Lampiran 1

RESEARCH QUISIONNAIRE

Bersama ini saya Mahasiswa Kedokteran Umum Fakultas Kedokteran Universitas Udayana ingin
menyampaikan bahwa saya akan melaksanakan penelitian dengan judul “Knowledge, Attitude
and Behavior of Medical Students of Udayana University towards Smoking and Consuming
Alcohol”, yang merupakan tugas akhir untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran. Saya
infokan bahwa hasil penelitian ini akan di publikasikan namun tidak menyebut nama
perusahaan tempat Bapak/Ibu bekerja. Untuk itu saya memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
menjawab pertanyaan di bawah ini dengan jujur.

Apabila Bapak/Ibu bersedia mohon menandatangani kolom dibawah. Atas perhatian dan
kerjasama Bapak/Ibu saya mengucapkan terima kasih.

Along with this I, a student of General Medicine Faculty of Medicine University of Udayana,
would like to carry out a research titled "Knowledge, Attitude and Behavior of Medical Students
towards Smoking and Consuming Alcohol", which is the final project to obtain a Bachelor's
degree in Medicine Faculty. It must be acknowledged that the results of this research will be
published, however it will not mention the name of the correspondent. Therefore, I hope the
respondent to willingly answer the questions below honestly.

If you are willing to, please sign the fields below. I would like to say thank you for the attention
and cooperation of this research.

Denpasar, November 2016

(………….…………………………….)
Petunjuk pengisian kuisioner:

1. Isilah kuisioner ini sesuai dengan kondisi Anda.

2. Pada pertanyaan dalam table, mohon memberi tanda (√) hanya pada SATU jawaban.
3. Pada pertanyaan pilihan ganda, mohon memberi tanda (√) hanya pada SATU jawaban
yang paling sesuai dengan Anda.
4. Isilah setiap pertanyaan dengan jujur.

Instructions in filling in questionnaire:

1. Fill in the questionnaire this study according to your condition

2. On table questions, please tick (√) only ONE answer.
3. On the multiple choice questions, please tick (√) only ONE answer that best suits your
circumstances.
4. Fill each question honestly.
I. IDENTITAS
IDENTITY

Nama / Name :
Semester / Semester :
Kelas / Class :
Jenis Kelamin / Gender :

II. PENGETAHUAN
KNOWLEDGE

A. Kuisioner Pengetahuan terhadap Merokok

Questionnaire of Knowledge towards Smoking

No Pertanyaan Jawaban Alternative

Questions Alternative Answer
Benar Tidak Tahu Salah
Yes Do not Know No
Definisi
Definition
1 Merokok adalah tindakan dari inhalasi asap
hasil pembakaran tembakau dalam bentuk
rokok, pipa dan cerutu.
Smoking is the act of inhalation of the smoke of
burning tobacco encased in cigarettes, pipes,
and cigars. 
2 Sebuah kebiasaan merokok adalah ketika Anda
secara fisik kecanduan tembakau.
A smoking habit is when you are physically
addicted to tobacco.
3 Perokok aktif adalah orang-orang di dalam
lingkungan perokok, menghirup asap tetapi
tidak merokok.
Active smokers are the people inside the
environment of smokers, inhale the smoke but
do not smoke.
Dampak dari Merokok
Effects of Smoking
4 Merokok merupakan penyebab nomor 1 yang
dapat mengakibatkan kanker paru-paru.
 Smoking is the number 1 cause that can cause
lung cancer.
5 Merokok dapat menyebabkan masalah
kesehatan seperti COPD.
Smoking can lead to health problems such as
COPD.
6 Merokok meningkatkan risiko dua kali lipat
untuk mendapatkan stroke dan penyakit
jantung koroner.
Smoking increases the twice the risk of
obtaining stroke and coronary heart disease.

B. Kuisioner Pengetahuan terhadap Mengonsumsi Alkohol

Questionnaire of Knowledge towards Alcohol Consumption

No Pertanyaan Jawaban Alternatif

Questions Alternative Answer
Benar Tidak Tahu Salah
Yes Do not Know No
Definisi
Definition
1 Minuman beralkohol, adalah minuman yang
mengandung sejumlah besar etanol.
An alcoholic drink, is a drink that contains a
substantial amount of ethanol.
2 Alkohol adalah depresan yang dalam dosis
rendah menyebabkan euforia, mengurangi
kecemasan, dan keramahan dan dalam dosis
tinggi menyebabkan keracunan pingsan dan
tidak sadarkan diri.
Alcohol is a depressant which in low doses
causes euphoria, reduced anxiety, and
sociability and in higher doses causes
intoxication stupor and unconsciousness.
3 Peminum berat dikategorikan jika laki-laki
minum lebih dari 14 minuman seminggu.
Heavy drinking is when men drink more than
14 drinks a week.
4 Peminum berat dikategorikan jika perempuan
minum lebih dari 7 minuman.
Heavy drinking is when women drink more
 than 7 drinks.
Dampak dari Mengonsumsi Alkohol
Effects of Consuming Alcohol
5 Mengonsumsi alkohol dapat menyebabkan
kerusakan hati.
Drinking alcohol can cause liver damage.
6 Mengonsumsi alkohol membantu meringankan
depresi.
Drinking alcohol helps relieve depression.
7 Terlalu banyak alkohol dapat menyebabkan
ketergantungan alkohol.
Too much alcohol may lead to alcohol
dependence.
8 Efek jangka panjang mengonsumsi alkohol
adalah penurunan sistem imun.
A long term effect of consuming alcohol is the
decrease of immune system.

