MULIANI
Anamnesis (Autoalloanamnesis)
Keluhan Utama: Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan sesak napas dialami sejak 6 hari yang lalu,
memberat dalam 1 hari terakhir sebelum masuk RS. Ibnu sina. Sesak dirasakan terus
menerus, tidak dipengaruhi cuaca, pasien lebih nyaman dengan setengah duduk, sesak
bertambah bila beraktivitas. Batuk ada dialami sejak 5 hari yang lalu. Batuk disertai
lendir warna putih namun sulit dikeluarkan. batuk disertai darah tidak ada, riwayat batuk
lebih 2 minggu tidak ada. Riwayat berobat OAT tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Riwayat
pasien kontak dengan pasien covid 19 tidak diketahui. Riwayat keluar kota tidak ada.
Luka dikaki kiri mengakibatkan pasien sulit untuk beraktivitas. Luka di kaki sejak 2
minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Luka awalnya berbentuk bulat, dengan
diameter ukuran kurang lebih 2 cm dan makin membesar. Luka disertai rasa nyeri dan
bengkak. Luka dirasakan berair.
Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, demam dirasakan terus menerus, sakit
kepala tidak ada, menggigil tidak ada. Pasien telah konsumsi paracetamol untuk atasi
demam.
1
Nafsu makan menurun ada sejak 3 hari terakhir, makan dua kali sehari dengan porsi
sedikit. Mual tidak ada, muntah tidak ada, Riwayat muntah darah sebelumnya tidak ada.
Penurunan berat badan disangkal.
Buang air kecil warna kuning, volume kesan cukup kurang lebih 1800cc/24 jam, Riwayat
sakit saat berkemih tidak ada, riwayat buang air kecil bercampur pasir tidak ada, riwayat
buang air kecil ada darah tidak ada.
Buang air besar kesan baik, warna kekuningan, lendir tidak ada, Riwayat buang air besar
bercampur darah tidak ada. Riwayat buang air besar hitam encer tidak ada.
Riwayat hipertensi sejak 2015 dan mengonsumsi obat amlodipine 10 mg 1x1 diminum
secara teratur.
Riwayat DM tidak ada
Riwayat Psikososial:
Pasien seorang pensiunan, pasien tinggal berdua bersama istri
Riwayat konsumsi obat obatan secara bebas dan jamu-jamuan tidak ada
Riwayat merokok tidak ada
Riwayat konsumsi alkohol tidak ada
Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi lebih
Kesadaran : (GCS 13 E4V5M4)
TB : 158 cm
BB : 68 kg
IMT : 27,3 kg/m2 (Overweight)
2
Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Nadi : 98/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 24 x/menit tipe abdominothorakal
Suhu : 37,9oC
Spo2 : 99% dengan O2 5 lpm via nasal kanul
Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut putih beruban, tidak mudah dicabut.
Mata : konjungtiva pucat tidak ada, sclera tidak ikterik
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut : atrofi papil tidak ada, tidak hiperemis pada tonsil dan faring.
Leher :DVS R+1cmH2O, pembesaran kelenjar limfe leher tidak ada, pembesaran
kelenjar
tiroid tidak ada, deviasi trakhea tidak ada.
Thoraks : I: Simetris kanan sama dengan kiri saat statis maupun dinamis.
P: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada
P: Perkusi pekak terutama pada basal hemitorax sinistra setinggi ICS VI
A: Bunyi pernapasan vesikuler menurun pada basal hemitorax sinistra ICS IX,
rhonki di mediobasal dan wheezing tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P :- Batas kanan : ruang ICS ke-3 sampai dengan 5 pada linea parasternal kanan
- Batas kiri : ruang ICS ke 3 linea parasternal kiri sampai dengan ruang ICS
ke-5 linea axillaris kiri
- Batas atas : Ruang ICS ke-3 linea parasternal kanan sampai dengan ICS ke-
3 linea parasternal kiri
3
- Batas bawah : Ruang ICS ke-5 parasternal kanan sampai dengan ruang ICS
ke-5 linea axillaris anterior kiri
A : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada.
Abdomen: I : datar, ikut gerak napas.
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium tidak ada
P : timpani. Ascites tidak ada.
Ekstremitas
Superior : Edema tidak ada, teraba hangat,
Inferior : Edema pretibial ada pada extrimitas sinistra, dan luka pada dorsum pedis
sinistra, pus (-), darah (-), hiperemis (+). CRT <2 detik
Rectal tourche :
- Spinchter ani mencekik, ampulla terisi feses, massa tumor tidak ada, nyeri tidak ada.
- Handscoen : feses ada, lendir dan darah tidak ada.
ANDA?
2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK YA
6 SETIAP
APAKAH ANDA MERASA SAAT?
