LEMBAR KUESIONER GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN,

PERILAKU MEROKOK, DAN NIKOTIN DEPENDEN MAHASISWA UIN

SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA

Kode Responden (diisi oleh peneliti ) :________________

Petunjuk umum pengisian
:
1.Bacalah setiap pertanyaan dengan hati-hati sehingga dapat anda mengerti.
2.Harap mengisi seluruh pertanyaan yang ada dalam kuesioner dan pastikan
tidak ada yang terlewat.
3.Harap mengisi kuesioner ini dengan sejujur-jujurnya.
4.Kuesioner ini terdiri dari pertanyaan yang terdiri dari :
A. 4 Pertanyaan terkait data demografi
B. 18 Pertanyaan terkait perilaku merokok
C. 22 Pertanyaan terkait pengetahuan tentang rokok
D. 6 Pertanyaan terkait nikotin dependen

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1.
1. Usia: _____ Tahun
2.
Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang sesuai dengan diri anda!
2.Fakultas:
3.Program Studi :
4.Jenis Kelamin : (...) 1. Laki-laki (...) 2. Perempuan
5.Apakah anda merokok ?
(...) 1. Ya
(...) 2. Tidak
(Jika anda menjawab Ya, lanjutkan mengisi kuesioner bagian B,C dan D)
(Jika anda menjawab Tidak, lanjutkan mengisi kuesioner bagian C saja)
6.Jika anda merokok, berapa jumlah rokok yang anda hisap dalam satu hari ?
(...) Kurang dari 10 batang perhari
(...) 11-20 batang perhari
(...) lebih dari 21 batang perhari

B. PERILAKU
Berilah tanda checklist (√) pada kolom yang sesuai dengan diri anda!

No.
Pernyataan
Selalu
Sering
Kadang
-
kadang
Tidak
pernah
1.
Saya merokok terutama saat merasa
cemas/ gelisah/ jenuh /kesal
2.Saya merokok saat merasa gelisah maupun tenang
3.Saya merokok jika mulut saya terasa asam
4.Saya merokok kapan pun saya mau.
5.Saya merokok baik saat cuaca dingin maupun panas.
6.Saya merokok terutama setelah makan
7.Saya merokok terutama saat cuaca dingin
8.Saya merokok dalam jumlah batang yang terus bertambah dari hari ke hari
9. Saya merokok terutama ditempat sepi/tidak banyak orang
10. Saya menghisap rokok yang memiliki kandungan nikotin dan tar lebih banyak
(seperti : rokok kretek,

C. Pengetahuan

Berilah ta
nda checklist (√) pada jawaban yang anda pilih !

Pertanyaan
Benar
Salah

1.Rokok tidak berbahaya bagi kesehatan

2.Rokok berbahaya bagi perokok itu sendiri
3.Bila anda merokok,asap rokok yang anda hembuskan itu merupakan polusi udara
bagi orang yang ada disekitar anda.
4.Bila seseorang yang ada didekatmu bukan seorang perokok tetapi dia ikut enghisap
asap rokok yang kamu hembuskan disebut dengan perokok pasif.
5.Di dalam rokok terdapat kandungan zat yang berbahaya
6.Salah satu kandungan rokok yaitu karbon monoksida dapat mengikat diri dengan sel
darah merah dan mengakibatkan penyempitan pembuluh darah.
7.Bahan-bahan yang terdapat di dalam rokok seperti tar, nikotin, dan lain-lain tidak
berbahaya bagi kesehatan.
8.Nikotin dalam rokok tidak menyebabkan ketagihan pada si perokok
9.Rokok banyak mengandung bahan-bahan yang berbahaya bagi kesehatan.
10.Penyakit yang timbul dari akibat merokok salah satunya kanker paru.
11.Rokok dapat menyebabkan penyakit jantung dan kanker paru.
12.Tidak ada hubungan yang berarti antara merokok dengan kesehatan si perokok.
13.Rokok dapat mempengaruhi penyempitan pembuluh darah yang dapat
menyebabkan gangguan sirkulasi darah.
14.Tidak ada penyakit yang disebabkan oleh rokok.
15.Bahaya rokok terhadap kesehatan salah satunya adalah pengaruh rokok terhadap
kesehatan gigi dan mulut.
16.Merokok dapat menyebabkan impotensi (lemah syahwat)
17. Rokok tidak berpengaruh terhadap kesehatan gigi dan mulut.
18. Terdapat peraturan undang-undang yang melarang merokok ditempat umum,
sarana kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, angkutan umum
19. Terdapat sedikit dampak positif yang ditimbulkan oleh rokok
D. Nikotin Dependen
Lingkari jawaban yang anda pilih !
1.
Seberapa segera setelah bangun tidur pagi anda merokok rokok pertama
anda?
a. 5 menit
b. 6-30menit
c. 31-60menit
d. Setelah 60 menit
2.
Apakah anda mendapatkan kesulitan untuk menunda merokok pada tempat
dengan larangan merokok?
a.Ya
b.Tidak
3.
Rokok yang mana yang paling sulit anda lewatkan ?
a. Rokok pertama dipagi hari
b. Yang lainnya
4.
Berapa banyak rokok yang anda konsumsi perhari?
a. 1-10rokok
b. 11-20rokok
menurunnya kekebalan individu dan kanker.
17
.
Rokok tidak berpengaruh terhadap kesehatan gigi dan
mulut.
18
.
Terdapat peraturan
undang
-
undang
yang melarang
merokok ditempat umum, sarana kesehatan, tempat kerja,
tempat proses belajar mengajar,
angkutan umum
19
.
Terdapat sedikit
dampak positif yang ditimbulkan oleh
rokok.
c. 21-30rokok
d. 31 rokok atau lebih
5.
Apakah anda lebih sering merokok dalam jam pertama setelah bangun
tidur pagi hari dibandingkan waktu lain dalam satu hari?
a.Ya b.Tidak
6.
Apakah anda merokok saat anda sedang sakit parah dan berada diatas
tempat tidur seharian ?
a.Ya b.Tidak