ARTIKEL ASLI

Pengaruh L-ornithine L-aspartat dan Cabang Rantai

Asam Amino pada Encephalopathy dan Status Gizi di
Sirosis hati dengan Malnutrisi
Suzanna Ndraha, Irsan Hasan, Marcellus Simadibrata

Departemen of Internal Medicine, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia - Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo.
Jl. Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Indonesia.

Korespondensi mail ke: susan_ndraha@yahoo.co.id

ABSTRAK meningkatkan status gizi, dan LOLA butiran dapat

Tujuan: untuk mengetahui pengaruh dari L-ornithine-L- diberikan untuk meningkatkan ensefalopati.
aspartat (LOLA) bersama-sama dengan perbaikan gizi dan
bercabang asam amino (BCAA) substitusi rantai, pada Kata kunci: minimal ensefalopati hati, malnutrisi, CFF,
ensefalopati pada sirosis hati dengan gizi buruk. LOLA, prealbumin, BCAA.
metode: pasien sirosis hati mengunjungi Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo pada bulan Juni-Oktober 2009 PENGANTAR
dievaluasi oleh (CFF) uji frekuensi kedipan kritis.
Ensefalopati didefinisikan ketika CFF <39Hz. status gizi Ensefalopati hepatik (HE) adalah salah satu
diukur dengan pertengahan lingkar lengan otot (MAMC) komplikasi pada sirosis hati dengan morbiditas dan
dan dinyatakan sebagai gizi buruk ketika MAMC <15%. mortalitas yang tinggi.1-4Minimal hepatic
Semua subyek yang memenuhi kriteria inklusi menerima encephalopathy (MHE) asimtomatik secara klinis tapi
pendidikan untuk kalori yang memadai dan asupan ada gangguan dalam tes psikometri. MHE telah
5-10 ditemukan untuk mempengaruhi
protein, dan kemudian mereka dibagi menjadi 2 kelompok
dengan pengacakan. Satu kelompok diberi LOLA granul 3
x 6 g / d selama 2 minggu, sementara kelompok lain tidak.
kualitas hidup dan risiko pengembangan terbuka
HE.11,12
Kemudian prealbumin mereka dan tes CFF diukur lagi.
Analisis statistik dilakukan untuk uji coba ini ganda acak
buta klinis independen tes siswa t.
hasil: ada 34 pasien sirosis hati cocok kriteria inklusi,
dan dengan pengacakan 17 mata pelajaran dimasukkan ke
dalam kelompok A (menerima LOLA) dan 17 subyek ke
dalam kelompok B (tanpa LOLA). Analisis statistik
diperoleh signifikan secara statistik (p = 0.016) dari
peningkatan nilai rata-rata CFF dalam kelompok A (2,41 15-17

± 1,6 Hz) dibandingkan dengan kelompok B (0.67 ± 2,3 Dalam beberapa tahun terakhir, frekuensi kedipan kritis (CFF) uji telah dikembangkan untuk diagnosis MHE. Hal ini lebih mudah dan kurang dipengaruhi oleh tingkat pendidikan pasien dibandingkan dengan tes
psikometri.12-14 Berdasarkan hipotesis bahwa gliopathy retina bisa berfungsi sebagai penanda gliopathy otak di HE, kami menyelidiki apakah penilaian fungsi visual dengan menentukan CFF cocok untuk diagnosis dan kuantifikasi

Hz). Namun, ada tidak signifikan meningkatkan tingkat kelas rendah HE.