TAKUT SESUATU YANG BURUK TIDAK
4
7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN YA
5
b. Mini Mental State Examination (MMSE)
Kesimpulan : Dari hasil tes MMSE diatas pasien mendapat score 20, maka pasien
termasuk dalam probable gangguan kognitif
6
c. Index Barthel
7
1. Index ADL Barthel
Kesimpulan :
Dari Index ADL Barthel didapatkan score 8 : ketergantungan berat
2. Mini Nutritional Assessment
Laki-laki
82
8
Kesimpulan : skore MNA 11 status beresiko malnutri
9
Kesimpulan : skor skala Norton 15 (Resiko kecil ulkus decubitu
5. Frailty index
10
Kesan : Severely Frail
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (17/05/2021)
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI
NORMAL
WBC 10,6 10^3/uL 4.00-11.00
RBC 3.71 10^6/uL 4.00-6.0
HGB 12,4 g/dL 12.0-16.0
HCT 33.3 % 37-48
MCV 89.8 fL 80.0-97.0
MCH 30.7 Pg 26.5-33.5
MCHC 34.2 g/dL 31.5-35.0
PLT 197 10^3/uL 150-400
RDW-CV 15.5 % 10.0-15.0
MPV 6,6 fL 6.50-11.0
PCT 0.06 % 0.15-0.50
NEUT 90 % 52.0-75.0
LYMPH 15 % 20.0-40.0
MONO 6.0 10^3/uL 2.00-8.00
EO 1.0 10^3/uL 1.00-3.00
BASO 3.3 10^3/uL 0.00-0.10
NLR 6,0 %
BASO 1,8 10 uL
NLR 10,3 %
Ureum 91
Kreatinin 3,2
11
SGOT 30
SGPT 36
Na 138,3 mmol/L 136 - 145
K 3,5 mmol/L 3,5 – 5,1
Cl 105,3 mmol/L 97 - 111
GDS 117
Kesan :
- pneumonia dextra
- efusi pleura sinistra
12
Elektrokardiografi
- Rhythm : Sinus
- Heart Rate : 68 times/minute, regular
- Axis: normoaxis
- P wave : 0.08 s;
- PR interval : 0.16 s
- Q Wave : normal Q wave
- QRS complex : 0.12 s
- ST segment: isoelectric;
- T wave : 0.12 s
- QT interval: 0.32 s,
- U wave: none
Interpretation: sinus rhythm, HR 68 bpm, no ST changes, normo axis
Daftar Masalah :
1. Sepsis qSOFA score 1
2. Community Acquired Pneumonia curb 65 score 2
3. Selulitis pedis sinistra
4. Efusi pleura sinistra
5. Acute Kidney Injury dd/ Acute on Cronic Kidney Disease
6. Hipertensi on treatment terkontrol
7. Inanisi disertai resiko sedang malutrisi
8. Depresi ringan
9. Probable gangguan kognitif
10. Ketergantungan berat
11. Resiko sedang pasien jatuh
12. Resiko rendah decubitus
13
13. imobilisasi
14. Severely frail
14
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan sesak napas dialami sejak 6 hari yang lalu,
memberat dalam 1 hari terakhir sebelum masuk RS. Ibnu sina. Sesak bersifat terus
menerus tidak dipengaruhi cuaca dan posisi tubuh, sesak bertambah bila beraktivitas.
Batuk ada dialami sejak 5 hari yang lalu. Batuk disertai lendir warna putih namun sulit
dikeluarkan. batuk disertai darah tidak ada. Demam ada yang dirasakan sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. dari hasil pemeriksaan fisis, rhonki pada bilateral paru. Dari
pemeriksaan Laboratorium didapatkan leukositosis (10,6). Neutrofi (90), NLR (6,0). Pada
pemeriksaan Foto thorax didapatkan pneumonia dextra. Pasien dirawat inap berdasarkan
Community Acquired pneumonia Curb 65 score 2, (Confusion 0, BUN >7 =1 , RR
24x/menit = 0, BP 110/70 mmHg = 0, usia 65 = 1)
Plan diagnostik : Kultur sputum, pewarnaan gram dan sensitivitas antibiotik
Plan Terapi :
terapi oksigen O2 5 lpm nasal kanul
Cefriaxone 2gr/24jam/intravena
Plan monitoring :
Monitoring tanda-tanda vital dan klinis pasien
Plan edukasi :
Mengedukasi pasien dan keluarga pasien tentang penyakit Community acquired
pneumonia yang diderita pasien yang terjadi dikarenakan adanya infeksi, untuk
memnetukan jenis bakteri yang menginfeksi dibutuhkan beberapa pemeriksaan
lanjutan.
15
Tanda vital dan saturasi O2
Plan edukasi : menjelaskan tentang penyakit, rencana pemeriksaan, terapi, komplikasi,
dan prognosis dari penyakit yang diderita pasien
16
menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita dan
pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan.
6. Hipertensi on treatment
Berdasarkan adanya Riwayat hipertensi sejak 2015 dan mengonsumsi obat amlodipine 10
mg 1x1 diminum secara teratur.
