PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

GAMPONG LENGKONG
KECAMATAN LANGSA BARӦ
Jln. Sido Mulyo, Gang Rahmat, Dusun Karya Kode Pos : 24451

KUITANSI PERJALANAN DINAS

Nomor : ……. /PPS-GP.L/IV/2018

SUDAH TERIMA DARI : Staf Sekretariat Urusan Keuangan PPS Gampong Lengkong
Kecamatan Langsa Barö
UANG SEBESAR : Rp 100,000
Seratus ribu rupiah,-

GUNA PEMBAYARAN : Biaya Perjalanan Dinas Ke ……………………….

Sesuai dengan Surat Tugas Sekretariat PPS Gampong
Lengkong Nomor ………………….. Tanggal …………

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Selama …. Hari x Rp. 100.000 Rp 100,000

Rp -
Jumlah Rp 100,000

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan,

Staf Sekretariat Urusan Keuangan
PPS Gampong Lengkong

SUTONO ……………………….

Berangkat Dari : ………………………. Tiba Di : ……………………….

Pada Tanggal : ………………………. Pada Tanggal : ……………………….
Ke/Munuju : ……………………….

Sekretaris PPS ………………………

SYAMSUL BAHRI ………………………

Berangkat Dari : ………………………. Berangkat Dari : ……………………….

Pada Tanggal : ………………………. Pada Tanggal : ……………………….
Ke/Munuju : ……………………….

Sekretaris PPS ………………………

SYAMSUL BAHRI ………………………

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
GAMPONG LENGKONG
KECAMATAN LANGSA BARӦ
Jln. Sido Mulyo, Gang Rahmat, Dusun Karya Kode Pos : 24451

BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : 02 /PPS-GP.L/IV/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAMSUL BAHRI

Jabatan : Sekretaris PPS Gampong Lengkong

Menyatakan bahwa sesuai surat tugas Sekretaris PPS Nomor ……………… Tanggal ………….

Nama : RASIDA
Jabatan : Ketua PPS Gampong Lengkong

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka

……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………

Pada Tanggal : ………………………………………………………………..

Tujuan tempat : Kantor KPU Kota Langsa

Lembar Konfirmasi

Yang Berangkat, Yang menerima/Tujuan

……………………… ………………………
NIP. ………………………

Mengetahui,
Ketua PPS Gampong Lengkong
Gampong Lengkong

RASIDA
 SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN KEBUTUHAN DANA

PPS : GAMPONG SEULALAH BARU

Nomor : 022/PPS-SB /V/2018 Tanggal : 2 Mei 2018

Kepada Yth :
Ketua PPK Kecamatan Langsa Lama
C/q. Sekretaris PPK Kecamatan Langsa Lama
Di - Langsa

Dengan ini kami sampaikan permohonan pengajuan kebutuhan dana yang diperlukan
oleh PPS Gampong Seulalah Baru Kecamatan Langsa Lama Kota Langsa sebesar Rp.
10.920.000,- (sepuluh juta sembilan ratus dua puluh ribu rupiah,-) yang akan digunakan
untuk kegiatan Pemilihan Umum Tahun 2019 dengan rincian sbb :

1. Kebutuhan Dana PPS : Rp. 4,900,000

2. Kebutuhan Dana PPDP : Rp. 6,020,000

TOTAL KEBUTUHAN DANA : Rp. 10,920,000

Rincian Kebutuhan dana (RAB) terlampir

Mengetahui, Langsa, 2 Mei 2018

Ketua PPS Gampong Seulalah Baru Sekretaris PPS Gp. Seulalah Baru

CHARDY FEBRIAN FITRIA AYUNDA

Telah diverifikasi tgl 2 Mei 2018

Sekretaris PPK Kecamatan Langsa Lama

( AZHARI, SE )
Penata (III/c)
NIP. 19781116 200504 1 001
 Langsa, 2 Mei 2018
Kepada :
Nomor : 023 /PPS-SB/V/2018 Yth. Sekretaris PPK Langsa Lama
Lampiran : - Di -
Perihal : Pernyataan Tanggung Jawab Tempat
Penggunaan Anggaran Pemilihan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : FITRIA AYUNDA

