KUESIONER STUDI KASUS

GAMBARAN PERILAKU MEROKOK PADA MAHASISWA POLTEKKES

KEMENKES JAYAPURA KAMPUS MIMIKA

Dibuat Oleh :
Kelompok Iv
1. Dekthon Noris Mote (P0.71.33.2.21.006)
2. Indah Lestari Nahumarury (P0.71.33.2.21.013)
3. Nurul Iqlima (P0.71.33.2.21.027)
4. Primus Tsolme (P0.71.33.2.21.029)
5. Yuna Pakage (P0.71.33.2.21.033)

Umur :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Prodi :

Berapakah jumlah rokok yang Anda habiskan per hari?

a. 1-10 batang per hari
b. Lebih dari 10 batang per hari

A. Pengetahuan Responden
Apakah Anda tahu bahwa merokok itu merugikan kesehatan?
Apakah merokok berdekatan dengan orang yang tidak merokok dapat membahayakan orang
tersebut?
Apakah lingkungan rumah sakit, klinik, puskesmas, rumah ibadah, bank dan bandara
merupakan kawasan dilarang merokok?
Apakah merokok juga dapat menyebabkan malaria mix?
Apakah merokok dapat menyebabkan kanker ginjal dan impotensi?
B. Sikap Responden
Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu dengan asap rokok saya
Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok
Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok
Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak asasi manusia
Berhenti merokok tidak mudah, namun tidak mustahil
C. Tindakan Responden
Jika kamu batuk selama dua minggu, apakah kamu akan kurangi merokok?
Apakah kamu akan menghindari asap rokok dari perokok lainnya?
Apakah kamu akan menegur perokok pemula untuk tidak merokok?
Jika harga rokok melonjak naik seperti sebungkus 50rb, apakah kamu akan kurangi merokok?
Jika didalam rumah ada anak bayi dan Ibu hamil Apakah anda akan tetap merokok di dlm
rumah?
 1. Pengetahuan Responden
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anda tahu bahwa merokok itu merugikan kesehatan? 10 -
Apakah merokok berdekatan dengan orang yang tidak merokok
2 10 -
dapat membahayakan orang tersebut?
Apakah lingkungan rumah sakit, klinik, puskesmas, rumah ibadah,
3 10 -
bank dan bandara merupakan kawasan dilarang merokok?
4 Apakah merokok juga dapat menyebabkan malaria mix? 2 8
5 Apakah merokok dapat menyebabkan kanker ginjal dan impotensi? 7 3

2. Sikap Responden
No Pertanyaan Setuju Tidak
setuju
Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu
1 - 10
dengan asap rokok saya
2 Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok 4 6
3 Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok 2 8
Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak asasi
4 6 4
manusia
5 Berhenti merokok tidak mudah, namun tidak mustahil 10 -

3. Tindakan Responden
No Pertanyaan Ya Tidak
Jika kamu batuk selama dua minggu, apakah kamu akan kurangi
1 7 3
merokok?
2 Apakah kamu akan menghindari asap rokok dari perokok lainnya? 5 5
3 Apakah kamu akan menegur perokok pemula untuk tidak merokok? 9 1
Jika harga rokok melonjak naik seperti sebungkus 50rb, apakah
4 4 6
kamu akan kurangi merokok?
Jika didalam rumah ada anak bayi dan Ibu hamil Apakah anda akan
5 - 10
tetap merokok di dlm rumah?