Plan diagnostic : -
Plan terapi : Amlodipin 10 mg/24jam/l0/oral
Plan Monitoring :
Monitoring tanda-tanda vital dan klinis pasien
Plan edukasi :
menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang dideritanya.
8. Depresi ringan
Dipikirkan atas dasar adanya hasil skoring depresi, dimana pasien menyatakan telah
banyak meninggalkan kegiatan dan minat /kesenangan pasien (1), pasien sering merasa
bosan (1), tidak mempunyai semangat yang baik (1), pasien merasa sering tidak berdaya
(1), lebih sering dirumah dari pada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru
(1), tidak berpikir bahwa kehidupannya sekarang menyenangkan (1), merasa tidak
bersemangat (1).
17
Plan diagnostik : -
Plan terapi :-
Plan monitoring : -
Plan Edukasi : Edukasi kepada keluarga pasien untuk selalu memberikan motivasi dan
perhatian ke pasien.
18
orang lain untuk beraktivitas dan edukasi komplikasi yang dapat terjadi bila
imobilisasi berlangsung lama. Diharapkan dengan latihan mobilisasi yang baik
dan perbaikan kondisi umum, pasien dapat kembali mendekati kondisi sebelum
sakit secara bertahap per minggunya.
19
Edukasi mengenai pentingnya miring kanan dan kiri per 2 jam untuk
menghindari risiko penekanan yang lama pada bagian tubuh tertentu
Hati-hati dalam menganti baju/ sprei agar tidak terjadi luka di kulit
13. Imobilisasi
Dipikirkan atas dasar Lemas dirasakan sejak 2 minggu terakhir dimana pasien hanya
cenderung berbaring dirumah.
Plan terapi : - Mobilisasi, miring kiri dan kanan setiap 2 jam
Plan montoring: - Monitor tanda tanda dekubitus
Plan edukasi: - Edukasi tentang penyakit dan kondisi pasien kepada keluarga pasien,
serta tatalaksana yang akan dilakukan
20
jam Suhu : 37.9oC - Amlodipine 10
Spo2: 98% dengan 5 lpm nasal kanul mg/24jam/oral
A/
1. Sepsis qSOFA score 1
2. Community Acquired
Pneumonia curb 65 score 2
3. Selulitis pedis sinistra dd/
abses pedis sinistra
4. Efusi pleura sinistra
5. Acute kidney Injury ec Acute
on Chronic kidney Disease
6. Hipertensi on treatment
21
terkontrol
7. Inanisi disertai resiko sedang
malutrisi
8. Depresi ringan
9. Probable gangguan kognitif
10. Ketergantungan berat
11. Resiko sedang pasien jatuh
12. Resiko rendah decubitus
13. Imobilisasi
14. Severely frail
PULMO A/ Terapi :
18-5-21 - Communityacquired pneumoni - Oksigen 2 lpm via
06.30 curb 65 score 2 nasal kanul
- Selulitis pedis sinistra - Ceftriaxone 2
gra/24jam/iv (H1)
- Paracetamol 1
gr/8jam/intravena
- Amlodipine 10
mg/24jam/oral
Plan :
- Kultur sputum dan
sensitivitas antibiotic
- Analisa Gas darah
- SGOT, SGPT
- GDS
22
Ekstremitas inferior sinistra : edema - Konsul Ts. Ginjal
ada, tampak abses dorsum pedis, Hipertensi
bulla ada.
Plan monitoring :
Urinalisa 20/5/21 - Monitoring tanda-
Warna : Kuning tanda vital dan klinis
pH : 5.5 pasien
BJ : 1.025 - Monitoring SpO2
Glukosa : negatif - Balance cairan/24jam
Protein: +1 - kontrol Ur/Cr
Urobilinogen : Negatif - cek elektrolit post
Keton : - koreksi
Blood: - - cek darah rutin
Bilirubin : Negatif HBA1C, albumin
Nitrit : Negatif
Leukosit : Negatif
Sedimen
Leukosit : -
Eritrosit : -
Hasil pemeriksaan :
1. Hepar : bentuk, ukuran dan
echotexture normal,
vasculator dan bile duct
baik taka da nodul
metastase.
2. GB : dinding intake, taka
da bayangan batu
3. Lien, pancreas bentuk dan
23
ukuran serta echotexture
normal, taka da massa.
4. Ginjal : ukuran kecil
dengan echotexture cortex
dan medulla lebih
homogen, PCS ginjal baik
5. Tak tampak bayangan batu
6. VU : dinding intake, taka
da bayangan batu
7. Tampak echo cairan pada
cav pleura dextra
A/
- Sepsis qSOFA score 1
- Community Acquired
Pneumonia curb 65 score 2
- Efusi pleura sinistra
- Pielonefritis cronic G4A3
- Abses Pedis sinistra dd/
selulitis pedis sinistra
- Hipertensi on treatment
terkontrol
- Inanisi disertai resiko sedang
malutrisi
- Depresi ringan
- Probable gangguan kognitif
- Ketergantungan berat
- Resiko sedang pasien jatuh
- Resiko rendah decubitus
- Imobilisasi
- Severely frail
Dipikirkan atas dasar adanya riwayat penyakit hipertensi pada pasien sejak 2015. Dari
hasil pemeriksaan fungsi ginjal didapatkan peningkatan Ur : 91 mg/dl dan Cr : 3,2 mg/dl.
