SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN ...................................
Alamat:.................... kode pos: ............
(KOP SEKRETARIAT PPS)

Format DN.04

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : FEBRUARI
NOMOR : ......../PL.01.1-SP/3523162006(kode kecamatan dan desa)/2024
TANGGAL : ........ FEBRUARI 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NIK :
Jabatan : Ketua KPPS TPS .......
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : Tuban
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun 2024 sebesar
Rp. 13.177.000,- sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan
pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp. .......................,-
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk
menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tuban, ............ Februari 2024

Materai 10.000
Ttd ketua KPPS

…………………………..