Anda di halaman 1dari 2

Kuesioner tentang pasien gangguan jiwa Puskesmas Klotok Tuban.

Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :

Petunjuk : Isilah dengan memberi tanda ( ) atau mengisi pada tempat yang tersedia dengan
jawaban yang sesuai

No PERTANYAAN Ya Tidak
I. Untuk Keluarga Pasien Tentang Pengetahuan
1 Apakah keluarga tahu tanda dan gejala kekambuhan?
2 Faktor-faktor apa saja yang menyebabkan terjadinya kekambuhan?
3 Apakah keluarga tahu cara mencegah terjadinya kekambuhan?
4 Apakah keluarga tahu Kejadian apa saja yang dapat memperburuk
terjadinya kekambuhan?
Jika Ya, sebutkan alasannya.

II. Untuk keluarga pasien tentang dukungan keluarga


1 Selama pasien dirumah, apakah keluarga mengingatkan agar minum obat?
2 Apakah keluarga membantu proses adaptasi pasien di dalam keluarga dan
masyarakat?
3 Apakah keluarga mendorong pasien untuk beribadah?
4 Apakah keluarga meluangkan waktunya untuk berkomunikasi dengan
pasien?
Jika Tidak, berikan alasannya.

III. Untuk keluarga pasien tentang kepatuhan minum obat


1 Apakah keluarga mengawasi pasien saat minum obat?
2 Apakah keluarga mengingatkan pasien untuk meminum obat?
3 Apakah keluarga membuat jadwal minum obat?
4 Apakah keluarga memberikan obat sesuai jadwal minum obat?
5 Pernahkah keluarga lupa memberikan obat kepada pasien?
Jika Ya, sebutkan alasanya .

IV. Untuk keluarga pasien tentang kepatuhan berobat jalan


1 Apakah keluarga memberikan obat secara langsung kepada pasien pada
saat minum obat?
2 Apakah keluarga rutin mengantarkan pasien untuk berobat jalan?
3 Apakah keluarga megantarkan pasien berobat jalan sesuai jadwal?
V. Untuk keluarga pasien tentang kekambuhan
1 Selama pasien dirumah, apakah melakukan kegiatan?
2 Adakah kemauan pasien melakukan kegiatannya sendiri/perlu didampingi?
3 Apakah pasien punya kegiatan rutin di rumah?
4 Jika pasien melakukan kegiatan, apakah keluarga membuatkan jadwal?
5 Selama pasien dirumah, apakah menjaga
Kebersihan diri (mandi, gosok gigi, keramas)?