No.

RM Nama Pertanyaan
Pasien

Umur

Orientasi

5 5 ( Tahun ) ( Musim ) ( Tanggal ) ( Hari ) ( Bulan apa sekarang ) ?

5 5 Dimana kita : ( Negara bagian) ( Wilayah ) (Kota) ( Rumah sakit ) (Lantai ) ?

Registrasi

3 3 Sebutkan Nama 3 Objek : 1 detik untuk mengatakan masing – masing. Beri 1

poin untuk setiap jawaban yang benar.

Perhatian dan Kalkulasi

5 2 Seri 7 detik, 1 poin untuk setiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5
jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang

Mengingat atau Memori

3 3 Meminta untuk mengulang ketiga objek diatas

Berikan 1 poin untuk setiap jawaban yang benar

Bahasa

9 9 Nama benda = buku dan melihat ( 2 poin )

Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan atau tetapi ( 1 poin )

Nilai Total

PETUNJUK PENGGUNAAN TEST MMSE

1. Orientasi

Sekarang tahun, musim, bulan, tanggal, hari apa? = nilai 5 jika jawaban benar semua, jika salah
kurangi dengan yang benar, contoh 3 benar 2 salah.

Kita berada dimana ? Negara, propinsi, kota, jalan, alamat rumah = nilai 5 jika jawaban benar semua,
jika salah kurangi dengan yang benar, contoh 4 benar 1 salah.

2. Registrasi

Sebutkan 3 buah nama benda, contoh apel, meja, kursi. Tiap benda harus dijawab satu detik, pasien
disuruh mengulangi nama benda tadi. Nilai 1 untuk nama tiap benda yang benar, ulangi sampai pasien
dapat menyebutkan dengan benar dan catat pengulangan.

3. Atensi dan Kalkulasi

Penjumlahan dan perhatian hitungan, contoh mulai hitung 1-10, jika pasien kelewat hitungan atau
kurang maka beri nilai 1, misal 1,2,3,4,6,7,8,9,10. Nilai 5 hilang dari hitungan.

Penjumlahan sederhana 5+2 = ?, beri nilai 1 jika benar. Pengurangan 7-3=?, dll. Buat 5 pertanyaan
dan catat berapa kesalahan.

Bisa juga disuruh mengeja tiap nama dan mengeja terbalik contoh: "PANDI" nilai diberi pada huruf
yang benar, kemudian dibalik " IDNAP" = jika salah mengeja beri nilai = 2.

4. Mengingat atau Recall

Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda diatas = nilai 3 jika benar semua jawaban.

5. Bahasa

Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjuk, contoh: pensil, buku = nilai 2 jika jawaban
benar.

Pasien disuruh kata-kata, contoh: namun..... tanpa.... bila..... ( bila hujan aku sedia payung), ganti kata
bila dengan namun atau tanpa = nilai 1 jika jawaban benar.

Pasien disuruh melakukan perintah, contoh: angkat tangan kiri bapak, jika yang diangkat tangan
kanan maka jawaban salah. Nilai = 1 jika jawaban benar.

Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah, contoh: tulis di kertas "tutup mata", kemudian
pasien melihat tulisan dan melakukan perintah dari secarik kertas, nilai = 1 jika jawaban benar.

Pasien disuruh menulis spontan, contoh: tulis nama anda dengan cepat, nilai= 1 jika pasien bisa
menulis spontan.

Pasien disuruh menggambar, contoh: tanda tangani kertas ini, nilai =1 jika tandatangan sama atau
hampir mirip dengan tanda tangan yang dulu. Boleh juga menggambar objek, seperti segilima,
segitiga, lingkaran.