2. Alamat : Gampong Seulalah Baru
3. Jabatan : Sekretaris PPS

Menyatakan bertanggung jawab secara formal dan material atas penerimaan dan
penggunaan uang/dana dengan rincian sebagai berikut :

I. Rincian Pengeluaran

NO Kode Akun Uraian Pengeluaran Jumlah Keterangan Bukti

Honorarium Ketua,
Anggota, Sekretaris
dan Staf PPS Bulan
1 April 2018 Rp 4,900,000 Ada

2 Honorarium PPDP Rp 5,600,000 Ada

Uang Transport
3 PPDP Rp 420,000 Ada

Jumlah Rp 10,920,000

II. Rincian Penerimaan dan Pengeluaran

NO Kode Akun Uang yg Diterima Realisasi Sisa Uang

(POK)
1 Rp 4,900,000 Rp 4,900,000 Rp -

2 Rp 5,600,000 Rp 5,600,000 Rp -

3 Rp 420,000 Rp 420,000 Rp -

Jumlah Rp 10,920,000 Rp -

III. Rincian Realisasi PPS dan Sekretariat PPS

NO NAMA Uang yg Diterima Realisasi Sisa Uang

(POK)
1 CHARDY FEBRIAN Rp 900,000 Rp 900,000 Rp -

2 KHADIJAH Rp 850,000 Rp 850,000 Rp -

3 MEDIKA TARI Rp 850,000 Rp 850,000 Rp -

4 FITRIA AYUNDA Rp 800,000 Rp 800,000 Rp -

5 CANDRA PUTRA Rp 750,000 Rp 750,000 Rp -

6 INDRA WAHYUDI Rp 750,000 Rp 750,000 Rp -

 Jumlah Rp 4,900,000 Rp -

IV. Rincian Realisasi Honorarium PPDP

NO NAMA Uang yg Diterima Realisasi Sisa Uang

(POK)
1 SURYONO Rp 800,000 Rp 800,000 Rp -

2 EVY MARA DEWI Rp 800,000 Rp 800,000 Rp -

3 HIDAYATI Rp 800,000 Rp 800,000 Rp -

4 RURI UTARI Rp 800,000 Rp 800,000 Rp -

5 FITRI FUJI LESTARI Rp 800,000 Rp 800,000 Rp -

6 NURMALAWATI Rp 800,000 Rp 800,000 Rp -

7 HENDRA WIJAYA Rp 800,000 Rp 800,000 Rp -

Jumlah Rp 5,600,000 Rp -

V. Rincian Realisasi Uang Transport PPDP

NO NAMA Uang yg Diterima Realisasi Sisa Uang

(POK)
1 SURYONO Rp 60,000 Rp 60,000 Rp -

2 EVY MARA DEWI Rp 60,000 Rp 60,000 Rp -

3 HIDAYATI Rp 60,000 Rp 60,000 Rp -

4 RURI UTARI Rp 60,000 Rp 60,000 Rp -

5 FITRI FUJI LESTARI Rp 60,000 Rp 60,000 Rp -

6 NURMALAWATI Rp 60,000 Rp 60,000 Rp -

7 HENDRA WIJAYA Rp 60,000 Rp 60,000 Rp -

Jumlah
Rp 420,000 Rp -

Atas rincian diatas, saya berkewajiban untuk menyampaikan bukti-bukti

pengeluaran yang sah kepada Sekretaris KPU Kota Langsa yang akan dilakukan secara
berjenjang melalui Sekretaris PPK Kecamatan Langsa Lama.

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai

pertanggungjawaban penggunaan dana Pemilihan Umum Tahun 2019.

