LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

ROKOK DAN NAPZA

NAMA
UMUR
KELAS

:
:
:

I. Pertanyaan Pengetahuan
Isi dan jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tanda ceklis ( ) pada
kolom Benar atau Salah yang menurut anda benar !!
No

Pertanyaan
ROKOK

1
2

Rokok berbahaya bagi kesehatan

Risiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang

di sekitar perokok lebih kecil risikonya dari perokok.
Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada
di dekat orang yang sedang merokok dan ikut
menghirup asap rokok tersebut disebut perokok pasif.

Rokok hanya berbahaya bagi kesehatan perokok, tidak

membahayakan orang disekitarnya.

Di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya dan

membuat kecanduan.
6
7
8

NAPZA
Mengkonsumsi Napza dapat menyebabkan kerusakan fisik,
psikis dan gangguan fungsi sosial.
Mengkonsumsi Napza dalam jangka penggunaan yang lama
dapat menyebabkan kematian.
Dalam upaya penanggulangan Napza di masyarakat,
pemakaian rokok dan alkohol terutama pada remaja, harus
menjadi bagian dari upaya pencegahan, karena rokok dan
alkohol sering menjadi pintu masuk penyalahgunaan NAPZA
lain yang berbahaya.
Gejala penyalahgunaan NAPZA menyebabkan perubahan
sikap dan perilaku siswa, mialnya prestasi disekolah menurun,
merusak disiplin, membolos serta tindak kenakalan.

10

11

Perilaku menyimpang seperti perkelahian, tawuran,

kriminalitas, pencurian, perampokan, dan perilaku seks
berisiko, dipengaruhi atau bahkan sering dipicu oleh
penggunaan NAPZA.

Tahap awal pemakaian narkoba dimulai dengan coba-

Jawaban
Benar Salah

coba
II. Pertanyaan Sikap
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan membubuhkan tanda ceklis ( )
pada kolom berikut !!
No

Pertanyaan

1.

Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang

terganggu dengan asap rokok saya.
Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok
Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok
Pemerintah sebaiknya menaikan harga rokok
Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak
asasi manusia
Berhenti merokok tidak mudah, namun tidak mustahil
Jika kamu merokok, temanmu akan menasihatimu
Jika kamu merokok, temanmu akan membiarkanmu
Jika kamu merokok, temanmu akan ikut merokok
Jika kamu merokok, temanmu akan menjauhimu
Narkotika jenis apapun akan berbahaya jika
disalahgunakan.
Upaya pencegahan dengan program pembinaan sangat
baik dilakukan pada remaja.
Tidak mengkonsumsi NAPZA dengan dalih untuk terapi
pengobatan secara ilegal.
Tidak mengkonsumsi rokok untuk pencegahan
ketertarikan pada NAPZA.
Melibatkan siswa dalam perencanaan pencegahan dan
penanggulangan penyalahgunaan NAPZA di sekolah
Meningkatkan kegiatan bimbingan konseling. Membantu
siswa yang telah menyalahgunakan NAPZA untuk bisa
menghentikannya.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

STS TS S SS
1 2 3 4

III.Pertanyaan Tindakan
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan sejujur jujurnya sesuai dengan
yang pernah anda alami dengan melingkari jawaban yang paling tepat.
1. Apakah kamu merokok?
a. Ya
b. Tidak

2. Sudah berapa lama kamu merokok?

a. Kurang dari 1 tahun
b. Lebih dari 1 tahun
c. Tidak merokok
3. Pada umur berapa kamu sudah mulai merokok?
a. Kurang dari 10 tahun
b. Lebih dari 10 tahun
c. Tidak merokok
4. Alasan pertama kali merokok ?
a. Iseng
b. Penasaran/Ingin mencoba-coba
c. Diajak/dipaksa teman
d. Agar terlihat dewasa/keren
e. Agar terlihat seperti tokoh idola
f. Lainnya, sebutkan
5. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok?
a. Tidak ada
b. Orang tua
c. Saudara
d. Teman
e. Kakak/adik
f. Iklan
g. Lainnya, sebutkan
6. Dimana biasanya kamu merokok?
a. Di rumah
b. Di sekolah
c. Di tempat teman
d. Lainnya, sebutkan
7. Biasanya kamu mendapatkan rokok dari mana ?
a. Teman
b. Orang tua
c. Membeli sendiri
d. Lainnya,sebutkan
8. Keadaan apa yang membuat kamu merokok?
a. Saat merasa bosan
b. Saat stress/kesal/marah
c. Saat merasa gugup/menghilangkan ketegangan
d. Saat mulut terasa tidak enak
e. Saat santai/iseng
f. Saat melihat orang merokok
g. Lainnya,sebutkan
9. Apakah kamu pengguna narkoba atau pernah mencobanya?
a. Ya
b. Tidak

10. Apakah kamu akan menjauhi merokok untuk mencegah penggunaan

NAPZA?
a. Ya
b. Tidak
11. Saya lebih memilih mengikuti kegiatan ekstrakurikuler guna
pencegahan penyalahgunaan NAPZA.
a. Ya
b. Tidak
12. Saya menolak berteman dengan pengguna Narkoba.
a. Ya
b. Tidak
13. Saya menentang keras segala hal yang berkaitan dengan
menjerumuskannya remaja kepada napza.
a. Ya
b. Tidak