Dan dari hasil USG abdomen, kesan PNC dengan efusi pleura dextra
Plan diagnostik :-
Plan Terapi :
- Diet rendah protein 1,2 gr/kgBB/hari
- Diet rendah purin, kalium, fosfat
- Diet rendah natrium
- Nefrosteril 250 cc/24jam/intravena
24
Plan monitoring : Monitoring tanda vital dan klinis
Plan edukasi : Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan
lanjutan yang akan dilakukan
Pulmo A/ Terapi :
19/05/21 - Community acquired - Diet rendah garam <2
pneumoni curb 65 score 2 gr/hari
- Acute on CKD - Diet rendah protein
- Selulitis pedis sinistra dd/ 0,6-0,8
abses pedis sinistra mg/24jam/kgbb
- Oksigen 2 lpm via
nasal kanul
- Infus Natrium clorida
0,9 % 1500cc/24jam
- Ceftriaxone 2
gr/24jam/iv (H2)
- Paracetamol 500
mg/oral (bila nyeri)
- Amlodipin 10
mg/24jam/oral
Plan diagnostic :
- PT, APTT, INR
Ginjal A/ Terapi :
Hipertensi 1. Sepsis qSOFA score 1 - Diet rendah garam <2
19/05/21 2. Community Acquired gr/hari
07.00 Pneumonia curb 65 score 2 - Diet rendah protein
3. Efusi pleura sinistra 0,6-0,8
4. Pielonefritis cronic G4A3 mg/24jam/kgbb
5. Abses Pedis sinistra dd/ - Oksigen 5 lpm via
selulitis pedis sinistra nasal kanul
6. Hipertensi on treatment - Infus Natrium clorida
25
terkontrol 0,9 % 1500cc/24jam
7. Inanisi disertai resiko - Paracetamol
sedang malutrisi 1gr/8jam/intravena
8. Depresi ringan - Ceftriaxone 2
9. Probable gangguan gra/24jam/iv (H2)
kognitif - Paracetamol 500
10. Ketergantungan berat mg/oral (bila nyeri)
11. Resiko sedang pasien jatuh - Amlodipin 10
12. Resiko rendah dekubitus mg/24jam/oral
13. Frailty
Plan monitoring :
- Monitoring tanda-
tanda vital dan klinis
pasien
- Monitoring SpO2
- Balance cairan/24jam
- kontrol Ur/Cr
- cek elektrolit post
koreksi
- cek darah rutin
HBA1C, albumin
26
WBC : 13.300 H - Konsul Ts. Gizi
RBC : 4.50
HGB : 13,6 Plan monitoring :
MCV : 88,7 - Monitoring tanda-
MCH : 30,2 tanda vital dan klinis
PLT : 198 pasien
Neut : 84,0 - Monitoring SpO2
Lymp : 6.6 - Balance cairan/24jam
NLR : 12,7 - kontrol Ur/Cr
PT : 11,2 - cek elektrolit post
APTT : 23,2 koreksi
INR : 0,93
HBA1C : 6,1
Albumin : 2,7
A/
1. Sepsis qSOFA score 2
2. Community Acquired
Pneumonia curb 65 score 2
3. Efusi pleura sinistra
4. Pielonefritis cronic G4A3
5. Abses Pedis sinistra dd/
selulitis pedis sinistra
6. Hipertensi on treatment
terkontrol
7. Hipoalbuminemia (2,7)
8. Inanisi disertai resiko
sedang malutrisi
9. Depresi ringan
10. Probable gangguan
kognitif
11. Ketergantungan berat
12. Resiko sedang pasien jatuh
13. Resiko rendah decubitus
14. immobilisasi
15. Severely Frail
Hipoalbuminemia (2,7)
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan nafsu makan menurun. Dari hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan albumin 2,7 gr/dl dan protei total 4,5 gr/dl. Hipoalbuminemia
dipikirkan akibat adanya intake yang inadekuat dan diperburuk oleh penyakit kronik yang
dialami pasien. Hypoalbuminemia pada keadaan penyakit kronik disebabkan karena
sitokin TNF dan IL-6 sebagai respon inflamasi sebagai stress fisiologi (infeksi, operasi,
trauma) yang akan menurunkan serum albumin dengan mekanisme peningkatan
permeabilitas vascular (albumin berdifusi ke ruang ekstravaskular), peningkatan degradasi
albumin dan penurunan sintesis (melalui mekanisme aktifasi TNF alfa yang menurunkan
transkripsi gen albumin). Hypoalbuminemia pada infeksi akut yang berat terjadi oleh
karena peningkatan kebocoran kapiler yang berpengaruh terhadap permeabilitas vascular
yang merupakan akibat dari efek sitokin seperti TNF alfa dan IL-6, prostaglandin dan
27
komponen komplemen serta endotoxin dari bakteri gram negative.
a. Plan terapi :
Terapi penyakit dasar penyebab dari hipoalbuminemia Kebutuhan Albumin Delta
Albumin x 0.8 x BB : (4,0 – 2,7) x 0.8 x 65 = 67,6 gr.