prealbumin di grup A com-dikupas ke kelompok B (1 ± 1,3

mg / dL vs 1,2 ± 1,4 mg / dL, masing-masing (p = 0,59).
Selanjutnya, setelah 2 minggu pengobatan tidak ada
peningkatan yang signifikan dari ureum dan kreatinin
pada kedua kelompok (4 ± 0,5 mg / dL vs 9,3 ± 1,3 mg /
dL, (p = 0,4) untuk ureum, -0.1 (0,1) mg / dL vs 0,1 ± 0,1
mg / dL, (p = 0,3) untuk kreatinin.
Kesimpulan: minimal ensefalopati hepatik dengan
malnutrisi dapat diberikan diet 35-40 kal / kgBB dan 1,5 g
protein / kgBB termasuk BCAA substitusi untuk
Peningkatan amonia dalam HE mengakibatkan
peningkatan benzodiazepin reseptor perifer (PBR),
spesies oksigen reaktif selanjutnya (ROS) yang juga
meningkat, diikuti oleh disfungsi mitokondria,
mengakibatkan kelainan dalam astrosit otak yang
kemudian dapat menyebabkan HE.18Oleh karena itu,
pengelolaan HE dimaksudkan untuk menurunkan kadar
amonia, termasuk dengan membatasi asupan protein.
Namun, pembatasan ini akan menyebabkan kekurangan
gizi.19
18
Vol 43 • Nomor 1 • Januari 2011 Pengaruh L-ornithine L-aspartat dan Cabang Rantai Asam Amino
Prealbumin diambil untuk menilai peningkatan
status gizi,33,34dilakukan dengan teknik nephelometric.
kalori yang cukup dan asupan protein dengan

19-20

kejadian gizi buruk pada sirosis hati berkisar antara 65-90%. Hal ini sebagian hasil dari asupan gizi buruk yang disebabkan oleh ensefalopati dan restriction.19 protein Di sisi lain, sirosis hati dengan gizi buruk memiliki
insiden yang lebih tinggi dari ensefalopati.

26-29

Hari ini, L-ornithine-L-aspartat (LOLA) sudah mulai digunakan untuk mengobati HE karena terbukti mengurangi amonia level.21-24 LOLA merangsang siklus urea dan glutamin sintesis, yang merupakan mekanisme penting dalam detoksifikasi ammonia.25 dengan LOLA,
tidak perlu untuk membatasi asupan protein lagi. ESPEN 1997 dan 2006 dianjurkan 35-40 kcal / kg / hari dan 1,5 g protein / kg / hari untuk sirosis hati dengan malnutrition.26 ESPEN juga merekomendasikan penggunaan rantai asam amino cabang (BCAA) untuk meningkatkan status gizi
sirosis hati dengan malnutrisi. Berdasarkan permasalahan di atas,

perlu dilakukan penelitian untuk membuktikan

bahwa status gizi pada pasien sirosis hati dengan
MHE dan malnutrisi dapat ditingkatkan dengan
asupan protein yang cukup tanpa memperburuk
MHE. Hal ini juga diperlukan untuk memeriksa
apakah diet 35-40 kkal / kg / hari dan 1,5 g protein /
kg / hari dengan substitusi BCAA bersama dengan
LOLA akan meningkatkan baik HE dan kekurangan
gizi.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengevaluasi pengaruh LOLA bersama-sama
dengan nutrisi perbaikan dan BCAA substitusi, untuk
ensefalopati pada sirosis hati dengan gizi buruk.

METODE
uji klinis buta ganda dilakukan di Cipto
Mangunkusumo dan Rumah Sakit Koja antara Juni
2009 dan Oktober 2009. Diagnosis sirosis hati
didirikan histologis atau berdasarkan kehadiran
setidaknya dua dari berikut: fitur karakteristik
pencitraan, varises esofagus atau lambung, asites
atau meningkat rasio normalisasi internasional (INR)
yang tidak bisa dikaitkan dengan penyebab lainnya.20

