Form LPJ Bos 2021 Tahap I

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) PADA MADRASAH
TAHAP I
PERIODE JANUARI s.d. JUNI 2021
TAHUN ANGGARAN 2021
Nama Madrasah : ................................................

Alamat Madrasah : ...............................................
NSM : ................................................
NPSN : ................................................
Status Akreditasi : ................................................
Jumlah Siswa : 0
LOGO MADRASAH
Jl.............. Desa.................... Kec. ............
Sidoarjo Jawa Timur
2021
LEMBAR CEKLIS
LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN BOS MADRASAH
NAMA MADRASAH : ................................................

ALAMAT MADRASAH : ...............................................
TAHAP : TAHAP I
PERIODE BULAN : PERIODE JANUARI s.d. JUNI 2021
JUMLAH PESERTA DIDIK : 0
TIDAK
NO KOMPONEN ADA KET
ADA
1 Cover Laporan
2 Lembar Cheklist
3 Pengantar
4 Lembar Pengesahan
5 SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BOS
6 SURAT TUGAS
7 KUITANSI PENERIMAAN
8 LPJ (LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN)
9 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
10 Formulir BO 05 : SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA REKENING BANK
11 Formulir BO 06 : SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
12 Formulir BO 07 : SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
13 Formulir BO 08 : LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL
14 Format BOS K-1 : RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM)
15 Format BOS K-2 : BUKU KAS UMUM
16 BPK TUNAI : BUKU PEMBANTU KAS TUNAI
17 BPB : BUKU PEMBANTU BANK
18 FORMAT BOS K-3 : BUKU PEMBANTU PAJAK
19 Format BO-K7 : KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN DAN NOTA
20 PENUTUP
Sidoarjo, 30 Juni 2021

Penerima,
NIP.
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas Limpahan Rahmat dan hidayah-
Nya sehingga pembuatan LPJ BOS TAHAP I Tahun Anggaran 2021 pada
Madrasah ....................... Desa .................... Kecamatan ................................ Kab.
Sidoarjo dapat terselesaikan.
Program Bantuan Operasional Sekolah ini sangat bermanfaat bagi lembaga dalam
upaya menjalankan proses belajar mengajar yang bermutu
Membantu Siswa siswi agar tidak putus sekolah sehingga dapat melanjutkan sekolah
yang lebih tinggi sesuai Program Pemerintah yang mencanangkan Wajib Belajar 12
tahun
Demikian LPJ BOS Madrasah ini Kami susun sesuai Juknis yang ada, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Kepala ...................................
............................................
NOTA PENGESAHAN
Lampiran : 1 (satu ) bendel LPJ BOS Madrasah......................................
Perihal : Pengesahan LPJ BOS Madrasah......................................
Kepada Yth.
Kasi Pendma
Kantor Kementerian Agama Kab. Sidarjo
Assalamu ‘alaikum Wr.Wb.
Setelah diadakan pemeriksaan, Verifikasi, dan perbaikan seperlunya, maka kami

menyatakan bahwa Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah (LPJ BOS)
Nama Madrasah : ................................................

NSM : ................................................
Alamat : ...............................................
Periode : PERIODE JANUARI s.d. JUNI 2021
Telah layak dan dinyatakan sah untuk dijadikan sebagai Laporan BOS dan memperoleh
Tanda terima LPJ yang nantinya akan dijadikan salah satu syarat pencairan BOS berikutnya .

