Kerusakan integritas kulit
Definisi : Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis
Batasan karakteristik
 Benda asing menusuk
permukaan kulit
 Kerusakan integritas kulit
00046
Faktor yang berhubungan
Eksternal
 Agens farmaseutikal
 Cedera kimiawi kulit(mis.,luka bakar,
kapsaisin, metilen, klorida,agens mustrad)
 Faktor mekanik (mis.,daya
gesek,tekanan,imobilitas fisik)
 Hipertermia
 Hipotermia
 Kelembapan
 Lembap
 Terapi radiasi
 Usia ekstrem
Internal
 Gangguan metabolisme
 Gangguan pigmentasi
 Gangguan sensasi (akibat cedera medula
spinalis, diabetes melitus,dll)
 Gangguan sirkulasi
 Gangguan tugor kulit
 Gangguan volume cairan
 Imunodefisiensi
 Nutrisi tidak adekuat
 Perubahan hormonal
 Tekanan pada tonjolan tulang
NOC

Integritas Jaringan: Kulit & Membran Mukosa ...........................................(1101)

Sangat Banyak Cukup Sedi Tidak

Tergang Tergan Tergan kit Tergan
gu ggu ggu Terg ggu
angg
u
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5 NA
INDIKATOR

110101 Suhu kulit 1 2 3 4 5 NA

110102 Sensasi 1 2 3 4 5 NA

110103 Elastisitas 1 2 3 4 5 NA

110104 Hidrasi 1 2 3 4 5 NA

110106 Keringat 1 2 3 4 5 NA

110108 Tekstur 1 2 3 4 5 NA

110109 Ketebalan 1 2 3 4 5 NA

110111 Perfusi 1 2 3 4 5 NA
jaringan
110112 Pertumbuhan 1 2 3 4 5 NA
rambut pada
kulit
110113 Integritas kulit 1 2 3 4 5 NA

Barat Cukup Sedan Ring Tidak

Berat g an
Ada

110105 Pigmentasi 1 2 3 4 5 NA
Abnormal
110115 Lesi pada kulit 1 2 3 4 5 NA

110116 Lesi mukosa 1 2 3 4 5 NA

membran
110117 Jaringan perut 1 2 3 4 5 NA

110118 Kanker kulit 1 2 3 4 5 NA

110119 Pengelupasan 1 2 3 4 5 NA
kulit
110120 Penebalan 1 2 3 4 5 NA
kulit
110121 Eritema 1 2 3 4 5 NA

110122 Wajah pucat 1 2 3 4 5 NA

110123 Nekrosis 1 2 3 4 5 NA

110124 Pengerasan 1 2 3 4 5 NA
(kulit)
110125 Abrasi kornea 1 2 3 4 5 NA

NIC
Perawatan daerah (area) sayatan 3440
Definisi : membersihkan, memantau, dan meningkatkan proses penyembuhan luka
yang ditutup dengan jahitan, klip, atau steples
Aktivitas-aktivitas:  Bersihkan area sekitar drainase
atau atau pada area selang
 Jelaskan prosedur pada pasien,
drainase
gunakan persiapan sensorik
 Berikan plester untuk menutup
 Periksa daerah sayatan terhadap
kemerahan, bengkak atau tanda-  Berikan salep antiseptic
tanda dehiscence atau eviserasi
 Lepaskan jahitan, steples, atau
 Catat karakteristik drainase klip, sesuai indikasi

 Monitor proses penyembuhan di  Ganti pakaian dengan interval

daerah sayatan (waktu) yang tepat

 Bersihkan daerah sekitar  Gunakan pakaian yang sesuai

sayatan dengan pembersihan untuk melindungi sayatan
yang tepat
 Fasilitasi pasien untuk melihat
luka insisi
  Bersihkan mulai dari area yang  Arahkan pasien cara merawat
bersih kearea yang kurang luka insisi selama mandi
bersih
 Arahkan pasien bagaimana
 Monitor sayatan untuk tanda meminimalkan tekanan tekanan
dan gejala infeksi pada daerah insisi

 Gunakan kapas steril untuk  Arahkan pasien dan /atau

pembersihan jahitan benang keluarga cara merawat luka
luka yang efisien, luka dalam insisi, termasuk tanda-tanda dan
dan sempit, atau luka gejala infeksi
berkantong

NIC
Perawatan luka tekan 3520
Definisi : fasilitasi prosews penyembuhan luka tekan/decubitus
Aktivitas-aktivitas:  Berikan saline untuk
menggosok jika diperlukan
 Catat karakteristik luka tekan
setiap hari, meliputi ukuran  Berikan salep jka dibutuhkan
(panjang x lebar x dalam),
 Lakukan pembalutan dengan
tingkatan luka (1-1V), lokasi,
tepat
eksudat, granulasi atau jarimhan
nekrotik, dari epitelisasi  Berikan obat-obatan oral

