SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Bulan : Maret
Nomor : 01/SS-09.04/III/2023
Tanggal : 31 Maret 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DEBI HERWANTO
NIP : 198612192014061001
Jabatan : Kepala Sekretariat Panwas
Kecamatan : Pampangan
Kabupaten : Ogan Komering Ilir

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu Bulan Maret tahun

2023 sebesar Rp. 53.636.336 (Lima puluh tiga juta enam ratus tiga
puluh enam ribu tiga ratus tiga puluh enam) sebagaimana terdapat
pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan
Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang
belum dipergunakan sebesar Rp. 0
3. Apabila dikemudian hari dana Pemilu tersebut belum dipergunakan yang
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami
bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila dikemudian hari penggunaan Dana Pemilu tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian Negara ke Kas
Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pampangan, 31 Maret 2023

Kepala Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Pampangan

DEBI HERWANTO, S.Pd

NIP. 19861219 201406 1001
PETUNJUK PENGISIAN
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

NO KETERANGAN
(1) Diisi dengan bulan dan tahun pelaporan
(2) Diisi dengan nomor SPTJB
(3) Diisi dengan tanggal SPTJB
(4) Diisi dengan nama pembuat SPTJB (Kepala Sekretariat Panwaslu
Kecamatan)
(5) Diisi dengan NIP Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan
(6) Diisi dengan nama jabatan Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan
(7) Diisi dengan nama kecamatan
(8) Diisi dengan nama kabupaten
(9) Diisi dengan bulan
(10) Diisi dengan tahun
(11) Diisi dengan nilai realisasi belanja bulan berkenaan
(12) Diisi dengan sisa dana Pemilu yang masih berada di Panwaslu
Kecamatan
(13) Diisi dengan tempat
(14) Diisi dengan tanggal, bulan, tahun
(15) Diisi dengan nama kecamatan
(16) Diisi dengan nama Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan
(17) Diisi dengan NIP Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

LAMPIRAN SURAT PERTANYAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Bulan : Maret
 Nomor :
Tanggal : 31 Maret 2023

No. Akun/ Jumlah Jumlah dana Jumlah dana Jumlah dana Sisa
*)
Uraian dana yang yang sudah yang sudah yang sudah dana
sudah dibelanjakan dibelanjakan dibelanjakan s.d.
diterima s.d. bulan bulan ini (Rp) s.d. bulan ini bulan
s.d. bulan lalu (Rp) (Rp) ini
ini (Rp) (Rp)
(a) (b) (c) (d) (e) (f=d+e) (g=c-f)
521213/
1 Pembayaran ……………….. ………..……… ……………….. ……..
Honorarium
521211/
2 Pembayaran ……………. ……………….. ………..……… ……………….. ……..
ATK
521219/
Pembayaran
3 ……………. ……………….. ………..……… ……………….. ……..
Bantuan
Transpor
522141/
4 Pembayaran ……………. ……………….. ………..……… ……………….. ……..
Sewa

5 dst ……………. ……………….. ………..……… ……………….. ……..

Jumlah …………… …………….…. ……………….. ………..……… ……..

*)
Contoh akun dan uraian
Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat
dengan sebanar-benarnya disertai dengan bukti-bukti pengeluaran yang sah
sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Kemang Indah, 31 Maret 2023

Kepala Sekretariat
Panwaslu Kecamatan Mesuji Raya

Gatot Supriyanto, S.Sos

NIP. 198103082010011017

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai SertifikasiElektronik (BSrE), BSSN
 PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN PAMPANGAN

KUITANSI

Tahun Anggaran : 2023

Nomor Kuitansi : /SS-09.04/03/2023
Kode Akun :

Terima dari : PPK Bawaslu Kabupaten/Kota Ogan Komering Ilir

Uang sejumlah : Rp…………………….……..(6) (…………………………………(7) Rupiah)
Untuk pembayaran :

Menyetujui Yang Membayarkan Yang Menyerahkan Pampangan, 2023

PPK Bawaslu Kabupaten/Kota BP/BPP Bawaslu Kabupaten/Kota SPK Panwaslu Kecamatan Yang Menerima
Ogan Komering Ilir, Ogan Komering Ilir, Pampangan,

ABDUL JALAL, M.Pd SITI RUBAKYAH, A.Md SYARIFUDIN, S.Pd.SD

NIP. 19820110 200903 1004 NIP. 19950505 201902 2002 NIP. 198612192014061001

Dokumeninitelahditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 PETUNJUK PENGISIAN
KUITANSI PANWASLU KECAMATAN

NO KETERANGAN
(1) Diisi dengan nama kecamatan
(2) Diisi dengan tahun anggaran
(3) Diisi dengan nomor kuitansi
(4) Diisi dengan kode akun pembebanan anggaran
(5) Diisi dengan nama kabupaten/kota
(6) Diisi dengan nilai kuitansi dalam angka
(7) Diisi dengan nilai kuitansi dalam huruf
(8) Diisi dengan uraian pembayaran
(9) Diisi dengan tempat
(10) Diisi dengan tanggal, bulan, tahun
(11) Diisi dengan nama PPK
(12) Diisi dengan NIP PPK
(13) Diisi dengan nama BP/BPP
(14) Diisi dengan NIP BP/BPP
(15) Diisi dengan nama SPK Panwaslu Kecamatan
(16) Diisi dengan NIP SPK Panwaslu Kecamatan
(17) Diisi dengan nama penerima