KUESIONER PENELITIAN

Selamat pagi/siang/malam. Saya dari mahasiswa UKSW atas nama Miliand Febrian
Saija dengan Nim 672019287 disini saya sedang melakukan penelitian tentang
Analisis Bahaya Merokok Bagi Kesehatan Manusia untuk memenuhi tugas
matakuliah Metode Penelitian. Bila saudara berkenan saya akan mengajukan
beberapa pertanyaan yang berkaitan dengan poin poin penelitian yang saya teliti
kepada saudara. Partisipasi dari saudara sangat saya hargai Informasi yang saudara
berikan sangat berguna bagi saya untuk menunjang penelitian. Terima kasih.

A. Identitas Responden

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

B. Petunjuk Pengisian Kuesioner

Berilah tanda check list/centang pada jawaban yang anda pilih pada pertanyaan
berikut ini dan seterusnya berdasarkan pendapat anda, anda bisa memilih 2
jawaban YA / TIDAK
 KUESIONER PENELITIAN

Poin pertama yang akan saya ajukan kepada saudara adalah Dampak Fisik dan

Mental akibat merokok.

NO Item Pertanyaan Tanggapan

Dampak Fisik YA TIDAK

1 Apakah anda pernah mengalami

batuk – batuk dalam 3 bulan
terakhir?

2 Apakah anda pernah mengalami

sakit tenggorokan dalam 3 bulan
terakhir?

3 Apakah anda pernah mengalami

gejala sesak napas dikarenakan
merokok dalam 3 bulan terakhir?

4 Apakah anda pernah mengalami

gejala sakit kepala dalam 3 bulan
terakhir?

NO Item Pertanyaan Tanggapan

Dampak Mental YA TIDAK

1 Apakah anda pernah merasa lelah

akibat merokok dalam jumlah yang
banyak?

2 Apakah anda merasa merokok

menyebabkan anda untuk sulit
untuk berkonsentrasi?
 3 Apakah anda pernah mengalami
imnsomnia dikarenakan merokok?

4 Apakah anda pernah merasa depresi

jika anda tidak merokok dalam 1
hari saja?

Poin kedua yang akan saya ajukan kepada saudara adalah Faktor – Faktor yang

mendorong seseorang untuk merokok ada 3 Faktor yang saya ajukan antara

lain : Faktor Eksternal, Internal, dan Psikologis.

NO Item Pertanyaan Tanggapan

Faktor Eksternal YA TIDAK

1 Apakah anda pernah melihat iklan atau

promosi rokok di Televisi, Sosial Media
(Instagram,Facebook,Tiktok), Youtube dan
media lainya sehingga mendorong anda
untuk mencoba?

2 Apakah anda memiliki teman yang

merokok, sehingga anda juga ikut ikutan
merokok?

3 Apakah anda memilki keluarga orang tua

atau saudara/saudari anda yang merokok
sehingga anda juga ingin mencoba
merokok?

4 Apakah anda tinggal di lingkungan yang

mayoritas orang di lingkungan anda
merokok sehingga anda juga ikut merokok
 karena lingkungan yang anda tinggal?

NO Item Pertanyaan Tanggapan

Faktor Internal YA TIDAK

1 Apakah anda merasa bahwa merokok dapat

membantu anda untuk mengatasi suatu
masalah?

2 Apakah anda merasa bahwa merokok dapat

membantu anda untuk merasa lebih dewasa?

3 Apakah anda merasa bahwa merokok

merupakan satu satunya jalan untuk
mengusir kebosanan?

4 Apakah anda pernah merasa bahwa anda

merokok merupakan cara anda untuk
mengatasi stress atau kecemasan?

NO Item Pertanyaan Tanggapan

Faktor Psikologis Ya Tidak

1 Apakah anda merasa muda mudah marah

atau kesal?

2 Apakah anda merasa kesulitan untuk

berpikir atau berkonsentrasi?

3 Apakah anda merasa sulit untuk berfokus

kepada satu hal misal anda sulit untuk
mengerjakan tugas yang diberikan oleh
atasan atau lainya?

4 Apakah anda merasa bahwa merokok

merupakan bagian dari kehidupan anda
sehingga anda sulit untuk berhenti?

Poin ketiga atau yang terakhir yang akan saya ajukan kepada saudara adalah

Kebijakan pemerintah terkait rokok.

NO Item Pertanyaan Tanggapan

Kebijakan Pemerintah Ya Tidak

1 Menurut anda apakah kebijakan
pemerintah terkait rokok seperti
meningkatkan harga rokok sudah
cukup efektif untuk melindungi
generasi muda dari bahaya rokok?

2 Menurut anda apakah anda setuju

dengan kebijakan pemerintah
terkait larangan merokok di
tempat umum?

3 Apakah anda setuju dengan

kebijakan pemerintah bahwa
pemerintah harus lebih sering
memberikan edukasi tentang
bahaya merokok kepada generasi
muda sehingga ini bisa
mengurangi dampak negatif yang
timbul akibat merokok?