SEKRETARIS PPS
GAMPONG SEULALAH BARU

FITRIA AYUNDA
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
GAMPONG SEULALAH BARU
KECAMATAN LANGSA LAMA
Jalan Hamzah Fanzuri Gampong Seulalah Baru Kode Pos : 24416

BUKTI TANDA TERIMA

Nomor : 024 /PPS-SB/V/2018

SUDAH TERIMA DARI : Staf Sekretariat Urusan Keuangan PPK Kecamatan Langsa
Lama
Sepuluh Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah,-
UANG SEBESAR :

…………………………………………………………….

Rp 10,920,000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU

DI GAMPONG SEULALAH BARU KECAMATAN LANGSA LAMA

DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI.

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

Honorarium PPSdan Staf Sekretariat Bulan April

1 Rp 4,900,000
2018
2 Honorarium PPDP Rp 5,600,000
3 Uang Transport PPDP Rp 420,000
Jumlah Rp 10,920,000

Yang Menyerahkan, Yang menerima,

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Sekretaris PPS
PPK Kecamatan Langsa Lama Gampong Seulalah Baru

ADIE WIJAYA, SH FITRIA AYUNDA

NIP. 19800730 200701 1 002

Mengetahui,
Ketua PPS Gampong Seulalah Baru

CHARDY FEBRIAN
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
GAMPONG SEULALAH BARU
KECAMATAN LANGSA LAMA
Jalan Hamzah Fanzuri Gampong Seulalah Baru Kode Pos : 24416

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 025/PPS-SB/V/2018

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : FITRIA AYUNDA

Jabatan : Sekretaris PPS Gampong Seulalah Baru

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan

penggunaan uang/dana Pemilihan Umum Tahun 2019 sebagaimana surat Pernyataan
tanggungjawab penggunaan anggaran pemilihan beserta bukti-bukti pengeluaran yang
sah dengan rincian :

1. Jumlah Penerimaan : Rp 10,920,000

2. Jumlah Pengeluaran : Rp 10,920,000
3. Sisa Dana : Rp -

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai pertanggungjawaban
penggunaan dana Pemilihan Umum Tahun 2019

Langsa, 2 Mei 2018

Sekretaris PPS
Gampong Seulalah Baru

FITRIA AYUNDA
 No. Buku : ……

KWITANSI
Nomor : 026/PPS-SB/V/2018

Sudah Terima Dari :

Staf Sekretariat Urusan Keuangan PPK Kecamatan Langsa Lama

Uang Sejumlah : Rp 10,920,000

Terbilang : Sepuluh Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah,-
Untuk Pembayaran : Honorarium Ketua, Anggota, Sekretaris, Staf Seketariat PPS
Gampong Seulalah Baru, PPDP dan Uang Transport PPDP pada
Pemilihan Umum Tahun 2019.

Langsa, 2 Mei 2018

Penerima,
Sekretaris PPS Gampong Seulalah Baru

FITRIA AYUNDA

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

PPK Kecamatan Langsa Lama Sekretaris PPK Kecamatan Langsa Lama

ADIE WIJAYA, SH AZHARI, SE

NIP. 19800730 200701 1 002 NIP. 19781116 200504 1 001
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KETUA DAN ANGGOTA PPS GAMPONG SEULALAH BARU KECAMATAN LANGSA LAMA
BULAN APRIL 2018

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL NOMOR NPWP TANDA TANGAN
KOTOR POT PAJAK BERSIH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 CHARDY FEBRIAN Ketua PPS Rp 900,000 Rp 45,000 Rp 855,000 71.687.945.7-105.000 1. …………