30-32

MHE diukur dengan HEPAtonormTMAnalyzer, CFF <39 Hz dianggap memiliki status gizi encephalopathy.6,7 dinilai dengan pertengahan lingkar lengan otot (MAMC). Pasien dianggap kurang gizi saat MAMC di
bawah persentil ke-15, menurut data referensi Frisancho (NHANES I dan II).
BCAA substitusi berarti 35-40kcal / kgBB dan
protein 1,2-1,5 g / kgBB19,26termasuk BCAA
(hepatosolâ) 2 x 60 gram, untuk mencapai
peningkatan status gizi. Ureum dan kreatinin tingkat
sebelum dan setelah intervensi diukur untuk
mengevaluasi efek samping untuk fungsi ginjal.35
Kriteria inklusi adalah sirosis hati dengan MHE (uji
CFF <39Hz) dan malnutrisi (MAMC di bawah persentil
ke-15). Subjek dikeluarkan jika ada infeksi akut,
perdarahan gastrointestinal, tingkat kreatinin di atas 3 mg
/ dl, gangguan konsentrasi dan gangguan penglihatan.
Semua pasien sirosis hati yang memenuhi kriteria inklusi
diuji untuk MAMC dan CFF mereka. Darah diambil untuk
pemeriksaan prealbumin, albumin, bilirubin, waktu
protrombin, urea, kreatinin dan amonia. Pendidikan
diberikan untuk kalori yang memadai dan asupan protein.
Satu kelompok diberi LOLA butiran (Hepamerz) 3 x 6 g /
d selama 2 minggu, sementara kelompok lain tidak.
Kemudian prealbumin mereka dan tes CFF diukur
perhitungan again.The ukuran sampel yang diperoleh 34
orang, dan dengan pengacakan mereka dibagi menjadi 2
kelompok,
Analisis statistik dilakukan untuk percobaan ini
adalah independen tes siswa t. Penelitian ini telah
menerima izin etis dari Komite dari Medical
Research Etika Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
HASIL
Dari Juni 2009 hingga Oktober 2009, 34 pasien
sirosis hati yang memenuhi kriteria inklusi diperoleh.
Setelah pengacakan, 17 orang dimasukkan ke dalam
kelompok A (menerima LOLA) dan yang lainnya ke
dalam kelompok B (tanpa LOLA). Tidak ada pasien
mengalami sembelit selama intervensi dan juga, tidak
ada pasien jatuh ke dalam HE terang-terangan. Dari
semua pasien yang menyelesaikan studi, tidak ada yang
mengeluh tentang efek samping dari BCAA
dikonsumsi atau LOLA. (Tabel 1)
Tiga puluh satu laki-laki dan 3 perempuan
diperoleh. Usia rata-rata adalah 52,5 ± 10,9 tahun,
dengan kisaran berusia antara 23-72 tahun. Proporsi
kelompok umur 40-60 tahun adalah yang tertinggi di
antara subyek penelitian (71%), sedangkan 20%
adalah mereka di atas 60 tahun dan hanya 9% di
bawah 40 tahun. Sebagian besar memiliki anak Pugh
skor B (91,2%), seperti dapat dilihat pada Tabel 1.
Hasil The CFF Uji di Improvement Gizi Termasuk
BCAA Pergantian di Grup dengan LOLA
Dibandingkan dengan Grup tanpa LOLA
Analisis statistik menggunakan uji berpasangan t,
diperoleh bahwa rata-rata peningkatan nilai CFF dalam
kelompok
19
Suzanna Ndraha Acta Med Indones-Indones J Intern Med

dL dalam kelompok B, dan perbedaan ini secara

statistik tidak
signifikan (p = 0,59) seperti yang ditunjukkan pada
Tabel 3 dan Gambar
2.

Sebuah adalah 2,41 ± 1,6 Hz, sedangkan di kelompok B

adalah 0,67 ± 2,3 Hz, dan perbedaan ini bermakna
secara statistik (p = 0,016) seperti yang ditunjukkan
pada Tabel 2 dan Gambar
1.

Gambar 2. Kenaikan rata-rata tingkat prealbumin pada kedua

kelompok
prealbumin dalam kelompok A adalah 1 ± 1,3 mg / dL,
dibandingkan dengan 1,2 ± 1,4 mg /

Gambar 1. Kenaikan rata-rata nilai CFF pada kedua kelompok

Prealbumin dalam Peningkatan Gizi Termasuk

BCAA Pergantian di Grup dengan LOLA
Dibandingkan dengan Grup tanpa LOLA
Analisis statistik menggunakan uji t berpasangan,
diperoleh bahwa secara umum tingkat meningkatnya