Human Albumin 25 % 100 cc/24 jam intravena (2,5 botol)
c. Plan edukasi :
Edukasi mengenai albumin menurun dialami pasien yang mengakibatkan adanya keluhan
lemas, dan dapat memperberat kondisi pasien seperti sesak napas akibat efusi pleura dan
infeksi.
Pulmo A/ Terapi :
20/05/21 1. Sepsis qSOFA score 2 - Oksigen 5-6 lpm via
06.30 2. Community Acquired NRM
Pneumonia curb 65 score 2 - Infus Natrium clorida
3. Efusi pleura sinistra 0,9 % 1500cc/24jam
4. Pielonefritis cronic G4A3 - Ceftriaxone 2
5. Abses Pedis sinistra dd/ gra/24jam/iv (H3)
selulitis pedis sinistra - Moxifloxacin 400
6. Hipertensi on treatment mg/24jam/intravena
terkontrol - Paracetamol
1gr/8jam/intravena
- Metronidazole 500
mg/8jam/intravena
- Nefrosteril 250
cc/24jam/intravena
- Amlodipin 10
mg/24jam/oral
- N Acetylsistein 200
mg/8jam/oral
BTKV S. Nyeri pada kaki kiri, tampak keluar Terapi :
20/05/21 cairan putih jernih pada kaki kiri. - Ceftriaxone 2
07.00 gr/24jam/intravena
GCS 15 (E4M6V5) - Metronidazole
Tekanan darah : 110/80 mmHg 500gr/8jam/intravena
Nadi : 84x/menit - Metamizole
Pernafasan : 26 x/menit 500gr/8jam/intravena
o
Suhu : 37.9 C
Spo2: 98% dengan 5-6 lpm NRM Plan :
- Rencana debri pukul
Status lokalis regio pedis sinistra : 15.30
- Tampak luka terbungkus
verban, tampak rembesan pus
(+)
- Nyeri tekan (+) fluktuasi Terapi :
- Ceftriaxone 2
28
A/- selulitis pedis sinistra dd/ gr/24jam/intravena
Abses Pedis sinistra - Metronidazole
500gr/8jam/intravena
15.40 Post operasi hari 0 drainase abses - Metamizole
regio pedis sinistra et causa abses 500gr/8jam/intravena
regio pedis dd/ selulitis pedis sinistra. - Rawat luka/2hari
INTERNA S/Sesak ada, Demam ada,pasien Terapi :
HARI 4 cenderung tidur. sesak ada, batuk - Diet rendah garam <2
jumat tidak ada. demam tidak ada gr/hari
21/05/21 O/ - Diet rendah protein
06.00 GCS 11 (E3M4V4) 0,6-0,8
Tekanan darah : 80/54 mmHg mg/24jam/kgbb
IWL : 1020 cc Nadi : 88x/menit - Oksigen 10 lpm via
Input : 1600 cc Pernafasan : 22x/menit NRM
Output : 750 cc Suhu : 38,9 oC - Infus NaCl 0,9% 28
Total - 170/ 24 Spo2: 98% dengan oksigen 10 lpm via tetes/menit/intravena
NRM - Ceftriaxone 2
gra/24jam/iv (H4)
Mata : konjungtiva anemis tidak ada, - Moxifloxacin 400
Sklera ikterik tidak ada mg/24jam/intravena
Thoraks : Bunyi pernapasan (H2)
vesikuler menurun pada basal - Paracetamol
hemitorax sinistra ICS IV, rhonki 1gr/8jam/intravena
pada mediobasal - Metronidazole 500
Abdomen : Peristaltik usus kesan mg/8jam/intravena
normal, hepatomegali tidak ada, - Human albumin 25%
splenomegali tidak ada. Nyeri tekan 100cc/24jam/intravena
abdomen tidak ada - Nefrosteril 250
Ekstremitas inferior sinistra : tampak cc/24jam/intravena
luka pedis sinistra pus (-), darah (-) - Drips vascon 0,01
cairan warna kuning yang mcg/ jalan 0,5/ SP
merembes di perban , nyeri tekan Uptitrasi
ada pitting edema ada.
