Kuesioner Merokok Pada Remaja

A. Pengetahuan

NO. PERTANYAAN BENAR SALAH

1. Rokok adalah salah satu produk tembakau yang
dimaksudkan untuk dibakar dan dihisap dan/ atau
dihirup asapnya, termasuk rokok kretek, rokok
putih, cerutu atau bentuk lainnya

2. Rokok mengandung nikotin sebagai bahan utamanya

yang dapat menyebabkan seseorang menjadi
kecanduan merokok

3. Asap rokok mengandung lebih dari 4000 zat-zat

beracun yang dapat membahayakan tubuh

4. Merokok membahayakan tubuh danmenimbulkan

banyak penyakit, seperti kanker paru, impotensi,
gangguan janin,
Jantung

5. Merokok dapat membahayakan orang sekitar

yang tidak merokok diakibatkan oleh paparan asap
rokok dari perokok

6. Orang yang tidak merokok tetapi seringmenghisap

dan berada di dekat orang yang merokok disebut
perokok pasif

7. Merokok 15-20 batang rokok per hari

menyebabkan 14 kali lebih besar resiko kematian
karena kanker paru, tenggorokan, dan mulut
dibandingkan dengan orang yang tidak merokok

8. Membeli rokok menjadi pengeluaran terbesar

kedua bagi masyarakat setelah beras (padi-padian)
B. SIKAP
Petunjuk pengisian : Berilah tanda cek list (√) pada kolom yang telah
disediakan sesuai dengan jawaban Anda Keterangan : SS = Sangat Setuju, S =
Setuju, N = Netral, TS = Tidak Setuju, STS = Sangat Tidak Setuju

NO Pertanyaan Sangat Setju Setuju Netral Tidak setuju

(4) (3) (2) (1)
1. Saya akan tetap merokok
walaupun ada orang yang
terganggu dengan asap rokok
saya

2. Saya merasa lebih percaya

diri jika saya sedang merokok
3. Merokok hanya
menghilangkan stress untuk
sementara saja
4. Merokok dapat meningkatkan
semangat saya dalam bekerja

5. Saya bebas merokok dimana

saja saya ingin merokok

6. Saya merasa tidak nyaman

berada di samping orang yang
sedang merokok

7. Adanya peraturan yang

mewajibkan pencantuman
label peringatan bahaya
merokok di setiap bungkus
rokok

8. Pemberlakuan larangan
merokok di tempat
umum, sarana kesehatan,
sekolah, tempat ibadah, dan
angkutan umum

9. Berhenti merokok tidak

mudah, namun tidak mustahil
10. Merokok di tempat umum
hanya merugikan diri sendiri
11. Pelarangan semua iklan rokok
12. Pembatasan jam tayang iklan
rokok

13. Peringatan yang ada di

bungkus rokok adalah benar
14. Jika ada salah satu
keluarga yang merokok di
dalam rumah,
anggota keluarga yang lain
akan menegur

15. Jika ada salah satu anggota

keluarga lain yang merokok
di dala
m
rumah, anggota keluarga
yang lain akan membiarkan