YAYASAN PONDOK PESANTREN SABILILLAH DARUL QUR’AN

MADRASAH TSANAWIYAH DARUL QURAN

Terakreditasi: “B” NSM: 121235730023 NPSN: 20583810
Alamat : Jl. Muharto V No. 130 Telp. (0341) 350378 Malang 65136

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor : 03/YPPS/MTs.DQ/BOS/I/2021

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat KSKK Madrasah
Jumlah uang : Rp. 29.700.000,00
Terbilang : Dua Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah
yang Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahap 1 Tahun Anggaran
2021 Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat
Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala
Madrasah Tsanawiyah Darul Qur’an tentang Penyaluran dan
Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah
Nomor B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 & 01/YPPS.DQ/MTS/I/2021
Tanggal 04 Januari 2021.

Malang, 7 Januari 2021

Kepala Madrasah,

Materai Rp 6.000,-

HAYYU RATNA WATI

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

^ Ditandatangani secara elektronik

A. Umar
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS S-04

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
(2) Diisi nomor Kuitansi/ Bukti Penerimaan dari Madrasah
(3) Diisi jumlah Dana Bantuan BOS yang diterima dengan angka
(4) Diisi jumlah Dana Bantuan BOS yang diterima dengan huruf
(5) Diisi nama Madrasah
(6) Diisi nama Nomor Perjanjian Kerja Sama (PKS) dari Madrasah
(7) Diisi nama tempat kedudukan, tanggal, bulan, dan tahun
(8) Diisi nama Kepala Madrasah