Secara umum peningkatan rata-rata ureum setelah
intervensi pada kelompok A adalah 4 ± 0,5 mg / dL dan
pada kelompok B adalah 9,3 ± 1,3 mg / dL. Berarti
perbedaan meningkat di kelompok kedua tidak
signifikan secara statistik (p = 0,4). Peningkatan
kreatinin setelah intervensi pada kelompok A adalah -
0.1 (0,1) mg / dL dibandingkan dengan 0,1 ± 0,1 mg /
dL pada kelompok B. peningkatan perbedaan berarti
pada kedua kelompok itu juga tidak signifikan secara
statistik (p = 0,3).
DISKUSI
20
Kircheis (1997) melakukan uji coba klinis dari LOLA
yang diberikan secara intravena 40 ml (20g) gram / hari
selama 7 hari di MHE dan terbuka HE. kadar amonia
darah menurun secara signifikan pada kelompok yang
menerima LOLA. Efek samping yang diperoleh di 5% dari
subyek, dalam bentuk mual dan muntah.21Poo (2006)
meneliti 20 pasien (10 kasus dan 10 kontrol) dengan
sirosis hati dan derajat HE I-II, di mana kelompok kasus
menerima LOLA butiran 9g / d selama 2 minggu. Tingkat
amonia menurun secara signifikan pada kelompok yang
mendapat LOLA.23 CFF kenaikan di kelompok A (2,4 Hz)
secara signifikan lebih besar (p = 0,016) dibandingkan
Vol 43 • Nomor 1 • Januari 2011 Pengaruh L-ornithine L-aspartat dan Cabang Rantai Asam Amino
kelompok B (0,7 Hz). Kenaikan yang signifikan ini
menunjukkan bahwa ada peningkatan ensefalopati pada
kelompok yang menerima LOLA dibandingkan dengan
kelompok yang tidak menerima LOLA. Hasil ini
mendukung temuan yang telah diangkat oleh para
peneliti sebelumnya.21-23
Studi ini menunjukkan bahwa peningkatan
prealbumin selama perbaikan gizi dengan LOLA tidak
lebih baik dari perbaikan gizi tanpa LOLA. Tidak ada
penelitian telah dilakukan untuk mempelajari efek dari
LOLA dalam meningkatkan status gizi pada sirosis
hati. LOLA sebenarnya memiliki efek tidak langsung
dari perbaikan gizi. Salah satu penyebab dari asupan
makanan berkurang pada sirosis adalah ensefalopati.
Dengan peningkatan HE, diharapkan selanjutnya
asupan makanan juga ditingkatkan, yang kemudian
diikuti dengan perbaikan status gizi. penelitian ini tidak
dapat membuktikan bahwa status gizi ditingkatkan
adalah karena perbaikan di MHE karena masa studi
singkat dan hasil rata-rata CFF setelah intervensi masih
di bawah 39 Hz membuat pasien masih menderita
ensefalopati.
Dalam penelitian ini keselamatan LOLA butiran
asupan selama 2 minggu dinilai, dan tidak
menemukan perbedaan yang signifikan antara rata-
rata peningkatan kreatinin urea setelah intervensi dan
sebelum intervensi. Hasil ini menunjukkan bahwa
butiran LOLA diberikan selama 2 minggu tidak
menghasilkan peningkatan yang signifikan dari urea-
kreatinin, meskipun LOLA bertindak dengan
meningkatkan dalam siklus urea.25,35
KESIMPULAN
MHE dengan malnutrisi dapat diberikan diet 35-
40 kal / kgBB dan 1,5 g protein / kgBB termasuk
substitusi BCAA untuk meningkatkan status gizi,
dan LOLA butiran dapat diberikan untuk
meningkatkan ensefalopati. studi lebih lanjut
diperlukan untuk menilai lebih lanjut tentang
kemanjuran dan efek samping, dengan desain
penelitian yang lebih baik, ukuran sampel yang lebih
besar dan lebih lama pengobatan.
REFERENSI
1. Kusumobroto HO. Sirosis hati. In: Sulaiman HA, Akbar
HN, Lesmana LA, Noer HMS, eds. Buku ajar ilmu penyakit
hati. 1st edition. Jakarta: Jayabadi; 2007. p. 335-45.
