Format DN.

04

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN MIMIKA

Jl. Hasanuddin Timika – Papua

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROSALINA WANIAWEYAU
NIP : 19770201 199712 2001
Jabatan : BENDAHARA
Kelurahan/Desa : UTA
Kecamatan : MIMIKA BARAT TENGAH
Kabupaten/Kota : MIMIKA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun

2023 sebesar Rp 10. 250.000 sebagaimana terdapat pada daftar lampiran
SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang
belum dipergunakan sebesar Rp…………….
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan
dan mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka
kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas
Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Timika, 06 April 2023

ROSALINA WANIAWEYAU
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN FEBRUARI
NOMOR …………………..
TANGGAL 09 MARET 2023

Jumlah
Dana Jumlah Jumlah Jumlah
yang Dana yang Dana yang Dana yang
sudah sudah sudah sudah Sisa
Diterima Dibelanjak Dibelanjak Dibelanjak Dana s.d.
No Uraian *) an s.d. an pada an s.d
s.d Bulan Bulan Ini
Ini Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini

a b c d e f=d+e g=c-f
Honorariu
1 m 8.350.000 8.350.000 8.350.000 8.350.000 8.350.000
Belanja
2 Bahan 925.000 925.000 925.000 925.000 925.000
Belanja
Non
3 Operasion 275.000 275.000 275.000 275.000 275.000
al lainnya
Belanja
4 - - - - -
Sewa
Belanja
Perjalanan 200.000 200.000 200.000 200.000 200.000
5 Dinas
Belanja
Operasiona 500.000 500.000 500.000 500.000 500.000
6 l Pantarlih
JUMLAH 10.250.000

*) Contoh Uraian

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan
sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir
dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Timika, 09 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

ROSALINA WAINAWEYAU
 Format DN.05.A

KOMISIS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN MIMIKA

Jl. Hasanuddin Timika - Papua

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS, dengan
ini memberikan tugas kepada:

Nama : ROSALINA WANIAWEYAU

NIP : 19770201 199712 2001

Jabatan : BENDAHARA

PPK/PPS/KPPS : PPS DESA UTA

Untuk melaksanakan tugas ke BANK MANDIRI yang akan

dilaksanakan:

Tanggal : 09 Maret 2023

Dalam Rangka : Pencairan Dana PPS

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di : Timika

pada tanggal : 09 Maret 2023

Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KP

 Format DN.05.B

PPK/PPS/KPPS ……

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor: ………...............................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : …………………………………………………
UANG SEBESAR
Rp…………………………………………………
:............................................................(terbilang)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke …………………………….
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua
KPPS ……. Nomor …………………. Tanggal …………………

Nama : .................................................

Jabatan : .................................................

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka ........................................................

............................................................................................................................. ...........................

Pada tanggal : .................................................

Tujuan tempat : .................................................

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transpor
Selama ……. Hari x Rp..................,- Rp.

Jumlah Rp. -
Timika, ……………. 2023
Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Sekretaris PPK/PPS/Ketua
KPPS

…………………………….… ……………..……………………

Berangkat Dari : ................................. Tiba di : .................................

pada tanggal : ................................. pada tanggal : .................................
ke/menuju : .................................
Jabatan............
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

ttd. ttd.
Nama Jelas Nama Jelas
Berangkat Dari : ................................. Tiba di : .................................
Pada Tanggal : ................................. Pada Tanggal : .................................
Ke/Menuju : .................................
" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Jabatan............ Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
.............................

………………………….. ……………………………….
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PPS DESA UTA TAHAP PERTAMA
PEMASUKAN DANA OPERASIONAL DAN HONORARIUM TANGGAL 9 MARET 2023

1.Pencairan dana operasional : Rp. 1.900.000

2.Honorarium PPS Desa Uta : Rp. 8.350.000 Total: Rp.10.250.000

A. PENGELUARAN DANA OPERASIONAL PPS TANGGAL 8 MARET 2023

1. Biaya administrasi di bank : Rp. 275.000
2. Pembuatan stempel 2 bank : Rp. 400.000
3.Spanduk/baliho 1 buah : Rp. 75.000
4. Amplop 1 dos : Rp. 50.000
5. Kwitansi 2 buah : Rp. 30.000
6. Transportasi pembuatan rekening : Rp. 200.000 = Rp.1.030.000,-

PENGELUARAN 13 MARET 2023

1. Print warna : Rp. 10.000
2. Print dan foto copy : Rp. 50.000
3. Beras 10 kg : Rp. 130.000
4. Gula 3 kg : Rp. 45.000
5. Kopi senang 500 gram : Rp. 36.000
6. Teh bendera 2 bks : Rp. 14.000
7. Air mineral 1 karton : Rp. 50.000
8. Super Mie 10 bks : Rp. 35.000 = Rp. 370.000,-
Total : Rp. 1.400.000,-

B. PENGELUARAN DANA OPERASIONAL PANTARLIH

14 Maret 2023 : 1. Pembelian BBM = Rp. 350.000
2. Transportasi darat = Rp. 150.000
Total = 500.000

T
B