SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Bulan : ………………………….(1)
Nomor : ………………………….(2)
Tanggal : ………………………….(3)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………(4)………………..
NIP : .……………(5)………………..
Jabatan : ………………(6)………………..
Kecamatan : ………………(7)………………..
Kabupaten : ………………(8)………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu Bulan …………..(9)

tahun ………..(10) sebesar Rp…………(11) sebagaimana terdapat pada
daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan
Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu
yang belum dipergunakan sebesar Rp…………….(12)
3. Apabila dikemudian hari dana Pemilu tersebut belum dipergunakan
yang mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka
kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila dikemudian hari penggunaan Dana Pemilu tersebut tidak
sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara,
maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian
Negara ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya.

Kec. , Februari 2023

Kepala Sekretariat
Panwaslu Kecamatan ………………..(15)

…………………………………(16)
NIP. ……………………..……(17)
 LAMPIRAN SURAT PERTANYAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Bulan : ………………………….
Nomor : ………………………….
Tanggal : ………………………….

No. Akun/ Jumlah Jumlah dana Jumlah dana Jumlah dana Sisa dana
Uraian *) dana yang yang sudah yang sudah yang sudah s.d. bulan ini
sudah dibelanjakan dibelanjakan dibelanjakan (Rp)
diterima s.d. bulan bulan ini (Rp) s.d. bulan ini
s.d. bulan lalu (Rp) (Rp)
ini (Rp)
(a) (b) (c) (d) (e) (f=d+e) (g=c-f)

521213/
1 Pembayaran ……………. ……………….. ………..……… ……………….. ……..
Honorarium

521211/
2 Pembayaran ……………. ……………….. ………..……… ……………….. ……..
ATK

521219/
Pembayaran
3 ……………. ……………….. ………..……… ……………….. ……..
Bantuan
Transpor

522141/
4 Pembayaran ……………. ……………….. ………..……… ……………….. ……..
Sewa

5 dst ……………. ……………….. ………..……… ……………….. ……..

Jumlah …………… …………….…. ……………….. ………..……… ……..

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat

dengan sebanar-benarnya disertai dengan bukti-bukti pengeluaran yang sah
sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Kec. , Februari 2023

Kepala Sekretariat
Panwaslu Kecamatan ………………..(15)

………………………………(16)
NIP. ……………………..……(17)