KUESIONER

I. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Usia :
3. Alamat :
4. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pendidikan terakhir : 1. Tidak sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. Diploma/Sarjana
6. Pengahasilan Perbulan :
7. Jumlah Anggota Keluarga :
8. Biaya pengeluaran untuk rokok tiap bulan :
9. Jumlah rokok yang dikonsumsi dalam satu hari :

II. PENGETAHUAN
Berikan tanda ceklis pada satu kotak yang menurut anda paling sesuai
No. Pernyataan Benar Salah
(2) (1)
1. Rokok adalah hasil olahan tembakau terbungkus termasuk cerutu atau bentuk lainya.
2. Pada wanita hamil, merokok tidak akan menyebabkan gangguan pada janin, seperti
terjadinya keguguran dan tidak menyebabkan anak yang dilahirkan mengalami
gangguan.
3. Perokok mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk menderita kanker paru
dibandingkan dengan orangyang tidak merokok.
4. Efek yang dialami oleh perokok tidak akan dialami oleh orang yang berdekatan dengan
perokok yang menghisap asap rokok ( perokok pasif)
5. Rokok tidak bisa menyebabkan ketagihan atau kecanduan.
6. Rokok mengandung 4000 bahan kimia yang berbahaya. Beberapa bahan
kimia berbahaya yang terkandung pada rokok diantaranya adalah: tar, nikotin, karbon
monoksida, fenol, hydrogen sianida.

Skor :
TOTAL SKOR PENGETAHUAN
Baik = 10-12
Cukup Baik = 8-9
Kurang Baik = < 8
http://repositori.uin-
alauddin.ac.id/3445/1/SKRIPSI%20LENGKAP%20BAHARUDDIN%20%2870300113018%29.pdf
III. SIKAP
No. Pernyataan Sangat Setuju Ragu- Tidak Sangat Diisi
Setuju Ragu Setuju Tidak oleh
Setuju Peneliti
(5) (4) (3) (2) (1)
1. Merokok di tempat umum harus dilarang.
2. Iklan rokok di tempat media harus dilarang.
3. Rokok tidak boleh dijual kepada anak dibawah
usia 18 tahun.
4. Penyuluhan tentang rokok perlu dilakukan rutin
di balai desa.
5. Orang yang merokok ditempat umum harus
mendapatkan sanksi.

Skor :
Kurang Jika <15 skor atau <60 % TOTAL SKOR SIKAP
Baik Jika ≥15-25 skor atau 60 %- 100%

http://repositori.uin-
alauddin.ac.id/3445/1/SKRIPSI%20LENGKAP%20BAHARUDDIN%20%2870300113018%29.pdf

IV. PERILAKU MEROKOK

Glover-Nilsson smoking behavioral questionnaire (GN SBQ)
Beri tanda centang ( ) pada setiap pilihan jawaban yang menurut anda benar.
Untuk nomer 1 dan 2 mengikuti keterangan sebagai berikut :
0 : Tidak penting sama sekali
1 : Agak penting
2 : Cukup Penting
3 : Penting
4 : Sangat penting

No. Aspek Penilaian 0 1 2 3 4

1. Kebiasaan merokok sangat penting bagi saya
2. Saya menangani dan memanipulasi rokok saya sebagai bagian
dari kegiatan merokok

Untuk Nomer 3 sampai 11 mengikuti keterangan sebagai berikut :

0 : Tidak pernah
1 : Jarang
2 : Kadang-kadang
3 : sering
4 : Selalu
 3. Apakah anda meletakkan atau mengunyah sesuatu di mulut anda
untuk mengalihkan perhatian anda dari merokok
4. Apakah anda merokok setelah menyelesaikan sesuatu atau
pekerjaan
5. Jika anda tidak merokok, akankah anda kesulitan sebelum
mengerjakan sesuatu
6. Jika anda tidak diizinkan merokok di tempat tertentu, apakah
kemudian anda akan memainkan bungkus rokok atau rokok?
7. Apa ada tempat tertentu atau hal tertentu yang dapat memicu anda
untuk merokok, contohnya tempat duduk, sofa, ruangan, atau saat
minum alkohol?
8. Apakah anda menyalakan rokok secara rutin (tanpa ada keinginan)
9. Apakah anda mendapati diri anda meletakkan sesuatu seperti rokok
dan objek lainnya (alat tulis, tusuk gigi, mengunyah permen karet)
kedalam mulut anda dan menghisapnya untuk membantu
menghilangkan stress, ketegangan, kecemasan, dsb
10. Apakah bagian yang paling anda nikmati saat merokok, apakah saat
menyalakannya?
11. Ketika anda sendiri di restoran, terminal bus, pesta, dsb apakah
anda akan merasa nyaman atau percaya diri jika anda memegang
rokok?
Sumber : Diadaptasi dari Glover dan nilson (2005), dalam versi bahasa Indonesia yang di ambil dari Purwandari (2016)

Hasil Skor Kuisoner :

TOTAL SKOR PERILAKU
1. Tidak merokok : X = 0
2. Perilaku merokok ringan : X = 1-11
3. Perilaku meroko sedang : X = 12-22
4. Perilaku merokok berat : X = 23-33
5. Perilaku merokok sangat berat : X = 34-44

V. SARANA DAN PRASARANA

1. Berapa kira-kira jarak rumah anda dari warung, toko, atau swalayan yangmenjual rokok?
1) ≥ 1 km
2) < 1 km
(nanti DO nya nominal )

VI. FAKTOR PENGUAT

1. Apakah ada keluarga serumah Anda yang merokok ? 1. Ada 0. Tidak Ada
2. Apakah ada rekan Anda yang merokok ? 1. Ada 0. Tidak Ada
3. Apakah pernah diadakan penyuluhan terkait larangan merokok oleh tenaga medis di lingkungan
sekitar Anda? 1. Ya 0. Tidak
4. Menurut Anda, apakah iklan rokok sangat menarik sehingga dapat mempengaruhi Anda untuk
mencoba merokok ? 1. Ya 0. Tidak