Pengawas Madrasah,
............................................
NIP. .....................................
KOP SURAT LEMBAGA
Nomor : ....................................../01/2021 Sidoarjo, 04 Januari 2021

Lamp : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah Swasta Tahap 1 TA 2021
Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam / Kuasa Pengguna Anggaran

u.p. Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah
dan Kepala Madrasah …………… (4) Nomor B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 dan Nomor……………… (5) Tentang
Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah Swasta Tahun Anggaran 2021, dengan ini kami
sampaikan permohonan pencairan Dana BOS Madrasah Swasta Tahap 1 Tahun Anggaran 2021 sebesar Rp
………………….(6) (…dengan huruf....(7))
Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana BOS dimaksud, bersama ini kami lampirkan:
1. Tanda Bukti Unggah Dokumen Persyaratan ke Portal BOS;
2. Surat Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah Swasta (FORMULIR BOS S-01);
3. Fotokopi KTP Kepala Madrasah dan Bendahara BOS Madrasah (Format JPEG/PNG/PDF maksimal 2 MB);
4. Surat Tugas dari Kepala Madrasah (FORMULIR BOS S-02);
5. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Madrasah dan Bendahara BOS dari pejabat yang berwenang;
6. Surat Perjanjian Kerja Sama yang sudah ditandatangani di atas Materai oleh Kepala Madrasah (FORMULIR
BOS S-04);
7. Rencana Penggunaan Dana atau Rencana Kerja dan Anggaran Madrasah (RKAM) Tahun 2021 (FORMULIR
BOS S-05);
8. Kwitansi/Bukti Penerimaan (FORMULIR BOS S-06).
Demikian atas bantuan dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.
Kepala Madrasah,
............................................
Tembusan :
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
2. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi.
Catatan :
Surat Permohonan sama
persis dengan yg di upload
diportal BOS Tahap I 2021
KOP LEMBAGA
SURAT TUGAS
Nomor : …………………………………/01/2021
KEPALA MADRASAH ……………………………….
Menimbang : bahwa dalam rangka pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah yang
Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahun Anggaran 2021, perlu menugaskan Pendidik atau
Tenaga Kependidikan Madrasah untuk melakukan aktivasi rekening dan/atau pencairan dana
bantuan dimaksud;
Dasar : Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK
Madrasah dan Kepala Madrasah ........................ Nomor : B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 dan
Nomor : .............................. Tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada
Madrasah yang Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahun Anggaran 2021;
Memberi Tugas
Kepada :
No. Nama NIK Jabatan

1. Kepala Madrasah
2. Bendahara BOS
Untuk : melaksanakan aktivasi rekening dan/atau pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah pada
Madrasah yang Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahun Anggaran 2021 pada Bank
…………………………………
Sidoarjo, 6 Januari 2021
Kepala Madrasah,
............................................
Catatan :
Surat Tugas sama
KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor : …………………………………………/03/2021
Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat KSKK Madrasah
Jumlah uang : Rp. …………………………………

