KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TASIKMALAYA

Jalan Raya Pemda No. 41 Desa Singasari Kec. Singaparna
Telp. 0265-543611 Fax. 0265-543611 ext. 103
TASIKMALAYA 46415
website : tasikmalaya.kemenag.go.id

Nomor : B- /Kk.10.06/I/PP.01.1/07/2021 22 Juli 2021

Lampiran : 1 Bundel
Hal : Edaran Pengusulan Pencairan Dana BOPRA
Tahap 2Tahun Anggaran 2021

Kepada Yth.
Kepala Raudhatul Athfal
Di Lingkungan Kantor Kementerian Agama
Kab. Tasikmalaya

Menindaklanjuti Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kemenag RI Nomor

6572 Tahun 2021 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Pendidikan pada RA
Tahun Anggaran 2021, dengan ini kami informasikan :
1. Agar RA segera mengumpulkan berkas usulan Pencairan Dana BOPRA Tahap 2
berdasarkan Sk Penetapan (terlampir).
2. Berkas Usulan agar disusun sebagai berikut (format terlampir)
a. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BO-02);
b. Surat Pernyataan Jumlah Siswa RA (Formulir BO-06A);
c. Surat Pernyataan Kebenaran Data Rekening Bank yang dilampiri fotokopi
buku rekening aktif (Formulir BO-07);
d. Surat Perjanjian Kerjasama yang telah ditandatangani PPK dan kepala RA
(Formulir BO-08);
e. Rencana Kegiatan dan Anggaran RA (RKARA);
f. Kuitansi/ bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh kepala
RA (Formulir BO-11)
g. Berkas dikumpulkan sebanyak 2 rangkap (1 untuk penmad,1 untuk RA),
di Seksi Penmad (sesuai jadwal terlampir) menggunakan Map Biola warna
kuning.
Demikian Surat ini kami buat, Atas perhatiannya kami ucapkan Terima kasih.

An. Kepala Kantor

Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

H AGUS SALMAN
CEKLIST USULAN BOPRA TAHAP 1 TA 2021
NAMA RA :
KEC. :
NSM : 101233020…….
JML SISWA :
JUMLAH DANA
:
BOP RA

NO URAIAN KETERANGAN (Disi oleh Verifikator)

ADA TIDAK
1 Cek list (urutkan berkas sesuai cek list)    

2 Cover    

3 Surat Permohonan Pencairan    

 SK PPK tentang Penetapan RA/BA/TA
4  
Penerima BOP RA TA 2021
Surat pernyataan jumlah siswa RA/BA
5 Smt Genap TP 2019/2021 sesuai dengan    
Data EMIS Cut off per 30 Juni 2021
Surat Perjanjian Kerjasama bermaterai
6    
10000
7 RKARA    
Kuitansi/bukti penerimaan dana BOP
8    
bermaterai 10000

CATATAN :

Tasikmalaya, 2021
Verifikator,

………………………………………….
NIP
 LOGO RA

BERKAS PENGAJUAN
PERSYARATAN PENCAIRAN DANA BOP RA
TAHAP 1 TAHUN ANGGARAN 2021

NOMOR STATISTIK MADRASAH :

101233020………………………………………..
NAMA RA :
…………………………………………………………..
ALAMAT :
…………………………………………………………..
DESA/KELURAHAN :
…………………………………………………………..
KECAMATAN :
…………………………………………………………..
NO HP :
…………………………………………………………..
JUMLAH SISWA :
…………………………………………………………..
NILAI BANTUAN TAHAP 1 : Rp.
…………………………………………………….
RA ………………………………………………………….
 Alamat : ………………………………………………………

2021

KOP SURAT RA

______________________________________________________________________________
__

Nomor : (diisi dengan no surat RA) …………………………, 27 Januari 2021

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Pencairan Dana BOP RA
Tahap 1 Tahun Anggaran 2021

Kepada
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Seksi Pendidikan Madrasah
Kantor Kemenag Kab. TASIKMALAYA
di tempat

Assalamu’alaikum wr. wb.

Dalam rangka membantu penyelenggaran operasional pendidikan pada RA .......................................,

dengan hormat kami sampaikan permohonan alokasi dan pencairan dana BOP RA Tahap 1 Tahun
Anggaran 2021 sebesar Rp ....................(……………………………… rupiah) untuk .... siswa. *

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BO-02);
2. Surat Pernyataan Jumlah Siswa RA (Formulir BO-06A);
3. Surat Pernyataan tanggung Jawab Belanja
4. Surat Pernyataan Kebenaran Data Rekening Bank yang dilampiri fotokopi buku rekening
aktif (Formulir BO-07);
5. Surat Perjanjian Kerjasama yang telah ditandatangani PPK dan kepala RA (Formulir BO-
08);
6. Rencana Kegiatan dan Anggaran RA (RKARA);
7. Kuitansi/ bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh kepala RA (Formulir BO-
11)

Besar harapan kami agar dana Bantuan Operasional Pendidikan RA kami dapat diproses
pencairanya. Atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Kepala RA …………………..
 …………………………………

* diisi dengan nilai bantuan dan jumlah siswa tahap 1

KOP SURAT RA
______________________________________________________________________________
__

SURAT PERNYATAAN JUMLAH SISWA RAUDLATUL ATHFAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….
Jabatan : Kepala RA ……………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama RA : …………………………………….
NSM : 101233020………………………...
Alamat RA : …………………………………….
Kabupaten/Kota : TASIKMALAYA
Provinsi : Jawa Tengah
Semester : Genap
Tahun Pelajaran : 2019/2020

memiliki jumlah peserta didik sebagai berikut:

Jenjang kelas Jumlah Jenis Usia

Jumlah
A B Kelamin ≤4 4-6 ≥6
Siswa
Lk Pr Lk Pr Lk Pr
….…

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

..................., 27 Januari 2020

Kepala RA ………………….
 …………………………………

KOP SURAT RA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nama Satuan Pendidikan :
Alamat Satuan Pendidikan :

Berdasarkan Keputusan Kepala Kankemenag Nomor ............. tanggal... dan Nomor............

tanggal... serta Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pmebuat Komitmen Kankemenag Kab
Tasikmalaya dengan RA..................tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional RA Nomor
B-Dt.I.I/KU.05/01/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp .................(
terbialng).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni 2021 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional
Tahap ke 1 dengan nilai bantuan sebesar Rp. ..................( terbilang), dengan rincian
penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp ................. ( tebrilang)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp ....... (terbialng)
c. jumlah total sisa dana : Rp 0 (nol rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar .....
%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tasikmalaya, 06 Juli 2021

Kepala Madrasah,

Materai 10.000

Nama Kepala