STIKES RS BAPTIS KEDIRI

RESPON TIME PELAYANAN PEMULASARAAN JENASAH

HARI : ............................................................. TANGGAL : ...........................................

NAMA PASIEN : ............................................................. UMUR : ............................................

NO REKAM MEDIS : ................................................................................................................................

DIAGNOSA : ................................................................................................................................

MENINGGAL PKL : ................................................................................................................................

JAM MASUK KAMAR JENASAH : ...................................................................................................................

DIMANDIKAN/ TIDAK : JAM MULAI : ............................................. SELESAI : ......................................

TANDA TANGAN KETUA TIM

(PERAWAT)

(...............................................................)

STIKES RS BAPTIS KEDIRI

RESPON TIME PELAYANAN PEMULASARAAN JENASAH

HARI : ............................................................. TANGGAL : ...........................................

NAMA PASIEN : ............................................................. UMUR : ............................................

NO REKAM MEDIS : ................................................................................................................................

DIAGNOSA : ................................................................................................................................

MENINGGAL PKL : ................................................................................................................................

JAM MASUK KAMAR JENASAH : ...................................................................................................................

DIMANDIKAN/ TIDAK : JAM MULAI : ............................................. SELESAI : ......................................

TANDA TANGAN KETUA TIM

(PERAWAT)

(...............................................................)
 STIKES RS. Baptis Kediri
Jl. Mayjend Panjaitan No. 3B Kediri 64102
Telp/Fax : (0354) 683470

RUANG No. RM :
PENDAFTARAN DAN Nama :
PENGAMBILAN JENASAH Jenis Kelamin :
KELAS Tanggal Lahir :
(mohon diisi/ditempelkan label jika ada)

PENDAFTARAN JENASAH
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Th/Bl/Hr Jenis Kelamin :
Tempat Pasien : Ruang : dr. Yang merawat :
Katagori : Surgical/Medical/OB Diagnosis :
Tgl. Masuk KM.
: Pukul :
Jenasah
Diambil Keluarga Tgl : Pukul :
Alamat :
RS. Baptis / D.P Layon/ Usaha Keluarga
Transportasi dari : Dilakukan Autopsi
di

Kediri, ...................................................................
Pengambilan Jenasah Petugas yang menyerahkan

_____________________________ ___________________________
Nama Terang Nama Terang

Keterangan - Jenasah dibersihkan / dimandikan atau tidak :

- Jenasah ditahan / menunggu keluarga :
dengan kebaktian Hiburan
- Administrasi : Telah diurus / belum

PENGAMBILAN JENASAH
Nama Pasien : No. RM :
Umur : Th/Bl/Hr Jenis Kelamin :
Tempat Pasien : Ruang : dr. Yang merawat :
Katagori : Surgical/Medical/OB Diagnosis :
Tgl. Masuk KM. Jenasah : Pukul :
Diambil Keluarga Tgl : Pukul :
Alamat :
RS. Baptis / D.P Layon/ Usaha Keluarga No Polisi : .....................................
Transportasi dari : Dilakukan Autopsi
di

Kediri, ..................................................................
Pengambilan Jenasah Petugas yang menyerahkan

_____________________________ ___________________________
Nama Terang Nama Terang
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN STRATA 1
_________________________________________________________________________________________

FORMAT RESUME ON CALL JENASAH

A. IDENTITAS
a. Nama Pasien : ……………………
b. No RM/ Reg : ……………………
c. Umur : ……………………
d. Status : ……………………
e. Agama : ……………………
f. Pendidikan : ……………………
g. Pekerjaan : ……………………
h. Alamat : ……………………
i. MRS : ……………………

B. DIAGNOSIS MEDIS :
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................

C. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN

……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................

D. PETUGAS YANG MERAWAT JENASAH

PERAWAT : ............................................................................................................................................
MAHASISWA : ............................................................................................................................................

E. KRONOLOGIS SAKRATUL MAUT

……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
 ……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................

F. TINDAKAN YANG DILAKUKAN MAHASISWA DALAM PERAWATAN JENASAH

……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................
……………………………………………………………………………………….......................................

Mengetahui, Kediri,.................................................
Perawat Mahasiswa

(............................................................) (............................................................)
CONTOH COVER

STIKES RS. BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN STRATA 1

LAPORAN ON CALL JENASAH

PADA PASIEN Tn. A DENGAN IMA DI RUANG INSTALASI PERAWATAN INTENSIF

RS BAPTIS KEDIRI

TAHUN 2018