Terbilang : ………………………………………
Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada
Madrasah yang Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahap 1
Tahun Anggaran 2021 Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama
antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah
dan Kepala Madrasah ............................. tentang Penyaluran
dan Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada
Madrasah Nomor B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021
& .................................... Tanggal 04 Januari 2021
Sidoarjo, ………. Maret 2021
Kepala Madrasah,
Materai 10.000,-
............................................
SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
Ditandatangani secara elektronik
A. Umar
Catatan :
KUITANSI sama
Form LPJ LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN Tahun Anggaran
Pengeluaran 2021
Bulan : JUNI 2021
Kementerian/Lembaga : Kementerian Agama
Unit Organisasi : Dirjen Pendidikan Islam
Provinsi/Kab/Kota : Jawa Timur/Kab. Sidoarjo
Satuan Kerja : ................................................
Alamat dan Telp. : ...............................................
No.Krws & Kewenangan ::-
Dokumen : : LPJ Dana BOS tahap 1 untuk Pencairan Tahap 2
Nomor Dokumen : : 1/LPJ/VI/2021 (sesuai dengan penomoran di madrasah masing2)
Tanggal Dokumen : : 30 Juni 2021
Tahun Anggaran : : 2021
KPPN : :-
I. Keadaan Pembukuan bulan Pelaporan dengan saldo akhir BKU sebesar Rp……………….. (Sisa uang di BKU)
dan Bukti terakhir Nomor : …………….. (Nomor terakhir di BKU)
No Jenis Buku Pembantu Saldo Awal Penambahan Pengurangan Saldo Akhir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. BP Kas, BPP, dan UM Perjadin ……….. ……….. ……….. ………..
1. BP Kas (tunai dan Bank) ……….. ……….. ……….. ………..
2. BP Uang Muka/Voucher ……….. ……….. ……….. ………..
3. BP BPP (Kas pada BPP) ……….. ……….. ……….. ………..
B. BP Selain Kas, BPP, dan UM Perjadin ……….. ……….. ……….. ………..
1. BP UP *) ……….. ……….. ……….. ………..
2. BP LS-Bendahara ……….. ……….. ……….. ………..
3. BP Pajak ……….. ……….. ……….. ………..
4. BP Lain-Lain ……….. ……….. ……….. ………..
* Jumlah Pengurangan pada BP UP sudah termasuk kuitansi UP yang belum di SPM-GU-kan Sebesar Rp. 0
II. Keadaan Kas pada akhir Bulan
1. Uang Tunai di Brankas Rp. ………………
2. Uang di rekening bank (terlampir Daftar Rincin Kas di Rekening) Rp. ……………… (+)
3. Jumlah Kas Rp. ………………
III. Selisih Kas
1. Saldo Akhir BP Kas (I.A 1 Kolom (6) Rp. ………………
2. Jumlah Kas (II.3) Rp. ……………… (-)
3. Selisih Kas Rp. ………………
IV. Hasil Rekonsiliasi internal dengan UAKPA
1. Saldo UP Rp. ………………
2. Kuitansi UP Rp. ……………… (+)
3. Jumlah UP Rp. ………………
4. Saldo UP menurut UAKPA Rp. ……………… (+)
5. Selisih Pembukuan UP Rp. ………………
V. Penjelasan Selisih Kas dan/atau selisih pembukuan (apabila ada) :
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui,
KPA atau PPK atas nama KPA, Bendahara Pengeluaran,
............................................ ……………………………………….(Nama Bendahara)
Catatan :
BP = Buku Pembantu
BPP = Bendahara Pembantu Pengeluaran
UP = Uang Persediaan
LS = Langsung
UAKPA = Unit Akuntasi Kuasa Pengguna Anggaran
KPA = Kuasa Pengguna Anggaran
PPK = Pejabat Pembuat Komitmen
dahara)
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ............................................
NIK : .............................................
Jabatan : Kepala ...................................
Alamat : ...........................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana
Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS) Tahun Anggaran 2021.
Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau
lainnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Kepala ...................................
Materai 10.000
............................................
FORMULIR BO–05
Dibuat Oleh Madrasah
Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA REKENING BANK
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................
Jabatan : Kepala ...................................
Nomor HP : ........................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Madrasah : ................................................

NSM : ................................................
Alamat Madrasah : ...............................................
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur
Semester : TAHAP I
Tahun Pelajaran : 2020/2021
Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa :

1. Dalam rangka pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah,
dengan ini disampaikan data Rekening Bank sebagai berikut :
Nomor Rekening : ..........................................
Atas Nama : ............................(sesuai di buku tabungan)
2. Rekening di atas adalah benar atas nama lembaga Madrasah dan dinyatakan aktif.
3. Fotokopi yang dimaksud sebagaimana terlampir.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,
materai 10.000
............................................
Catatan :
PKS sama persis
dengan yg di upload
PKS ASLI dari PORTAL