2 KHADIJAH Anggota PPS Rp 850,000 Rp 42,500 Rp 807,500 84.460.950.3-105.000 2. …………

3 MEDIKA TARI Anggota PPS Rp 850,000 Rp 42,500 Rp 807,500 84.460.873.7-105.000 3. …………

4 FITRIA AYUNDA Sekretaris PPS Rp 800,000 Rp 40,000 Rp 760,000 84.435.726.9-105.000 4. …………

Pelaksana Urusan Teknis

5 INDRA WAHYUDI Rp 750,000 Rp 37,500 Rp 712,500 84.435.662.6-105.000 5. …………
Penyelenggaraan
Pelaksana Urusan
6 CANDRA PUTRA Rp 750,000 Rp 37,500 Rp 712,500 84.435.742.6-105.000 6. …………
Keuangan
Empat juta enam ratus lima puluh lima ribu
JUMLAH Rp 4,900,000 Rp 245,000 Rp 4,655,000
rupiah,-

Langsa, 2 Mei 2018

Mengetahui /Menyetujui : Staf Sekretariat Urusan Keuangan
Sekretaris PPS Gampong Seulalah Baru PPS Gampong Seulalah Baru

( FITRIA AYUNDA ) ( CANDRA PUTRA )

 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PPDP GAMPONG SEULALAH BARU KECAMATAN LANGSA LAMA
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR 01/Kpts/PPS Gampong Seulalah Baru/2018, TANGGAL 9 April 2018

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP TANDA TANGAN
KOTOR POT PAJAK BERSIH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 SURYONO PPDP TPS 1 Rp 800,000.00 Rp - Rp 800,000.00 1. …………

2 EVY MARA DEWI PPDP TPS 2 Rp 800,000.00 Rp - Rp 800,000.00 2. …………

3 HIDAYATI PPDP TPS 3 Rp 800,000.00 Rp - Rp 800,000.00 3. …………

4 RURI UTARI PPDP TPS 4 Rp 800,000.00 Rp - Rp 800,000.00 4. …………

5 FITRI FUJI LESSTARI PPDP TPS 5 Rp 800,000.00 Rp - Rp 800,000.00 5. …………

6 NURMALAWATI PPDP TPS 6 Rp 800,000.00 Rp - Rp 800,000.00 6. …………

7 HENDRA WIJAYA PPDP TPS 7 Rp 800,000.00 Rp - Rp 800,000.00 7. …………

JUMLAH Rp 5,600,000.00 Rp - Rp 5,600,000.00 Lima juta enam ratus ribu rupiah,-

Mengetahui /Menyetujui : Staf Sekretariat Urusan Keuangan

Sekretaris PPS Gampong Seulalah Baru PPS Gampong Seulalah Baru

( FITRIA AYUNDA ) ( CANDRA PUTRA )

DAFTAR PEMBAYARAN UANG TRANSPORT PPDP
GAMPONG SEULALAH BARU KECAMATAN LANGSA LAMA

PADA ACARA COKLIT PELAKSANAAN PEMUKTAHIRAN DATA PEMILIH PEMILU SERENTAK TAHUN
2019 DALAM WILAYAH GAMPONG SEULALAH BARU KECAMATAN LANGSA LAMA KOTA LANGSA

Seulalah Baru, 17 April 2018

NO NAMA KEDUDUKAN JUMLAH TANDA TANGAN

1 2 3 4 5

1 SURYONO TPS 1 Rp 60,000.00 1. …………

2 EVY MARA DEWI TPS 2 Rp 60,000.00 2. …………

3 HIDAYATI TPS 3 Rp 60,000.00 3. …………

4 RURI UTARI TPS 4 Rp 60,000.00 4. …………

5 FITRI FUJI LESTARI TPS 5 Rp 60,000.00 5. …………

6 NURMALAWATI TPS 6 Rp 60,000.00 6. …………

7 HENDRA WIJAYA TPS 7 Rp 60,000.00 7. …………

Empat ratus dua puluh ribu

JUMLAH Rp 420,000.00
rupiah,-

Mengetahui /Menyetujui :
Sekretaris PPS Gampong Seulalah Baru

( FITRIA AYUNDA )
 MODEL.KEU.NOM.04

DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KPPS TPS 1 GAMPONG LENGKONG KECAMATAN LANGSA BARO
BULAN NOPEMBER TAHUN 2016
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ……………. TANGGAL ………………..