2. Kim WR, Brown RS, Terrault NA, El-Serag H. Beban
penyakit hati di Amerika Serikat: Ringkasan lokakarya.
Hepatol. 2002; 36: 227-42.
3. Sutocky J, penyakit hati stadium Balasubramanian S. End
(ESLD): Morbiditas, kematian, dan transplantasi, California,
1999-2003. Departemen pelayanan kesehatan California 2005.
Tersedia dari url: http: //www.cdph.ca.gov/pubsforms/Pubs/
OHIR penyakit endstageliver 1999-2003.pdf download di
2008.
4. Sánchez MN, Ramirez JRA, Reyes A, Dehesa M, Juárez, A,
Castaneda B. Etiologi sirosis hati di Meksiko. Ann Hepatol.
2004; 3: 30-3.
5. Pilihan Bajaj J. Manajemen untuk minimal hati encephal-
opathy. Ahli Rev Gastroenterol & Hepatol. 2008; 2: 785-90.
6. Poordad FF. Artikel Ulasan: beban hati encephal-opathy.
Aliment Pharmacol Ther. 2006; 25 (Suppl.1): 3-9.
7. Riordan SM, Williams R. Pengobatan hati encephalopa-Mu.
New Engl J Med. 1997; 337: 473-9.
8. Das A, Dhiman RK, Saraswat VA, Verma M, Naik SR.
Kronis diasease hati: Epidemiologi, patofisiologi, diagnosis
dan pengobatan. Prevalensi dan sejarah alam dari
ensefalopati hepatik subklinis pada sirosis. J Gastroenterol
dan Hepatol. 2001; 16: 531-5.
9. Iskandar M, Ndraha S, Hasan I, Setiati S. Proporsi
ensefalopati PADA minimal Pasien sirosis hepatis rawat
jalan di RS Cipto Mangunkusumo. Kumpulan abstrak (CD)
KOPAPDI: Jakarta; 2009.
10. Ndraha S, Hasan I. flicker Kritis frekuensi PADA sirosis
hati di RSUD Koja. Kumpulan abstrak (CD) KOPAPDI:
Jakarta; 2009.
11. Ortiz M, Jacas C, Co´rdoba J. Minimal hepatic encephalopa-
thy: diagnosis, clinical significance and recommendations. J
Hepatol. 2005;42:S45–S53.
12. Go´mez MR, Boza F, Valdecasas MSG, Emilio Garcý´a E,
Reina JA. Subclinical hepatic encephalopathy predicts the
development of overt hepatic encephalopathy. Am J
Gastroenterol. 2001;96:2718–23.
13. P. Sharma, B.C. Sharma, V. Puri, S.K. Sarin. Critical flicker
frequency: Diagnostic tool for minimal hepatic
encephalopa-thy. J Hepatol 2007;47:67-73,
doi:10.1016/j.jhep. 2007.02.022. Available from
url:http:/www.http:// linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0
168827807001456 downloaded on 2008.
14. G´omez MR, C´ordoba J, Jover R, Olmo JA, Ramý´rez M, Rey
R. Value of the critical flicker frequency in patients with
minimal hepatic encephalopathy. Hepatol. 2007;45:879-85.
15. Kircheis G, Wettstein M, Timmermann L, Schitzler A,
Häussinger D. Critical flicker frequency for quantification
of low grade hepatic encephalopathy. Hepatol. 2002;35:357-
66.
16. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K,
Blei A. Hepatic encephalopathy – definition, nomenclature,
diagnosis, and quantification: Final report of the working party
at the 11th World Congress of Gastroenterology, Vienna,
1998. Hepatol. 2002;35:716-21.
17. Iskandar M, Ndraha S, Hasan I, Setiati S. Presisi
ensefalopati minimal pada pasien sirosis hepatis rawat jalan
di RS Cipto Mangunkusumo. Kumpulan abstrak (CD)
KOPAPDI: Jakarta; 2009.
18. Norenberg MD, Jayakumar AR, Rama Rao KV, Panickar
KS. The peripheral benzodiazepine receptor and
neurosteroids in the pathogenesis of hepatic encephalopathy
and amonia neurotoxicity. In: Häussinger, Kircheis G,
Schliess F, eds. Hepatic encephalopathy and nitrogen
metabolism. The Netherlands: Springer; 2006. p.143-59.
19. Henkel AS, Buchman AL. Nutritional support in patients
