CEKLIST DOKUMEN AJUAN PENCAIRAN

DANA BOS MADRASAH Tk. MI, MTs DAN MA SWASTA

SEMESTER II PERIODE BULAN JULI - DESEMBER TAHUN 2020
Dalam Lingkup Kantor Kementerian Agama Kab. Bulukumba
Tahun Anggaran 2020

Nomor Statistik Madrasah (NSM) : …………………………………………

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) : …………………………………………
Nama Madrasah : …………………………………………
Alamat Madrasah : …………………………………………
Desa/Kecamatan : …………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………
Jumlah Siswa Calon Penerima Dana BOS : …………………………………………
Jumlah Dana BOS : …………………………………………

Kelengkapan
No. Uraian Keterangan
Ada Tidak Ada
1 2 3 4 5

1 Permohonan Pencairan Dana (Formulir BO-02)

Daftar Siswa yang dibebaskan dari segala jenis

2
pungutan (Formulir BOS-03)

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

3
(Formulir BO-04)

Surat Pernyataan tentang Jumlah Siswa

4
MI/MTs/MA/MAK (Formulir BO-06B/C/D)

Surat Pernyataan Kebenaran Data Rekening Bank

5 yang dilampiri fotokopi buku rekening aktif
(Formulir BO-07)

Surat Perjanjian Kerjasama yang sudah

6 ditandatangani PPK dan Kepala Madrasah
(Formulir BO-08)

Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM)

7
(Formulir BOS-K1)

Kuitansi/Bukti Penerimaan Uang yang telah

8 ditandatangani oleh Kepala Madrasah untuk BOS-
Madrasah (Formulir BO-K7)

Bulukumba, Agustus 2020

Mengetahui
PPK Dana BOS Kab. Bulukumba Penerima Dokumen,

Drs. H. Muhammad Yunus, M.Pd.I ……………………………

NIP. 196801091995031002 NIP.
 CEKLIST DOKUMEN AJUAN PENCAIRAN
DANA BOP RAUDHATUL ATHFAL (RA) SWASTA
SEMESTER II PERIODE BULAN JULI - DESEMBER TAHUN 2020
Dalam Lingkup Kantor Kementerian Agama Kab. Bulukumba
Tahun Anggaran 2020

Nomor Statistik Raudhatul Athfal (NSRA) : …………………………………………

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) : …………………………………………
Nama Raudhatul Athfal (RA) : …………………………………………
Alamat Raudhatul Athfal (RA) : …………………………………………
Desa/Kecamatan : …………………………………………
Kabupaten/Kota : …………………………………………
Jumlah Siswa Calon Penerima Dana BOP : …………………………………………
Jumlah Dana BOP : …………………………………………

Kelengkapan
No. Uraian Keterangan
Ada Tidak Ada
1 2 3 4 5

1 Permohonan Pencairan Dana (Formulir BO-02)

Daftar Siswa yang dibebaskan dari segala jenis

2
pungutan (Formulir BOS-03)

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

3
(Formulir BO-04)

Surat Pernyataan tentang Jumlah Siswa RA

4
(Formulir BO-06A)

Surat Pernyataan Kebenaran Data Rekening Bank

5 yang dilampiri fotokopi buku rekening aktif
(Formulir BO-07)

Surat Perjanjian Kerjasama yang sudah

6 ditandatangani PPK dan Kepala Madrasah
(Formulir BO-08)

Rencana Kegiatan dan Anggaran RA (RKRA)

7
(Formulir BOP-6)

Kuitansi/Bukti Penerimaan Uang yang telah

8 ditandatangani oleh Kepala RA untuk BOP-RA
(Formulir BO-K7)

………………………………
Mengetahui
PPK Dana BOP Kab/Kota …………………. Penerima Dokumen,

……………………………. ……………………………
NIP. NIP.