Plan :
Laboratorium - Konsul anestesi untuk
Ur : 43 rawat ICU (anestesi
Cr : 2,0 tidak setuju untuk
Natrium : 146 rawat ICU)
Kalium : 3,5
Klorida : 109 Plan monitoring :
- Balance cairan/24jam
EKG: - Monitoring tanda-
Intrepretasi : sinus ritme , HR 68 bpm, tanda vital dan klinis
no ST changes, normo axis pasien
A/ - target MAP > 65
1. Kesadaran menurun ec. mmHg
Suspek syok sepsis - Pasang NGT
2. Sepsis qSOFA score 2 (Keluarga pasien
29
3. Community Acquired menolak)
Pneumonia curb 65 score 2
4. Efusi pleura sinistra
5. Abses pedis sinistra
6. Pielonefritis kronik G4A3
(perbaikan)
7. Hipertensi on treatment
terkontrol
8. Hipoalbuminemia
9. Depresi ringan
10. Probable gangguan
kognitif
11. Ketergantungan berat
12. Resiko sedang pasien jatuh
13. Resiko rendah decubitus
14. immobilisasi
15. Severely frail
Syok sepsis
Ditegakkan berdasarkan keluhan kesadaran menurun yang dialami sejak 1 hari yang lalu.
kesadaran menurun terjadi secara perlahan-lahan. Tidak ada riwayat trauma kepala
sebelumnya. Tidak ada riwayat kejang sebelumnya. Pemeriksaan fisik GCS E3V4M3.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit meningkat 13.000 ureum: 43 mg/dl,
Kreatinin : 2,0 mg/dl. eGFR CKD-EPI: 31,7 ml/min/1.73m2 . Pada pasien ini kami
pikirkan penurunan kesadaran karena proses ekstrakranial karena pada pasien tidak
ditemukan adanya tanda lateralisasi.
Plan diagnostik : laktat darah, kultur darah dan kultur sputum
Plan Terapi : -
Plan monitoring : - Keadaan umum dan tanda vital - Balance cairan
Plan Edukasi : - Tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan
yang dilakukan.
PULMO A/ - Oksigen 10 lpm via
21/5/21 - Kesadaran menurun ec. Suspek NRM
06.30 syok sepsis - Infus NaCl 0,9% 20
- Community acquired tetes/menit/intravena.
pneumoni curb 65 score 2 - Ceftriaxone 2
- Selulitis pedis gra/24jam/iv (H4)
- Pielonefritis Cronic G4A3 - Paracetamol
1gr/8jam/intravena
- Moxifloxacin 400
mg/24jam/intravena
(H2)
- Metronidazole 500
mg/8jam/intravena
- Nefrosteril 250
30
cc/24jam/intravena
- Drips vascon 0,01
mcg/ jalan 0,5/ SP
Uptitrasi (target M> 65
mmHg)
BTKV S/ Kesadaran menurun, Nyeri pada Terapi :
21/5/21 kaki kiri, tampak keluar cairan putih - Ceftriaxone 2
07.00 jernih pada kaki kiri. gr/24jam/intravena
- Metronidazole
O : sakit berat 500gr/8jam/intravena
TD : 80/45 mmHg - Metamizole
N : 82 x/menit 500gr/8jam/intravena
P : 24 x/ menit Plan :
S : 36,7 - Ganti verban besok
(22/5/21)
Status lokalis regio pedis sinistra :
- Tampak luka terbungkus
verban, tampak rembesan pus
(+)
- Nyeri tekan (+)
Usul :
- Pemasangan NGT
31
Input : 500 cc SpO2: 94 % dengan oksigen O2 15 - Oksigen 10 lpm via
Output : 750 cc lpm NRM NRM
Total - 1.025 / - Infus NaCl 0,9% 28
24 jam Mata : konjungtiva anemis tidak ada, tetes/menit/intravena
Sklera ikterik tidak ada - Ceftriaxone 2
Thoraks : Bunyi pernapasan mg/24jam/iv (H5)
vesikuler menurun pada basal - Moxifloxacin 400
hemitorax sinistra ICS IV, rhonki mg/24jam/intravena
di mediobasal (H3)
Abdomen : Peristaltik usus kesan - Metronidazole 500
normal, hepatomegali tidak ada, mg/8jam/intravena
splenomegali tidak ada. Nyeri tekan - Nefrosteril 250
abdomen tidak ada cc/24jam/intravena
Ekstremitas inferior sinistra : tampak - Human Albumin 25%
cairan warna kuning yang 100 cc/24jm/intravena
merembes di perban , nyeri tekan (tapi tidak diberikan)
ada pitting edema ada. - Paracetamol 500
A/ mg/oral (bila nyeri)
- Syok Sepsis qSOFA score 3 - Drips vascon 0,06
- Community Acquired mcg/ jalan 2,9/ SP
Pneumonia curb 65 score 2 Uptitrasi
- Efusi pleura sinistra
- Abses pedis sinistra
- Pielonefritis kronik G4A3 Plan diagnostik :
- Hipertensi on treatment - Cek Analisa gas darah
- Hipoalbuminemia (2,7) (tidak dilakukan)
- Inanisi disertai resiko sedang - Laktat darah (tidak
