Nama : Milkha Oktariyanti (01.2.16.

00548 )

Judul : Dukungan Keluarga Terhadap Kekambuhan Pasien ODGJ

Kuesioner tentang kambuh berulang, pengetahuan keluarga, dukungan keluarga, kepatuhan

minum obat,dan kepatuhan berobat jalan pada pasien gangguan jiwa Dr.Soeharto Heerdjan
Grogol Jakarta.

No PERTANYAAN Ya Tidak
I. Untuk Keluarga Pasien Tentang Pengetahuan
1 Apakah keluarga tahu tanda dan gejala kekambuhan?
2 Faktor-faktor apa saja yang menyebabkan terjadinya kekambuhan?
3 Apakah keluarga tahu cara mencegah terjadinya kekambuhan?
4 Apakah keluarga tahu Kejadian apa saja yang dapat memperburuk
terjadinya kekambuhan?
Jika Ya, sebutkan alasannya….

II. Untuk keluarga pasien tentang dukungan keluarga

1 Selama pasien dirumah, apakah keluarga mengingatkan agar minum obat?
2 Apakah keluarga membantu proses adaptasi pasien di dalam keluarga dan
masyarakat?
3 Apakah keluarga mendorong pasien untuk beribadah?
4 Apakah keluarga meluangkan waktunya untuk berkomunikasi dengan
pasien?
Jika Tidak, berikan alasannya….

III. Untuk keluarga pasien tentang kepatuhan minum obat

1 Apakah keluarga mengawasi pasien saat minum obat?
2 Apakah keluarga mengingatkan pasien untuk meminum obat?
3 Apakah keluarga membuat jadwal minum obat?
4 Apakah keluarga memberikan obat sesuai jadwal minum obat?
5 Pernahkah keluarga lupa memberikan obat kepada pasien?
Jika Ya, sebutkan alasanya ….

IV. Untuk keluarga pasien tentang kepatuhan berobat jalan

1 Apakah keluarga memberikan obat secara langsung kepada pasien pada
saat minum obat?
2 Apakah keluarga rutin mengantarkan pasien untuk berobat jalan?
3 Apakah keluarga megantarkan pasien berobat jalan sesuai jadwal?
V. Untuk keluarga pasien tentang kekambuhan
1 Selama pasien dirumah, apakah melakukan kegiatan?
2 Adakah kemauan pasien melakukan kegiatannya sendiri/perlu didampingi?
3 Apakah pasien punya kegiatan rutin di rumah?
4 Jika pasien melakukan kegiatan, apakah keluarga membuatkan jadwal?
5 Selama pasien dirumah, apakah menjaga
Kebersihan diri (mandi, gosok gigi, keramas)?
Petunjuk : Isilah dengan memberi tanda ( √ ) atau mengisi pada tempat yang tersedia dengan
jawaban yang sesuai