III. SIKAP
ATTITUDE

A. Kuisioner Sikap terhadapt Merokok

Questionnaire of Attitude towards Smoking

No Pernyataan Jawaban Alternatif

Statements Alternative Answer
Setuju Netral Tidak Setuju
Agree Neutral Disagree
1 Perokok adalah orang yang tidak sehat.
Smokers are unhealthy people.
2 Profesi kesehatan (dokter, perawat dll.)
sebaiknya tidak merokok.
Health professionals should not smoke.
3 Merokok dapat bantu mengatasi stress.
Smoking helps relieve stress.
4 Seorang dokter yang merokok merupakan
dokter yang buruk.
A doctor who smokes is a bad doctor.
5 Mempromosikan berhenti merokok merupakan
tugas dari profesi kesehatan (dokter, perawat,
dll).
 It is the duty of health professionals to promote
smoking cessation.

B. Kuisioner Sikap terhadap Mengonsumsi Alkohol

Questionnaire of Attitude towards Alcohol Consumption

No Pertnyataan Jawaban Alternatif

Statements Alternative Answer
Setuju Netral Tidak Setuju
Agree Neutral Disagree
1 Konsumen alcohol merupakan orang yang tidak
sehat.
Alcohol consumers are unhealthy people.
2 Profesi kesehatan (dokter, perawat dll.)
sebaiknya tidak mengonsumsi alkohol.
Health professionals should not consume
alcohol.
3 Mengonsumsi alkohol dapat bantu mengatasi
stress.
Consuming alcohol helps relieve stress.
4 Seorang dokter yang mengonsumsi merupakan
dokter yang buruk.
A doctor who consumes alcohol is a bad doctor.
5 Mempromosikan berhenti mengonsumsi
alkohol merupakan tugas dari profesi
kesehatan (dokter, perawat, dll).
It is the duty of heath professionals to promote
alcohol consumption cessation.

IV. PERILAKU
BEHAVIOUR

A. Kuisioner Perilaku terhadap Merokok

Questionnaire of Behavior towards Smoking

1. Apakah anda merokok?

Do you smoke?
 Ya / Yes Tidak / No (Lanjutkan ke bagian berikutnya /
Please continue to the next section)
2. Seberapakah sering Anda merokok?
How often do you smoke?
Hanya sekali Sesekali-kali Setiap minggu Setiap hari
Just once Once in a while Every week Every day
3. Berapa batang rokok yang anda hisap setiap hari?
How many cigarettes do you smoke every day?
………..
4. Jenis rokok apakah yang Anda gunakan?
What type of cigarettes do you smoke?
Rokok tersaring / Filtered (eg: Malboro, Sampoerna, etc.)
Ya / Yes Tidak / No
Rokok tidak tersaring / Non-filtered (eg: Lucky Strike, Camel, etc.)
Ya / Yes Tidak / No
Rokok Elektronik / Electronic (eg: Vape)
Ya / Yes Tidak / No
5. Dimanakah Anda biasanya merokok?
Where do you usually smoke?
Rumah / Home Ya / Yes Tidak / No
Campus / Kampus Ya / Yes Tidak / No
Tempat Merokok / Smoking Area Ya / Yes Tidak / No
Tempat Umum / Public Places Ya / Yes Tidak / No
Rumah Sakit / Hospital Ya / Yes Tidak / No
6. Kegiatan apakah yang Anda lakukan sambil merokok?
What activities do you do while smoking?
………………………………………………………………

B. Kuisioner Perilaku terhadap Mengonsumsi Alkohol

Questionnaire of Behavior towards Smoking

1. Pernahkan Anda mengonsumsi alkohol sampai saat ini?

Have you ever consumed alcohol up until now?
Ya / Yes Tidak / No (Lanjutkan ke bagian berikutnya /
Please continue to the next section)
2. Seberapakah sering Anda mengonsumsi alkohol?
How often do you consume alcohol?
Hanya sekali Sekali-kali Setiap minggu Setiap hari
Just that once Once in a while Every week Every day
3. Seberapa banyak gelas kah Anda minum setiap kali mengonsumsi alkohol?
How many glasses do you drink each time you consume alcohol?
…………………………………….
4. Jenis minum alkohol apakah yang anda konsumsi?
What type of alcohol beverage do you drink?
Minuman Ferementasi / Fermented Beverages:
Bir / Beer Ya / Yes Tidak / No
Minuman Anggur / Wine Ya / Yes Tidak / No
Minuman Distilasi / Distilled Beverages:
Brandy Ya / Yes Tidak / No
Whiskey Ya / Yes Tidak / No
Tequila Ya / Yes Tidak / No
Vodka Ya / Yes Tidak / No
Spirit Ya / Yes Tidak / No
5. Dimanakah Anda biasanya mengonsumsi alkohol?
Where do you usually consume alcohol?
Rumah / Home Ya / Yes Tidak / No
Campus / Kampus Ya / Yes Tidak / No
Club / Klub Ya / Yes Tidak / No
 Restoran / Restaurant Ya / Yes Tidak / No
Tempat Umum / Public Places Ya / Yes Tidak / No
Rumah Sakit / Hospital Ya / Yes Tidak / No
6. Kegiatan apakah yang Anda lakukan sambil mengonsumsi alkohol?
What activities do you do while consuming alcohol?
………………………………………………………………