malutrisi dilakukan)
- Depresi ringan
- Probable gangguan kognitif Plan Monitoring :
- Ketergantungan berat - Balance cairan/24jam
- Resiko sedang pasien jatuh - Monitoring tanda-
- Resiko rendah decubitus tanda vital dan klinis
- immobilisasi pasien
- Severely Frail - target MAP > 65
mmHg
PULMO A/ - syok sepsis - Oksigen 5 lpm via
22/5/21 - Sepsis qSofa score 3 nasal kanul
06.30 - Community acquired - Infus NaCl 0,9% 28
pneumoni curb 65 score 2 tetes/menit/intravena
- Selulitis pedis dd abses pedis - Ceftriaxone 2
- Pielonefritis cronic G4A3 gra/24jam/iv (H5)
- Moxifloxacin 400
mg/24jam/intravena
(H3)
- Metronidazole 500
mg/8jam/intravena
- Drips vascon 0,06
32
mcg/ jalan 2,9 / SP
- Uptitrasi (target MAP
> 65 mmHg
BTKV S/ Kesadaran menurun, Nyeri pada Terapi :
22/5/21 kaki kiri, tampak keluar cairan putih - Ceftriaxone 2
jernih pada kaki kiri. gr/24jam/intravena
- Metronidazole
O : sakit berat 500gr/8jam/intravena
TD : 70/45 mmHg - Metamizole
N : 82 x/menit 500gr/8jam/intravena
P : 24 x/ menit Plan :
S : 36,7 - Ganti verban hari ini
RESUME
Pasien masuk dengan keluhan dispneu, sejak 6 hari yang lalu. Batuk berlendir warna
putih namun sulit dikeluarkan. Demam ada yang dirasakan 3 hari Fatigue ada, riwayat hipertensi
ada, Pada pemeriksaan fisis didapatkan pernapasan 24x/menit. Pada thorax bunyi pernapasan
vesikuler,. Pada extrimitas didapatkan selulilitis pedis sinistra. Dari hasil laboratorium
didapatkan leukositosis, peningkatan neutrophil (90), dan peningkatan fungsi ginjal yaitu ureum
91, kreatinin 3,2. Pada hasil foto thorax, konsolidasi inhomogen parakardial bawah kanan,
konsolidasi homogen basal kiri. Pada perawatan hari ke-2 didapatkan hasil pemeriksaan urinalisa
dengan Protein: +1, dan USG abdomen kesan pielonefritis chronic dengan efusi pleura sinistra
sehingga pasien dikonsul ke TS ginjal Hipertensi. Pada perawatan hari ke-3 kontrol darah rutin,
33
hasil laboratorium dengan leukositosis 13.300, dengan neutrophil 84,0, albumin 2,7 gr/dl. Pada
perawatan hari ke-4 pasien dengan penurunan kesadaran dan cenderung tidur, nafsu makan
pasien menurun sehingga pasien dikonsul ke TS Gizi klinik dan hasil laboratorium ureum : 43,
kreatinin : 2,0. Pada hari ke-5 pasien dengan kesadaran menurun GCS 5 Tekanan darah : tidak
terukur, Nadi : tidak teraba, Pernafasan : tidak ada pergerakan dinding dada, Pupil : Midriasis
total, Refleks kornea : Negatif, pasien tidak dilakukan Resusitasi jantung paru karena keluarga
pasien telah menanda tangani DNR dan pasien dinyatakan meninggal pukul 11.20 WITA.
34
DISKUSI
35
Laki-laki usia 82 tahun masuk dengan keluhan sesak nafas batuk berlendir dan demam, dari
hasil pemeriksaan fisis pasien didapatkan kesadaran komposmentis GCS 15, tekanan darah
110/70 mmHg, pernapasan 24x/menit, suhu 37,6 C. Pasien ini kemudian kami diagnose
dengan sepsis qSOFA score 1. Sepsis adalah, respon sistemik tubuh terhadap infeksi yang
menyebabkan sepsis berat (disfungsi organ akut sekunder untuk dicurigai adanya infeksi)
dan syok septik (sepsis berat ditambah hipotensi tidak terbalik dengan resusitasi cairan).(1)
Pada pasien ini didiagnosis Community acquired pneumonia karena adanya keluhan
pasien sesak yang dialami sbelum masuk rumah sakit. Community Acquired
Pneumonia (CAP) atau pneumonia komunitas masih saja menjadi masalah utama di bidang
kesehatan, baik di negara maju maupun di negara berkembang. Terbukti berdasarkan
catatan Badan Kesehatan Dunia WHO pada tahun 2008,
yang menyebutkan bahwa pneumonia sebagai penyebab utama kematian nomor 3 kematian
di negara miskin dan berkembang.(2)
36
Pada pasien ini mengeluhkan adanya luka pada kaki kiri yang awalnya hanya
berbentuk bulat kecil warna merah dan makin lama makin membesar dicurigai selulitis.
