU Kabupaten Tuban untuk kelengkapan administrasi pertanggungjawaban anggaran. II. No 1 REALISASI DANA KPPS Kode Kegiatan/Output/Akun
Belanja Bahan - ATK dan Konsumsi - Penyelenggaraan rapat-rapat Honor Output Kegiatan - Ketua - Anggota - Sekretaris - Pelaksana : (Administrasi/Keu. dan Teknis) Belanja Sewa - Sewa Komputer dan Printer Belanja Perjalanan Lainnya - Konsultasi ke PPK

Dana yang diterima (Rp.) 200,000.00 200,000.00 500,000.00 900,000.00 400,000.00 700,000.00

Realisasi (Rp.) 200,000.00 200,000.00 500,000.00 900,000.00 400,000.00 700,000.00

Sisa Dana (Rp.) -

3 4

200,000.00 50,000.00

200,000.00 50,000.00

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Ketua KPPS TPS Desa Kedungjambangan

..

KPPS TPS .. Desa Kedungjambangan

Jl. ..

BUKTI TANDA TERIMA

Nomor : . SUDAH TERIMA DARI UANG SEBESAR : SEKRETARIS PPS Desa Kedungjambangan : #NAME? Rp. UNTUK KEPERLUAN 1,000,000.00

: PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU DI KPPS TPS . DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH Rp Rp Rp Rp -

NO 1 2 3 4 KPPS di TPS KPPS di TPS KPPS di TPS KPPS di TPS

Rp

Yang menyerahkan, Pelaksana Administrasi Keuangan PPS Desa Kedungjambangan

Yang menerima, Ketua KPPS TPS . Desa Kedungjambangan

M. YUSUF

Mengetahui, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan

HERI SUBAGIYO