FORMULIR BO–07
Dibuat oleh Kepala RA/Madrasah
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ................................................
Jabatan : Kepala .....................................
Nama Satuan Pendidikan : ................................................
Alamat Satuan Pendidikan : ...............................................
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 1566
Tahun 2021 dan Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK
Madrasah dengan Madrasah ...................... tentang Penyaluran Dana Bantuan Operasional
Sekolah pada Madrasah Nomor : B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah
sebesar Rp. ………………………… (…dengan huruf…).
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sampai dengan bulan Juni 2021 telah menerima pencairan Dana Bantuan Operasional Tahap
ke-1 (satu) dengan nilai bantuan sebesar Rp. ………………………… (…dengan huruf…), dengan
rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ……………… (…dengan huruf…).
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ……………… (…dengan huruf…).
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ……………… (…dengan huruf…).
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar ..... %.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima ;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan ;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat

pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala ...................................
materai 10.000
............................................
FORMULIR BO–08
Dibuat oleh Kepala RA/Madrasah
KOP LEMBAGA
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ................................................
Jabatan : Kepala .....................................
Nama Satuan Pendidikan : ................................................
Alamat Satuan Pendidikan : ...............................................
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 1566
Tahun 2021 dan Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK
Madrasah dengan Madrasah ...................... tentang Penyaluran Dana Bantuan Operasional
Sekolah pada Madrasah Nomor : B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah
sebesar Rp. ………………………… (…dengan huruf…).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban
Bantuan Operasional sebagai berikut :
1. Laporan Penggunaan Dana :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ……………… (…dengan huruf…).
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ……………… (…dengan huruf…).
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ……………… (…dengan huruf…).
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional berdasarkan Perjanjian

Kerja Sama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-
benarnya bahwa :
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional sebesar Rp. ……………….(…
dengan huruf…) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi
dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional ;
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0 (Nol) sebagaimana Bukti
Penerimaan Negara (BPN). (terlampir) ;
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional mengakibatkan

kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional ini dibuat dengan sesungguhnya

dan penuh tanggung jawab.

Kepala ...................................
materai 10.000
............................................
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKA
TAHUN ANGGARAN 2021
Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................
NO NO VOLUME
URAIAN
URUT KODE KEGIATAN
1 2 3 4
Pengeluaran Khusus Dana BOS Reguler
1 Kegiatan Pembelajaran
1.1 -
1.2 -
dst
2 Kegiatan Ekstrakurikuler
2.1 -
2.2 -
dst
3 Kegiatan Evaluasi Pembelajaran dan Ekstrakurikuler
3.1 -
3.2 -
dst
4 Kegiatan Pengembangan Potensi Siswa
4.1 -
4.2 -
dst
5
Pengembangan Keprofesian Guru dan Tenaga Kependidikan,
serta Pengembangan Manajemen Sekolah
5.1 -
5.2 -
dst
6 Pembayaran Honor Rutin
6.1 -
6.2 -
dst
7 Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Madrasah
7.1 -
7.2 -
dst
8 Pengembangan Perpustakaan
8.1 -
8.2 -
dst
9 Kegiatan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
9.1 -
9.2 -
dst
10 Masa Ta'aruf Siswa Madrasah (MATSAMA)
10.1 -
10.2 -
dst
11 Pengelolaan Madrasah
11.1 -
11.2 -
dst
12 Langganan Daya dan jasa
12.1 -
12.2 -
dst
Pembelian/Perawatan Alat Multi Media Pembelajaran
13
(termasuk penunjang UN/AKM/AKSI) termasuk untuk
mendukung keberlangsungan proses pembelajaran jarak jauh
dan pembelajaran digital di Madrasah
13.1 -
13.2 -
dst
Pembelian/sewa sarana/perlengkapan/peralatan yang
14 diperlukan untuk mendukung keberlangsungan proses belajar
mengajar di era Adaptasi Kenormalan Baru
14.1 -
14.2 -
dst
Pembelian/sewa sarana/perlengkapan/peralatan atau
15 pelaksanaan kegiatan yang diperlukan untuk mencegah
penyebaran COVID-19
15.1 -
15.2 -
dst
16
Biaya lainnya jika seluruh komponen 1 s.d 13 telah terpenuhi
pendanaannya dari BOS
16.1 -
16.2 -
dst
Jumlah
Jumlah Total
Mengetahui
Ketua Komite Madrasah
………………………………………………
ADRASAH (RKAM)
1
OLUME HARGA JUMLAH

