Nama : Nn.

Antonia Aryanti Ruangan : 401

Tgl Lahir : 23/8/1988 (33 tanhun) DPJP : dr. Sudirman Katu Sp.PD,
No. RM : 216332 dr. Ruangan : dr Nadya Sabatini
Tgl Masuk : 18/02/2021 Chief : dr Wa Ode Sarnings

Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Nyeri perut bagian bawah dialami sejak 1 hari lalu, nyeri diarasakan pada perut bagian
bawah terutama bagian kiri. nyeri dirasakan sampai tembus kebelakang, nyeri dirasakan
tiak berkurang meskipun telah minum obat anti nyeri. Nyeri ulu hati ada, dirasakan tidak
terus menerus, nyeri berkurang setelah pasien makan, mual ada muntah 1 kali. Nafsu
makan baik,
 Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada, nyeri kepala tidak ada, pusing berputar tidak
ada.
 Batuk tidak ada, riwayat batuk sebelumnya tidak ada, riwayat batuk darah tidak.
 Buang air kecil lancar, volume kesan cukup, berwarna kuning, riwayat buang air kecil
berwarna merah tidak ada, nyeri saat berkemih tidak ada.
 Buang air besar biasa, frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak, berwarna kuning
kecoklatan, tidak ada darah, tidak ada lendir. Riwayat BAB hitam tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Hipertensi tidak ada
 Riwayat Diabetes Mellitus tidak ada
 Riwayat sakit kuning tidak ada
 Riwayat terkonfirmasi covid sebelumnya tidak ada
 Riwayat penyakit jantung tidak ada
 Riwayat penyakit ginjal tidak ada
 Riwayat keganasan tidak ada

Riwayat Keluarga dan Psikososial:

 Riwayat penyakit dan keluhan yang sama di derita pasien pada keluarga tidak ada.
 Pasien seorang ibu rumah tangga, belum memiliki anak dan sudah menikah selama 7
tahun.
 Riwayat konsumsi obat-obatan secara bebas dan jamu-jamuan tidak ada

Pemeriksaan Fisis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 86 /menit, reguler, kuat
angkat
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36.7 o C

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi cukup
Kesadaran : Composmentis
TB            : 162 cm
BB              : 68 kg
IMT                : 25,9 kg/m2

Pemeriksaan Fisis:
Kepala : normocephal, rambut hitam lurus, tidak mudah tercabut.
Mata : pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya langsung
dan tak langsung ada, kesan normal, mata kanan dan kiri,
konjungtiva anemis ada, sklera tidak ikterus
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret,epistaksis tidak ada
Mulut : atrofi papil tidak ada, tidak hiperemis pada tonsil dan faring.
Leher : DVS R+1 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe leher tidak ada,
pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, deviasi trakhea tidak ada.
Thorax I: Simetris kanan sama dengan kiri saat statis maupun dinamis.
P: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada
P: Sonor pada hemitoraks bilateral
A Bunyi pernapasan vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada.
:
Abdomen I: datar, ikut gerak napas.
A peristaltik usus ada kesan normal.
:
P: Hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan pada regio
abdomen.
P: Timpani.Nyeri tekan ada regio inguinalis sinistra, dan regio
 suprapubic. Nyeri ketok costovertebrae ada disebelah kiri. Ascites
tidak ada. Distended tidak ada
Ekstremitas
Atas : Edema tidak ada, teraba hangat.
Bawah : Edema ada pada dorsum pedis bilateral, teraba hangat.

Pemeriksaan Penunjang
DarahRutin (18/02/2021)
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI
NORMAL
WBC 18.4 10^3/uL 4.00-11.00
RBC 4.59 10^6/uL 4.00-6.0
HGB 13.2 g/dL 12.0-16.0
HCT 40.4 % 37-48
MCV 88.0 fL 32.0-92.0
MCH 28.8 Pg 28.0-32.0
MCHC 32.7 g/dL 31.0-35.0
PLT 293 10^3/uL 150-400
NEUT 72.2 % 52.0-75.0
LYMPH 16.3 % 20.0-40.0
MONO 3.5 % 2.00-8.00
EO 6.2 % 1.00-3.00
BASO 18 % 0.00-0.10
NLR 4.4
Urinalisa
Warna Kuning Kuning
pH 5.0 4.5-8.0
Bj 1.015 1.005-1.035
Glukosa Negative Negative
Protein Negative Negative
Urobilinogen Negative Negative
Keton Negative Negative
Blood +3 Negative
Bilirubin Negative Negative
Nitrit Negative Negative
Lekosit Negative Negative
Vc Negative Negative
Sedimen:
Leukosit 1-3 <5/LBP
Eritrosit 15-20 <5/LBP
Epitel 1-2 <5/LBP
Plano Test Negative
 
Resume:
Perempuan 33 tahun tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada perut bagian
ingunalis kanan. Ada nausea, ada nyeri epigatrik, ada muntha 1 kali. Pada pemeriksaan tanda
vital didapatkan dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisis didapatkan nyeri tekan pada
regio inguinalis sinistra dan bagian suprabpubik, ada nyeri ketok costovertebrae sebelah kiri.
Pada pemerikdaan darah rutin didapatkan WBC 18.4 10^3/uL, pada pemeriksaan urinalisa
didapatkan Blood positf 3 dan eritrosit 15-20 LBP, Plano Test negative.

Daftar Masalah
1. Abominal pain susp Batu Saluran Kemih dd/ Infeksi Saluran Kemih

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Abominal pain susp Batu Saluran Kemih dd/ Infeksi Saluran Kemih
Dipikirkan atas dasar adanya nyeri perut bagian kiri bawah dan bagian tengah bawah.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal, dan dari
peeriksaan fisis didapatkan nyeri regiao inguinal sinistra dan ada nyeri ketok regio
cotovertebra. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan WBC 18.4 10^3/uL, dan pada
urinalisa didapatkan adanya blood positif 3, eritrosit 15-20 / LBP. Sehingga untuk
menunjang diagnosa pasa pasien ini di perlukan pemeriksaan penunjang lainnya.

Plan diagnostik :
- USG abdomen
Plan Terapi :
- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8jam/iv
- Levofloxacin 500 mg/24 jam/iv
Plan monitoring :
- Awasi tanda-tanda akut abdomen
Plan Edukasi :
- Edukasi mengenai kondisi pasien dan banyak minum bila fungsi ginjal masih
baik.
- Menjaga hygiene genetaila eksterna

Kesimpulan :
Perempuan 33 tahun dengan abdominal pain susp. Batu Saluran Kemih dd/ Pelvic
inflammatory disease.
Prognosis :
Ad vitam : bonam
Ad fuctionam : bonam
Ad sanactionam : bonam

Chief dr. Jaga

dr. Wa Ode Sarnings dr. Nadya Sabatini