 Monitor warna, suhu, udem  Monitor tanda dan gejala infeksi

kelembapan, dan kondisi area diarea luka
sekitar luka
 Ubah posisi setiap 1-2 jam
 Jaga agar luka tetap lembab sekali untuk mencegah
untuk membantu proses penekanan
penyembuhan
 Gunakan tempat tidur khusus
 Berikan pelembab yang hangat anti decubitus
di sekitar area luka untuk
 Gunakan alat-alat pada tempat
meningkatkan perfusi darah dan
tidur untuk melindungi pasien
suplay oksigen
 Yakinkan asupan nutrisi yang
adekuat
  Bersihkan kulit sekitar luka  Monitor status nutrisi
dengan sabun yang lembut dan
 Pastikan bahwa pasien
air
mendapatkan diit tinggimkalori,
 Lakukan debridement jika tinggi protein
diperlukan
 Ajarkan pasien dan keluarga
 Bersihkan luka dengan cairan akan adanya tanda kulit pecah-
yang tidak berbahaya , lakukan pecahajarkan pasien dan
pembersihan dengan gerakan keluarga mengenai perawatan
sirkuler dari dalam keluar luka

 Gunakan jarum suntik ukuran  Fasilitasi pasien agar dapat

19 dan suntikan 35 cc untuk berkonsultasi dengan perawat
membersihkan luka dalam ahli luka, jika dibutuhkan

 Catat karakteristik cairan luka

 Pasang balutan asedif yang

elastic pada luka, jika
memungkinkan

NIC
Pengecekan kulit 3590
Definisi : Pengumpulan dan analisis data pasien untuk menjaga kulit dan integritas
membran mukosa
Aktivitas-aktivitas  Monitor kulit adanya
 Periksa kulit dan selaput lendir terkait kekeringan yang berlebihan
dengan adanya kemerahan,kehangatan dan yang melembaban
ekstrim,edema,dan drainase  Monitor sumber tekanan dan
 Amati gesekan
warna,kehangatan,bengkak,pulsasi,tekstur,  Monitor infeksi dan terutama
edema,dan ulserasi pada ekstermitas dari daerah edema
 Periksa kondisi luka operasi,dengan tepat  Periksa pakaian yang terlalu
 Gunakan alat pengkajian untuk ketat
mengidentifikasi pasien yang beresiko  Dokumentasikan perubahan
mengalami kerusakan kulit (misalkan skala membran mukosa
Braden)
 Monitor warna dan suhu kulit  Lakukan langkah-langkah
 Monitor kulit dan selaput lendir terhadap untuk mencegah kerusakan
area perubahan warna, memar,dan pecah lebih lanjut
 Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet (misalnya,melapisi
kasur,menjadwalkan
reposisi)
 Ajarkan anggota keluarga/
pemberi asuhan mengenai
tanda-tanda kerusakan
dengan tepat

NIC

Perawatan luka 3660

Definisi : Pencegahan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka
Aktivitas-aktivitas  Reposisi pasien setidaknya
 Angkat balutan dan pelester pelekat setiap 2 jam dengan tepat
 Cukur rambut di daerah yang terkena,sesuai  Dorong cairan yang tepat
kebutuhan  Rujuk pada praktisi ostomy,
 Monitor karakteristik luka, termasuk dengan tepat
drainase,warna,ukuran dan bau  Rujuk pada ahli diet dengan
 Ukur luka yang sesuai tepat
 Singkirkan benda-benda yang tertanam  Beri unit TENS stimulasi
(pada luka) (misalkan serpihan, kutu, kaca, saraf transkutan listrik) untuk
krikil,logam) meningkatkan penyembuhan
 Bersihkan dengan normal saline atau luka dengan tepat
pembersih yang tidak beracun dengan tepat  Tempatkan alat-alat untuk
 Berikan rawatan insisi pada luka yang mengurangi tekanan (yaitu,
diperlukan tempat tidur isi udar, busa
 Berikan perawatan ulkus pada kulit yang atau kasur gel, bantalan tumit
perlu diperlukan atau siku,bantalan kursi)
 Oleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi dengan tepat

 Berikan balutan yang sesaui dengan jenis  Bantu pasien dan keluarga
luka untuk mendapatkan pasokan
 Perkuat balutan (luka),sesuai dengan jenis  Ajurkan pasien dan kelurga
luka mengenai cara penyimpanan
 Pertahankan balutan steril ketika melakukan dan pembuangan balutan dan
perawatan luka dengan tepat pasukan/suplai
 Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat  Ajurkan pasien atau anggota
dan drainase keluarga pada prosedur
 Periksa luka setiap kali perubahan balutan perawatan luka
 Bandingkan dan catat setiap perubahan luka  Anjurkan pasien dan
 Posisikan untuk menghindari menempatkan keluarga untuk mengenal
ketegangan pada luka dengan tepat tanda dan gejala infeksi
 Dokumentasikan lokasi luka,
ukuran dan tampilan