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP TANDA TANGAN
KOTOR POT PAJAK BERSIH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Ketua KPPS Rp 550,000.00 Rp - Rp 550,000.00 1. …………

2 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 2. …………

3 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 3. …………

4 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 4. …………

5 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 5. …………

6 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 6. …………

7 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 7. …………

JUMLAH Rp 3,550,000.00 Rp - Rp 3,550,000.00

Langsa, …………………………. 2019

Mengetahui /Menyetujui Staf Sekretariat Urusan Keuangan Ketua KPPS TPS 1
Sekretaris PPS Gampong Lengkong PPS Gampong Lengkong

( SYAMSUL BAHRI ) ( SUTONO ) ( SISWANTO )

 MODEL.KEU.NOM.04

DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KPPS TPS 2 GAMPONG LENGKONG KECAMATAN LANGSA BARO
BULAN NOPEMBER TAHUN 2016
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ……………. TANGGAL ………………..

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP TANDA TANGAN
KOTOR POT PAJAK BERSIH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Ketua KPPS Rp 550,000.00 Rp - Rp 550,000.00 1. …………

2 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 2. …………

3 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 3. …………

4 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 4. …………

5 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 5. …………

6 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 6. …………

7 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 7. …………

JUMLAH Rp 3,550,000.00 Rp - Rp 3,550,000.00

Langsa, …………………………. 2019

Mengetahui /Menyetujui Staf Sekretariat Urusan Keuangan Ketua KPPS TPS 2
Sekretaris PPS Gampong Lengkong PPS Gampong Lengkong
 ( SYAMSUL BAHRI ) ( SUTONO ) ( ………………………... )

MODEL.KEU.NOM.04

DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KPPS TPS 3 GAMPONG LENGKONG KECAMATAN LANGSA BARO
BULAN NOPEMBER TAHUN 2016
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ……………. TANGGAL ………………..

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP TANDA TANGAN
KOTOR POT PAJAK BERSIH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Ketua KPPS Rp 550,000.00 Rp - Rp 550,000.00 1. …………

2 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 2. …………

3 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 3. …………

4 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 4. …………

5 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 5. …………

6 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 6. …………

7 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 7. …………

JUMLAH Rp 3,550,000.00 Rp - Rp 3,550,000.00

Langsa, …………………………. 2019

Mengetahui /Menyetujui Staf Sekretariat Urusan Keuangan Ketua KPPS TPS 3
Sekretaris PPS Gampong Lengkong PPS Gampong Lengkong
 ( SYAMSUL BAHRI ) ( SUTONO ) ( ………………………... )

MODEL.KEU.NOM.04

DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KPPS TPS 4 GAMPONG LENGKONG KECAMATAN LANGSA BARO
BULAN NOPEMBER TAHUN 2016
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ……………. TANGGAL ………………..

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP TANDA TANGAN
KOTOR POT PAJAK BERSIH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Ketua KPPS Rp 550,000.00 Rp - Rp 550,000.00 1. …………

2 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 2. …………

3 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 3. …………

4 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 4. …………

5 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 5. …………

6 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 6. …………

7 Anggota KPPS Rp 500,000.00 Rp - Rp 500,000.00 7. …………

JUMLAH Rp 3,550,000.00 Rp - Rp 3,550,000.00

Langsa, …………………………. 2019

Mengetahui /Menyetujui Staf Sekretariat Urusan Keuangan Ketua KPPS TPS 4
Sekretaris PPS Gampong Lengkong PPS Gampong Lengkong

( SYAMSUL BAHRI ) ( SUTONO ) ( ………………………... )