TAHAP I TAHAP II
EGIATAN SATUAN (RUPIAH)
4 5 6 7 8
Rp -
Rp -
Menyetujui,
Kepala ...................................
............................................
BUKU KAS UMUM
BULAN : JANUARI 2021
Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................
No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

1 2 3 4 5
Saldo Tahun Lalu
JUMLAH TOTAL
Pada hari ini SABTU tanggal TIGA PULUH bulan JANUARI tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Ka
buku sebagai berikut :
Buku Kas Umum : Rp 0.00
Buku Pembantu Kas : Rp. 0.00
Buku Pembantu Bank : Rp. 0.00
Jumlah : Rp. 0.00
Perbedaan : Rp. -
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
BUKU KAS UMUM

BULAN : FEBRUARI 2021
Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................

1 2 3 4 5
Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Pada hari ini SABTU tanggal DUA PULUH TUJUH bulan FEBRUARI tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU.
Jumlah : Rp. 0.00
Perbedaan : Rp. -
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
BUKU KAS UMUM
BULAN : MARET 2021
Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................

1 2 3 4 5
Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Pada hari ini RABU tanggal TIGA PULUH SATU bulan MARET tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku
Jumlah : Rp. 0.00
Perbedaan : Rp. -
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
BUKU KAS UMUM

BULAN : APRIL 2021
Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................

1 2 3 4 5
Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Pada hari ini JUMAT tanggal TIGA PULUH bulan APRIL tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Kas U
Jumlah : Rp. 0.00
Perbedaan : Rp. -
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
BUKU KAS UMUM
BULAN : MEI 2021
Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................

1 2 3 4 5
Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Pada hari ini SENIN tanggal TIGA PULUH SATU bulan MEI tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Ka
Jumlah : Rp. 0.00
Perbedaan : Rp. -
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
BUKU KAS UMUM

BULAN : JUNI 2021
Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................

1 2 3 4 5
Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Pada hari ini RABU tanggal TIGA PULUH bulan JUNI tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Kas Um
Jumlah : Rp. 0.00
Perbedaan : Rp. -
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
BUKU KAS UMUM
AN : JANUARI 2021
Format BOS K-2
Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di
Madrasah
Penerimaan/ Debit Pengeluaran/

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
hun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi

Bendahara Madrasah,
..........................
BUKU KAS UMUM

AN : FEBRUARI 2021
Format BOS K-2
Madrasah

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
UARI tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi
Sidoarjo, 27 Februari 2021
Bendahara Madrasah,
..........................
BUKU KAS UMUM
LAN : MARET 2021
Format BOS K-2
Madrasah

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi
Sidoarjo, 31 Maret 2021
Bendahara Madrasah,
..........................
BUKU KAS UMUM

ULAN : APRIL 2021
Format BOS K-2
Madrasah

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi
Sidoarjo, 30 April 2021
Bendahara Madrasah,
..........................
BUKU KAS UMUM
ULAN : MEI 2021
Format BOS K-2
Madrasah

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
hun DUA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi
Sidoarjo, 31 Mei 2021
Bendahara Madrasah,
..........................
BUKU KAS UMUM

ULAN : JUNI 2021
Format BOS K-2
Madrasah

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
UA RIBU DUA PULUH SATU. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan/posisi
Bendahara Madrasah,
..........................
BUKU PEMBANTU KAS TUNAI
Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................

1 2 3 4 5
Saldo Tahun Lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................

Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................

1 2 3 4 5
Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................

BULAN : MARET 2021
Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................

1 2 3 4 5
Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................

BULAN : APRIL 2021
Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................

1 2 3 4 5
JUMLAH TOTAL
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................

BULAN : MEI 2021
Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................

1 2 3 4 5
Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................

BULAN : JUNI 2021
Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................

