1.

Draft Anamnesis Untuk Catin

ANAMNESIS UNTUK CATIN

Nama catin wanita : Usia :

Nama catin laki-laki : Usia :
Alamat :
ANAMNESIS UMUM
Keluhan atau sesuatu yang dirasakan oleh pasien yang
mendorong pasien mencari layanan kesehatan (tujuan
Keluhan Utama
memeriksakan diri). Misalnya: telat haid dari biasanya.

1. Penjelasan dari keluhan utama, mendeskripsikan

Riwayat Penyakit perkembangan gejala dari keluhan utama tersebut.
Sekarang (RPS) dan Dimulai saat pertama kali pasien merasakan keluhan.
Riwayat Penyakit
Dahulu (RPD) 2. Menemukan adanya gejala penyerta dan
mendeskripsikannya (lokasi, durasi, frekuensi, tingkat
keparahan, faktor-faktor yang memperburuk dan
mengurangi keluhan)
3. Mencari hubungan antara keluhan dengan faktor atau
suasana psikologis dan emosional pasien, termasuk
pikiran dan perasaan pasien tentang penyakitnya.
4. Apakah keluhan sudah diobati, jika ya tanyakan obat
serta berapa dosis yang diminum.
5. Riwayat penyakit yang saat ini sedang atau masih
diderita pasien seperti:
a. Hipertensi
b. Penyakit jantung koroner
c. Diabetes Melitus
 d. TB
e. Kanker Payudara
f. Thalassemia
g. Hemofilia
h. Hepatitis B
i. Hepatitis C
j. HIV/AIDS
k. Malaria
l. TORCH
m. IMS
n. Masalah kesehatan jiwa
1. Riwayat mengenai ayah, ibu, saudara laki-laki,
Riwayat Penyakit saudara perempuan pasien, dituliskan tentang umur
Keluarga (RPK) dan keadaan kesehatan masing-masing bila masih
hidup, atau umur waktu meninggal dan sebabnya.
Gambarkan bagan keluarga yang berhubungan dengan
keadaan ini.
2. Tuliskan hal-hal yang berhubungan dengan peranan
keturunan atau kontak diantara anggota keluarga. Ada
atau tidaknya penyakit spesifik dalam keluarga,
meliputi:
a. Hipertensi
b. TB
c. Penyakit jantung koroner
d. Diabetes Melitus
e. Kanker Payudara
f. Thalassemia
g. Hemofilia
h. Hepatitis B
 i. Hepatitis C
j. HIV/AIDS
k. Malaria
l. TORCH
m. IMS
n. Masalah kesehatan jiwa

Riwayat Kebidanan 1. Riwayat Haid

a. Menarche
b. Teratur atau tidak
c. Lama haid
d. Disminorhea atau tidak
e. Banyaknya darah haid
f. Siklus haid
2. Riwayat Imunisasi TT
Pola Kebiasaan Sehari- 1. Nutrisi
hari 2. Eliminasi
3. Istirahat
4. Aktifitas
Ketergantungan 1. Obat pelangsing
2. Pil KB
3. Obat penenang
4. Obat maag
5. Obat hipertensi
6. Obat asma

ANAMNESA TAMBAHAN
NO PERTANYAAN Y TDK KETERANGAN
 A
Apakah ada keinginan untuk
1
menunda kehamilan?
Kapan terakhir melakukan skrining
2
TT?
Apakah setiap hari memakan
3
sayur/buah?
Aktivitas fisik apa yang dilakukan
4
sehari-hari?

5 Riwayat pendidikan terakhir catin?

6 Apakah sedang bekerja? Dimana?

Apakah catin perna melakukan hub

7
seks pranikah?
Apakah catin merokok?
8
(aktif/pasif/tidak)
Apakah cain mengonsumsi alkohol,
9
NAPZA?
Apakah pernah/sedang mengalami
10 terasa panas pada area genetalia?
(untuk laki-laki)
2. Self-Reporting Questionnaire

Self-Reporting
Questionnaire

Petujuk : Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mangisi. Pertanyaan

berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30
hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan itu perilaku bagi anda dan anda
mengalami masalah yang disebutkan dalam 30 hari terakhir, berilah tanda pada
kolom Y. Sebaliknya, apabila anda menganggap pertanyaan itu tidak berlaku bagi
anda dan anda tidak mengalami masalah yang disebut dalam 30 hari terakhir,
berilah tanda pada kolom T. Jika anda tidak yakin tentang jawabannya, berilah
jawaban yang paling sesuai di antara Y dan T. Kami tegaskan bahwa jawaban anda
bersifat rahasia, dan akan digunakan hanyya untuk membantu pemecahan masalah
anada.

No. Pertanya Y T
an
1 Apakah anda sering menderita sakit kepala ?
2 Apakah anda kehilangan nafsu makan ?
3 Apakah tidur anda tidak lelap ?
4 Apakah anda mudah jadi takut ?
5 Apakah anda merasa cemas, tegang dan khwatir ?
6 Apakah tangan anda gemetar ?
7 Apakah anda mengalami gangguan pencernaan ?
8 Apakah anda merasa sulit berpikir jernih ?
9 Apakah anda tidak bahagia ?
10 Apakah anda sering menangis ?
11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari – hari ?
12 Apakah anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan ?
13 Apakah aktivitas/tugas sehari – hari anda terbengkalai ?
14 Apakah anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini ?
15 Apakah anda kehilangan minat terhadap banyak hal ?
16 Apakah anda merasa tidak berharga ?
17 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup anda ?
18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu ?
19 Apakah anda merasa tidak enak di perut ?
20 Apakah anda mudah lelah ?
21 Apakah anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya / menggunakan
narkoba ?
 22 Apakah anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai anda dengan
cara tertentu ?
23 Apakah ada yang mengganggu atau, hal yang tidak biasa dalam pikiran
anda ?
24 Apakah anda pernah mendengarkan suara tanpa tahu sumbernya atau
yang orang lain / tidakdapat mendengarkan ?
25 Apakah anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana
/ adakah saat-saat anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu ?
26 Apakah nda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang
mengingatkan
Anda akan bencana tersebut ?
27 Apakah anda minta anda terhadap teman dan kegiatan yang bisasa anda
lakukan
berkurang ?
28 Apakah anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang
mengingatkan
Anda akan bencana atau jika anda berpikir tentang bencana itu ?
29 Apakah anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan anda ?

Interpretasi
1. Bila ada 5 sampai 7 jawaban YA pada no 1-20 (gejala neurosis) mengindikasikan
adanya masalah psikologis.
2. Bila jawaban YA pada No. 21 mengindikasikan adanya penggunaan zat
psikoaktif.
3. Satu jawaban YA dari no. 22-24 (gejala psikotik)mengindikasikan adanya
masalah serius dan perlu penanganan lebih lanjut.
4. Satu jawaban YA dari no. 25-29 mengindikasikan adanya gejala-gejala PTSD
(Post Traumatic Stress Disorder/ gangguan stres pasca trauma).