Selulitis merupakan infeksi bakteri akut pada dermis dan jaringan subkutan yang ditandai
lesi kemerahan berbatas tidak jelas dan disertai tanda-tanda radang. Umumnya selulitis
ditemukan pada usia lanjut dengan riwayat lesu, demam, dan rasa nyeri sebagai gejala
prodromal, disertai pembesaran kelenjar getah bening setempat. Selulitis dapat terjadi pada
bagian tubuh manapun dengan predileksi pada tungkai bawah diikuti lengan, kepala, dan
leher (3). Faktor predisposisi antara lain status gizi, higiene perorangan, iklim dan penyakit
yang mendasari, usia lanjut, penurunan fungsi imunologi seperti pada pasien HIV/AIDS (4).
Pada pasien ini terdapat kondisi akut kidney injury(AKI) akibat sepsis yang kami
diferential diagnosis dengan suatu acute on chronic kidney. AKI sendiri didefinisikan
37
sebagai kerusakan ginjal ditandai dengan peningkatan serum kreatinin lebih dari 0.3 mg/dl
atau 1.5 dari baseline lebih dari 48 jam yang diduga telah telah terjadi dalam 7 hari terakhir,
sedangkan CKD sendiri didefinisikan sebagai kelainan struktur dan/atau fungsi ginal yang
menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus yang menetap dan terus berkurang (eGFR)
3 bulan. Berdasarkan definisi diatas pasien belum bisa dipastikan menderita suatu AKI atau
keadaan acute on CKD karena tidak adanya baseline ureum creatinine sebelumnya (7)
Pada pasien ini terjadi kondisi resiko malnutrisi. Malnutrisi apabila terjadi
penurunan berat badan. Penyebab dari malnutrisi pada geriatri dikelompokan menjadi
MEALSON WHEELS, yaitu medications, emotions (depresi), alkoholism/anoreksia, late-
life paranioda, swallowing problems, oral problems, no money (poverty), wandering
(demensia), hipertiroidisme/hiperparatiroidisme, entry problems (malabsorbsi), eating
problems, lowsalt/low-cholesterol diet, dan shopping problems. Pada kondisi malnutrisi
terjadi penurunan atau disfungsi dari sistem imun sehingga menyebabkan resiko infeksi
meningkat pada pasien geriatric yang mengalami malnutrisi (5). Pada pasien ini terjadi
kondisi SSTI yang salah satunya akibat dari malnutrisi ini sendiri. SSTI pada pasien ini
mengacu dari pedoman SSTI menurut infectious disease society of America 2014, kami
usulkan untuk dilakukan pemeriksaan kultur dan sensitivitas antibiotic.(6)
Pada perawatan hari kelima, terjadi henti nafas dan henti jantung, tidak dilakukan
resusitasi jantung paru karena keluarga pasien telah menandatangani DNR dengan
pemberian epinephrine, namun tidak ada perbaikan sehingga pasien kami nyatakan
meninggal dihadapan keluarga pasien, dan keluarga pasien menerima. Penyebab kematian
pada pasien akibat kegagalan multi organ sebagai akibat dari sepsis berat. Hal ini tejadi
Akibat dari jejas lokal atau infeksi, mediator – mediator proinflamasi dilepaskan untuk
melawan antigen–antigen asing dan mempercepat penyembuhan luka. Bila respon inflamasi
sistemik yang terjadi sifatnya berat, atau bila respons anti inflamasi sebagai kompensasinya
tidak adekuat sehingga gagal meregulasi respons inflamasi, terjadilah ketidakseimbangan
dengan predominan respon inflamasi. Bila hemostasis tidak dapat dicapai maka proses ini
masuk ke fase akhir yang disebut sebagai immunological dissonance yang secara klinis
didapatkan tanda – tanda Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)
DAFTAR PUSTAKA
38
1. Jameson JL, editor. Harrison’s manual of medicine. 20th edition. New York: McGraw-
Hill Education; 2020.
2. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam
jilid 3. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014:3795-53.
3. Levi M, et al. The Surviving Sepsis Campaign Bundle 2018 Update. The Society of
Critical Care Medicine and the European Society of Intensive Medicine. 2018. 997-
1000.
4. Atterton B, Paulino MC, Povoa P, Martin-Loeches I. Sepsis Associated Delirium.
Medicina. 2020 May 18;56(5):240.
5. Irvan, et al. Sepsis dan Tatalaksana Berdasarkan Guideline Terbaru. Jurnal Anestesiologi
Indonesia. Vol. X, No.1, 2018.
6. Stupka JE, Mortensen EM, Anzueto A, Restrepo MI. Community-acquired pneumonia in
elderly patients. Aging Health. 2009 Dec;5(6):763–74.
7. Olson G, Davis AM. Diagnosis and Treatment of Adults With CommunityAcquired
Pneumonia. JAMA. 2020 Mar 3;323(9):885.
39
40
41
42