1 2 3 4 5
Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
EMBANTU KAS TUNAI
AN : JANUARI 2021

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
Bendahara Madrasah,
..........................
EMBANTU KAS TUNAI

N : FEBRUARI 2021

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
Bendahara Madrasah,
..........................
EMBANTU KAS TUNAI

AN : MARET 2021

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
Bendahara Madrasah,
..........................
EMBANTU KAS TUNAI

LAN : APRIL 2021

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
Bendahara Madrasah,
..........................
EMBANTU KAS TUNAI

ULAN : MEI 2021

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
Bendahara Madrasah,
..........................
EMBANTU KAS TUNAI

LAN : JUNI 2021

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
Bendahara Madrasah,
..........................
BUKU PEMBANTU BANK
Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................

1 2 3 4 5
Saldo Tahun Lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU BANK

Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................

1 2 3 4 5
Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU BANK

BULAN : MARET 2021
Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................

1 2 3 4 5
Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU BANK

BULAN : APRIL 2021
Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................

1 2 3 4 5
Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU BANK

BULAN : MEI 2021
Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................

1 2 3 4 5
Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU BANK

BULAN : JUNI 2021
Nama Madrasah : ................................................
Desa/Kecamatan : ........................./......................

1 2 3 4 5
Saldo Bulan lalu
JUMLAH TOTAL
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
U PEMBANTU BANK
AN : JANUARI 2021

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
Bendahara Madrasah,
..........................
U PEMBANTU BANK
N : FEBRUARI 2021

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
Bendahara Madrasah,
..........................
U PEMBANTU BANK
AN : MARET 2021

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
Bendahara Madrasah,
..........................
U PEMBANTU BANK
LAN : APRIL 2021

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
Bendahara Madrasah,
..........................
U PEMBANTU BANK
ULAN : MEI 2021

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
Bendahara Madrasah,
..........................
U PEMBANTU BANK
LAN : JUNI 2021

aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
aian Saldo
(Rp) Kredit (Rp)
5 6 7 8
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
Bendahara Madrasah,
..........................
BUKU PEMBANTU PAJAK
Nama Madrasah : ................................................

Desa/Kecamatan : #REF!
Penerimaan / Deb
PPN PPh 21
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Tahun Lalu
JUMLAH PENERIMAAN - -
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU PAJAK

Nama Madrasah : ................................................

Penerimaan / Deb
PPN PPh 21
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Bulan Lalu
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU PAJAK

BULAN : MARET 2021
Nama Madrasah : ................................................

Penerimaan / Deb
PPN PPh 21
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Bulan Lalu
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU PAJAK

BULAN : APRIL 2021
Nama Madrasah : ................................................

Penerimaan / Deb
PPN PPh 21
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Bulan Lalu
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU PAJAK
BULAN : MEI 2021
Nama Madrasah : ................................................

Penerimaan / Deb
PPN PPh 21
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Bulan Lalu
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
BUKU PEMBANTU PAJAK

BULAN : JUNI 2021
Nama Madrasah : ................................................

Penerimaan / Deb
PPN PPh 21
1 2 3 4 5 6 7
Saldo Bulan Lalu
Mengetahui
Kepala ...................................
............................................
Format BOS K - 3
Diisi oleh Bendahara Madrasah Disimpan di Madrasah
Penerimaan / Debet Pengeluaran /

Saldo
PPh 22 PPh 23 Kredit
8 9 10 11
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - -
Bendahara Madrasah,
..........................
Format BOS K - 3

Saldo
8 9 10 11
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - -
Bendahara Madrasah,
..........................
Format BOS K - 3

Saldo
8 9 10 11
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - -
Bendahara Madrasah,
..........................
Format BOS K - 3

Saldo
8 9 10 11
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - -
Bendahara Madrasah,
..........................
Format BOS K - 3

Saldo
8 9 10 11
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - -
Bendahara Madrasah,
..........................
Format BOS K - 3