with chronic liver disease. Nature Clin Pract Gastroenterol
& Hepatol. 2006;3:202-9.
21
Suzanna Ndraha
20. Kalaitzakis E, Olsson R, Henfridsson P, Hugosson I,
Bengtsson M, Jalan R. Malnutrition and diabetes mellitus
are related to hepatic encephalopathy in patients with liver
cirrhosis. Liver Int. 2007;27:1194-201.
21. Kircheis G, Nilius R, Held C, Berndt H, Buchner M,
Gortelmeyer R. Therapeutic efficacy of L-ornitine-L-
aspartate infusions in patients with cirrhosis and hepatic
encephalopathy: Results of a placebo-controlled, double-
blind study. Hepatol. 1997;25:1351-60.
22. Grungreiff K, Baumann JL. Efficacy of L-ornitin L-
aspartate granules in the treatment of chronic liver disease.
Med Welt. 2001;52:219-26.
23. Poo JL, Gongora J, Avila FS, Castillo SA, Ramos GG,
Zertuche MF. Efficacy of L-ornitin L-aspartate in cirrhotic
patients with hyperammonemic hepatic encephalopathy.
Results of a randomized, lactulose controlled study. Ann
Hepatol. 2006;5:281-8.
24. Rees C J, Oppong K, Al Mardini H, Hudson M, Record C
O. Effect of L-ornitine-L aspartate on patients with and
without TIPS undergoing glutamin challenge: a double
blind, placebo controlled trial. Gut. 2000;47:571–4.
25. Haussinger D. Nitrogen metabolism in liver: structural and
functional organization and physiological relevance.
Biochem. J. 1990;267:281-90.
26. Plauth M, Cabre´ E, Riggio O, Camilo MA, Pirlich M,
Kondrup J. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: liver
diseases. Clin Nutr. 2006:25:285–94.
27. Freund H, Yoshimura N, Fischer JE. Chronic hepatic
encephalopathy. Long-term therapy with a branched-chain
amino-acid-enriched elemental diet. JAMA. 1979;242:347-
9.
22
Acta Med Indones-Indones J Intern Med
28. Plauth M, Egberts EH, Hamster W, Torok M, Muller PH,
Brand O, Furst P, Dolle W. Long-term treatment of latent
portosystemic encephalopathy with branched-chain amino
acids. A double-blind placebo-controlled crossover study. J
Hepatol. 1993;17:308–14.
29. Marchesini G, Dioguardi FS, Bianchi GP, Zoli M, Bellati G,
Roffi L, Martines D, Abbiati R. Long-term oral branched-
chain amino acid treatment in chronic hepatic
encephalopathy. A randomized double-blind casein-
controlled trial. The Italian Multicenter Study Group. J
Hepatol. 1990;11:92– 101.
30. Howell HW. Anthropometry and body composition
analysis. In: Laura EM, Michele MG, eds. Contemporary
nutrition support practice. A clinical guide. Philadelphia:
WB Saunders Company;1998. p. 33-40.
31. Frisancho AR. New of upper limb fat and muscle areas for
assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr. 1981;34:
2540-5.
32. Beck FK, Rosenthal TC. Prealbumin: A marker for
nutritional evaluation. Am Fam Physician. 2002;65:1575-8.
33. Devoto G, Gallo F, Marchello C, Racchi O, Garbarini R,
konsentrasi Bonassi S. Serum sebagai alat yang berguna
dalam penilaian malnutrisi pada pasien rawat inap. Clin
Chemist. 2006; 52: 2281-5.
34. Yovita H, Djumhana A, Abdurachman SA, Saketi JR.
Korelasi antara antropometri pengukuran, tingkat
prealbumin dan transferin serum dengan klasifikasi Child
Pugh dalam mengevaluasi status gizi pasien sirosis hati.
Acta Med Indones. 2004; 36: 197-201.
35. Merz Farmasi GmbH. penyakit hati dan ensefalopati hati.
produk monograf ilmiah. Frankfurt: Merz Farmasi GmbH;
2004. p.112-3.