Saldo
8 9 10 11
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - -
Bendahara Madrasah,
..........................
FORMULIR BO-K7
Diisi oleh RA/Madrasah
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Tahun Anggaran : 2021
Nomor Bukti : ..............................
Sudah terima dari : Kepala Madrasah

Nama Satuan Pendidikan : MI ........................................................
Desa / Kecamatan : ............................./...............................
Kabupaten : Sidoarjo
Jumlah Uang : Rp. .......................................................
Terbilang : .............................................................
Untuk Pembayaran : .............................................................
Sumber Dana : Dana Bantuan Operasional Sekolah MI Tahun 2021 Tahap I (satu)
Penerima uang,
................................
Lunas dibayar tanggal, ......................2021

Kepala Madrasah, Bendahara Madrasah,
................................ ................................
PENUTUP
Alhamdulillah LPJ BOS Madrasah ......................................... Kec. ................ Kab. Sidoarjo
telah terselesaikan dengan baik.
Kami ucapkan terimakasih kepada semua guru dan tenaga kependidikan yang telah
membantu kami dalam penyelesaian LPJ BOS ini .
Ucapan terimakasih pula kepada Pengawas Kantor Kementerian Agama Kab. Sidoarjo yang
telah mendampingi dan membimbing kami dalam menyelesaikan LPJ BOS ini.
Terima Kasih kepada Kementerian Agama Republik Indonesia yang telah memberikan Dana
Bantuan DANA BOS kepada lembaga kami sehingga kami dapat meningkatkan mutu
pendidikan lembaga kami
Tentu saja masih terdapat kekurangan, dalam pelaporan ini untuk itu kami mohon kritik,
saran dan bimbingannya
Demikian kata Penutup ini, atas perkenan menerima LPJ BOS ini, kami ucapkan terima
kasih .

Kepala ...................................
............................................

Form LPJ Bos 2021 Tahap I

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form LPJ Bos 2021 Tahap I

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) PADA MADRASAH

Nama Madrasah : ................................................

NAMA MADRASAH : ................................................

5 SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BOS

8 LPJ (LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN)

9 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

10 Formulir BO 05 : SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA REKENING BANK

11 Formulir BO 06 : SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

12 Formulir BO 07 : SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

13 Formulir BO 08 : LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

14 Format BOS K-1 : RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM)

15 Format BOS K-2 : BUKU KAS UMUM

16 BPK TUNAI : BUKU PEMBANTU KAS TUNAI

17 BPB : BUKU PEMBANTU BANK

18 FORMAT BOS K-3 : BUKU PEMBANTU PAJAK

19 Format BO-K7 : KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN DAN NOTA

Sidoarjo, 30 Juni 2021

Sidoarjo, 30 Juni 2021

Assalamu ‘alaikum Wr.Wb.

Setelah diadakan pemeriksaan, Verifikasi, dan perbaikan seperlunya, maka kami

Nama Madrasah : ................................................

Sidoarjo, 30 Juni 2021

Nomor : ....................................../01/2021 Sidoarjo, 04 Januari 2021

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam / Kuasa Pengguna Anggaran

KEPALA MADRASAH ……………………………….

No. Nama NIK Jabatan

Sidoarjo, 6 Januari 2021

Jumlah uang : Rp. …………………………………

Sidoarjo, ………. Maret 2021

Ditandatangani secara elektronik

Sidoarjo, 30 Juni 2021

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Sidoarjo, 30 Juni 2021

bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Madrasah : ................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesunggunya bahwa :

Sidoarjo, 30 Juni 2021

PKS ASLI dari PORTAL

Yang bertandatangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sidoarjo, 30 Juni 2021

Yang bertandatangan di bawah ini:

2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional berdasarkan Perjanjian

3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional mengakibatkan

Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional ini dibuat dengan sesungguhnya

Sidoarjo, 30 Juni 2021

OLUME HARGA JUMLAH

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

BUKU KAS UMUM

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

BUKU KAS UMUM

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian

BUKU KAS UMUM

No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian