LAPORAN KASUS KEMATIAN

Nama : Ny.Rasnah Ruangan : HCU L2BB Bed 3

Umur : 58 tahun No. Register : 939993
Alamat : Lingkungan Perumnas, Tanggal MRS : 01/07/2021
Kokaluna Bau-Bau
Tanggal : 06/07/2021 (17.55)
Pekerjaan : PNS
Meninggal
Agama : Islam Dokter ruangan : dr. Tuti Muflihatun
Suku : Bau-bau Chief Ruangan : dr. Achmad Fikry
Status Pernikahan : Menikah Divisi GH : dr. Andi Puspa Ratu
Rumah Sakit : Wahidin Sudirohusodo Divisi GEH : dr. Nur Fatanah

Anamnesis (Aloanamnesis dan Autoanamnesis)

Keluhan utama : sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit, memberat 2 hari terakhir. Sesak napas dipengaruhi
oleh perubahan posisi, pasien merasa lebih nyaman bila berbaring dengan 1 bantal. Sesak
semakin bertambah meski pasien hanya beraktivitas ringan. Sesak tidak dipengaruhi oleh
cuaca. Sesak pada malam hari tidak ada. Batuk ada dialami sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Batuk disertai lendir namun tidak ada darah. Nyeri dada tidak ada.
Sakit tenggorokan dan suara berubah parau tidak ada. Hilang penciuman dan pengecapan
tidak ada. Riwayat kontak dengan terkonfirmasi positif COVID-19 disangkal. Riwayat
pernah terkonfirmasi positif COVID-19 disangkal. Riwayat vaksinasi COVID-19 tidak
ada. Riwayat bepergian di daerah endemis COVID-19 disangkal
Pasien juga mengeluh demam dirasakan sejak 5 hari yang lalu, demam terus-
menerus pagi, siang dan malam, suhu badan turun bila pasien mengkonsumsi obat
penurun panas, tetapi suhu akan kembali naik lagi setelah itu. Riwayat demam
sebelumnya disangkal.
Pasien juga merasa lemas dan mudah lelah dialami sejak 1 bulan terakhir. Lemas
terus-menerus, lemas tidak dipengaruhi aktivitas, pasien cenderung berbaring di tempat
tidur sejak 1 minggu terakhir. Pasien juga tampak pucat, keluhan gusi berdarah, mimisan
tidak ada.

1
 Pasien juga mengeluhkan mata tampak kuning dialami sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Kuning pada seluruh badan tidak ada. Perut membesar ada dialami
sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Perut membesar membuat pasien setiap kali
makan merasa cepat kenyang, sehingga pasien hanya bisa makan 1-3 sendok setiap kali
makan. Nafsu makan menurun ada sejak 1 bulan terakhir. Penurunan berat badan ada
sejak 1 bulan terakhir, namun tidak diketahui jumlahnya.
Keluhan nyeri perut kanan atas ada dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit, memberat sejak 3 hari terakhir. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak berkurang
dengan pemberian obat analgetik oral. Nyeri menjalar tidak ada. Mual ada, muntah
frekuensi lebih dari 2 kali isi air dan sisa makanan. Nyeri ulu hati ada dirasakan sejak 1
minggu terakhir, bersifat hilang timbul.
Buang air kecil kesan sedikit sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, volume
kesan kurang volume ½ gelas kecil, warna seperti teh pekat. Nyeri saat berkemih tidak
ada, riwayat kencing berpasir dan campur darah tidak ada.
Buang air besar kesan lancar, frekuensi 1 kali sehari, warna kecoklatan konsistensi
padat. Tidak ada riwayat buang air besar hitam dan buang air besar warna dempul.
Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Universitas Hasanuddin dirawat
selama 2 hari dengan diagnosis Kolangitis akut, Communited Acquired Pneumonia
CURB 65 Score 1, Acute Kidney Injury prerenal dd AKI post renal post URS nefrolith,
Hipertensi tidak terkontrol, Asites Grade 2, Anemia Mikrositik Hipokrom suspek
Defisiensi Fe dd/ Penyakit kronik, Infeksi Saluran Kemih, Hiponatremia kronik dan
Hipokalemia (3,3).
Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 1 tahun terakhir, pasien tidak
rutin minum obat. Obat terakhir yang dikonsumsi amlodipine 10 mg/24 jam/oral. Pasien
juga pernah dirawat di RS Siloam Bau-bau selama 2 minggu dengan diagnosa
Nefrolitiasis Bilateral dan sudah menjalani URS (Uteroscopic Lithotripsy) Bilateral pada
bulan Mei 2021.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Tuberculosis paru tidak ada

 Riwayat Asma tidak ada
 Riwayat penyakit Diabetes melitus disangkal.
 Riwayat penyakit Jantung tidak ada

2
 Riwayat alergi tidak ada

Riwayat Keluarga :
 Pasien tinggal Bersama saudara yang masih sehat.
 Riwayat Penyakit Hipertensi dan Diabetes dalam keluarga tidak ada
 Riwayat Sakit Stroke di keluarga tidak ada
 Riwayat keluhan yang sama dengan pasien dalam keluarga tidak ada
 Riwayat penyakit kegananasan pada keluarga

Riwayat psikososial dan ekonomi :

 Pasien seorang Guru, dan memiliki suami dan 3 orang anak. Ketiga anak dalam keadaan
sehat dan suami pasien dengan Hepatitis B Kronik (dalam pengobatan)
 Riwayat merokok tidak ada
 Riwayat mengonsumsi alkohol tidak ada
 Kebiasaan makanan tidak ada yang khusus
 Riwayat konsumsi obat-obat herbal atau jamu-jamuan tidak ada

Deskripsi umum
Kesan sakit : Sakit Berat
Status gizi : Obesitas 1
Kesadaran : E4M6V5
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 158 cm
IMT : 28,11 m2/kg (Obesitas 1)

TANDA VITAL
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 110 kali per menit regular, kuat angkat
Pernapasan : 28 kali per menit
Suhu : 38.5 oC (Axilla)
SpO2 : 88% tanpa modalitas oksigen
Sp02 : 98% dengan oksigen 10 liter/menit via non rebreathing mask
(Sp02/FiO2 : 123,75)
Visual Analog Scale : 4/10

3
PEMERIKSAAN FISIS

Kepala : Normocephal, rambut hitam lurus, tidak mudah tercabut.

Mata : Konjungtiva pucat ada, sklera ikterik ada. Edema palpebra tidak
ada. Pupil bulat, isokor, diameter 2 mm, reflex cahaya positif, Regio
orbita sinistra kesan ptosis.
Telinga : hiperemis auricular tidak ada, tidak tampak adanya sekret. Membran
thympani kedua telinga intak.
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada.
Mulut : Mulut kering tidak ada. Bibir tidak sianosis. Candidiasis oral tdak
ada. Pembesaran tonsil dan kemerahan faring tidak ada.
Leher : DVS R+2 cm (posisi 30 derajat), Pembesaran kelenjar limfe tidak
ada, Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada. Deviasi trakea tidak ada.
Kaku kuduk tidak ada.
Thorax
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan (dinamis dan statis).
Palpasi : Massa tumor tidak ada, krepitasi tidak ada.
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru. Batas paru hepar ICS VIII anterior
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler. Ronki basah halus ada pada basal
hemithoraks bilateral, wheezing tidak ada.
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea medioclavicularis sinistra
Perkusi : Batas atas jantung : ICS 2 kanan linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS 4-6 linea midklavikularis sinistra
batas kanan jantung pada ICS II linea parasternalis dextra
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen
Inspeksi : Cembung, ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak, spider nevi
tidak ada.
Auskultasi : Peristaltik ada kesan normal
Palpasi : Hepar teraba 10 centimeter dibawah arcus costa dan lien
schuffner 2. Shifting Dulness positif. Nyeri ketok costovetebra
kiri positif.
Perkusi : Timpani ada, asites ada.

Ekstremitas atas : Edema tidak ada, icterus tidak ada, akral teraba hangat, CRT < 2
detik, eritema palmaris tidak ada, flapping tremor tidak ada.
Ektremitas bawah : Edema tidak ada, icterus tidak ada, akral teraba hangat, CRT < 2

4
 detik

Pemeriksaan penunjang :
Tabel 1. Laboratorium RS Universitas Hasanuddin Tanggal 28 Juni 2021
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi
WBC 14,99 10^3/uL 4.00-10.00
RBC 3.50 10^6/uL 4.00-6.0
HGB 9,6 g/dL 12.0-16.0
HCT 25,8 % 37-48
MCV 74 fL 80.0-97.0
MCH 22,5 Pg 26.5-33.5
MCHC 30,5 g/dL 31.5-35.0
PLT 70 10^3/uL 150-400
RDW-CV 21.1 % 10.0-15.0
PDW 16,0 fL 10.0-18.0
MPV 9.7 fL 6.50-11.0
PCT 0.069 % 0.15-0.50
NEUT 77,2 % 52.0-75.0
LYMPH 18,9 % 20.0-40.0
MONO 9,3 10^3/uL 2.00-8.00
EO 20,1 10^3/uL 1.00-3.00
BASO 0.5 10^3/uL 0.00-0.10
Kimia Darah
Gula Darah
GDS 198 mg/dL 140
Fungsi Ginjal
Ureum 82,30 mg/dL 10-50
Kreatinin 2,0 mg/dL < 1,1
eGFR 26,7
Elektrolit
Natrium 131 136-145 Mmol/l
Kalium 3,3 3,5-5,1 Mmol/l
Clorida 108 97-111 Mmol/l

5
Tabel 2. Laboratorium RS Wahidin Sudirohusodo Makassar Tanggal 1 Juli 2021

6
 PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi
WBC 16.7 10^3/uL 4.00-10.00
RBC 3.50 10^6/uL 4.00-6.0
HGB 7.9 g/dL 12.0-16.0
HCT 25,8 % 37-48
MCV 74 fL 80.0-97.0
MCH 22,5 Pg 26.5-33.5
MCHC 30,5 g/dL 31.5-35.0
PLT 72 10^3/uL 150-400
RDW-CV 21.1 % 10.0-15.0
PDW 16,0 fL 10.0-18.0
MPV 9.7 fL 6.50-11.0
PCT 0.069 % 0.15-0.50
NEUT 19,7 % 52.0-75.0
LYMPH 50,4 % 20.0-40.0
MONO 9,3 10^3/uL 2.00-8.00
EO 20,1 10^3/uL 1.00-3.00
BASO 0.5 10^3/uL 0.00-0.10
Koagulasi
PT 11.7 detik 10-14
APTT 32.5 Detik 22.0-30.0
INR 1.16 --
Kimia Darah
Gula Darah
GDS 139 mg/dL 140
Fungsi Ginjal
Ureum 86 mg/dL 10-50
Kreatinin 1,84 mg/dL < 1,1
eGFR 39,5
Fungsi Hati
Bilirubin Total 12,47 mg/dL < 1,1
Bilirubin Direk 9,20 mg/dL < 3,0
SGOT 68 U/L <38
SGPT 53 U/L <41
Albumin 2,5 3,5-5,0 g/dl
Protein Total 6,4 6,6-8,7 g/dl
Clorida 105 mmol/l 98-109
7 Albumin 2.5 mg/dL 3,5-4,5mg/dL
Elektrolit
Natrium 137 136-145 Mmol/l
Elektrokardiografi 1/7/2021 (RS Wahidin Sudirohusodo)

Kesan : Shynus Rhytm, Heart Rate 99 kali permenit, normoxis, Gelombang P 0,045, PR
interval 0,125, QRS kompleks 0,045, Segemen ST tidak ada depresi dan elevasi,
gelombang T tidak ada inverted.
Foto Thorax 29/6/2021 (RS UNHAS)

- T a m p a k k o n s
dan lapan gan bawah paru kanan
- Cor kesan membesar, aorta dilatasi dan kalsifikasi
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak

Kesan :
- Pneumonia bilateral
- Cardiomegaly disertai dilatasi et atherosclerosis aorta

USG Abdomen Atas + Bawah (Whole Abdomen)

29/06/2021 (RS UNHAS)
 Hepar : Ukuran membesar dengan echo parenkim meningkat halus homogen dengan
batas vascular yang mengabur dan batas diafragma yang masih tampak jelas. Tidak
tampak dilatasi vascular dan bile duct. Tidak tampak SOL.
 Gall Bladder : Dinding menebal (0,6 cm), mukosa regular. Tampak echo batu dengan
ukuran +/- 1,27 x 0,87 cm.
 Pankreas : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi
ductus pancreaticus. Tidak tampak SOL.

8
 Lien : Ukuran membesar, echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak SOL.
 Ginjal kanan : Ukuran dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi Pelvocalyceal
system dengan calyx berbentuk blunting, ketebalan cortex dalam bentuk normal.
Tidak tampak echo batu/mass/cyst
 Ureter kanan : Tampak dilatasi pada bagian proksimalnya.
 Ginjal kiri : Ukuran dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi Pelvocalyceal system.
Tampak echo batu pada calyx dengan diameter +/- 0,49 cm.
 Ureter kiri : Tidak dilatasi
 Vesika Urinaria : Dinding tidak menebal, mukosa reguler, tidak tampak echo
batu/mass. Tampak echo sludge didalamnya.
 Tampak echo cairan bebas pada Morrison Pouch
Kesan :
 Hepatosplenomegaly disertai dengan fatty liver grade II
 Cholelith disertai cholecystitis
 Hydronephroureter kanan e.c suspek ureterolith
 Nephrolith kiri
 Cystitis
 Ascites
CT-Scan Thoraks Tanpa Kontras 1/7/2021 (RS. Wahidin Sudirohusodo)

 Ta
m pak

9
 ground glass opacity disertai garis fibrosis pada lobus superior, lobus medial, dan semen
latero et superobasal lobus inferior paru kanan, lobus medial dan inferior paru kiri serta
konsolidasi in homogen pada segmen anterior lobus inferior paru kanan.
 Tampak dilatasi bronchus yang memberikan gambaran tram track pada segmen apical
lobus superior, medius dan segmen anterior lobus inferior paru kanan.
 Trachea midline
 Main bronchus dalam batas normal
 Tidak tampak pembesaran KGB paratracheal, subcarinal, peribronchial bilateral
 Cor : ukuran dalam batas normal
 Tidak tampak pembesaran KGB paratrachea, subcarina, peribronchial bilateral
 Tidak tampak densitas cairan bebas pada cavum pleura
 Tampak osteofit pada CV T3-T4, T5-T11 (spondylosis thorakalis). Tulang belakang
lainnya yang terscan intak
Kesan :
 Pneumonia Bilateral disertai traction bronkiektasis pulmo dextra
 Atherosclerosis aortae dan cabang-cabang arteri coronaria

Daftar Masalah
1. Community Acquired Pneumonia PSI Score 109 dd Probable Covid-19
2. Sepsis SOFA score 12
3. Kolangitis akut
4. Acute on Chronic Kidney Disease
5. Anemia hipokrom normositik et causa penyakit kronik dd anemia defisiensi besi
6. Hipoalbuminemia
Pengkajian Masalah
1. Community Acquired Pneumonia PSI Score 109 dd Probable Covid-19
Dipikirkan atas dasar pada anamnesis didapatkan pasien mengeluh batuk, sesak napas,
serta demam. PSI score pada pasien 109 (Risk Class IV, 8,2-9,3% mortality). Dari
pemeriksaan fisik ditemukan ronki halus pada basal hemithorax bilateral. Dari
pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 16.700/uL. Dari pemeriksaan CT-Scan
Thoraks didapatkan hasil Pneumonia Bilateral disertai traction bronkiektasis pulmo
dextra.
Tabel 3. PSI Score

10
 Karateristik Nilai Skor
Faktor Demografik Umur (tahun)
- Umur
Laki-laki -10 49
Perempuan
- Penghuni panti werda

Penyakit Komorbid
- Keganasan +30 -
- Penyakit hepar +20 20
- Penyakit jantung kongestif +10 -
- Penyakit cerebrovaskuler +10 -
- Penyakit ginjal +10 10

Pemeriksaan Fisik
- Gangguan Kesadaran +20
+20
- Frekuensi Nafas > 30
kali/menit +20
-
- Tekanan darah sistolik < +15
90 mmhg
+10
- Suhu tubuh <35c atau
>40c

- Frekuensi nadi >

125x/menit

Hasil Laboratorium
- pH < 7.35 +30 -
- BUN > 10.7 mmol/L; +20 20
BUN > 30mmHg
- Natrium < 130 mEq/L +20 -
- Glukosa > 13.9 mmol/l / +10 -
GDS> 250mmHg
- Hematokrit < 30% +10 10
- Tekanan O2 darah arteri +10 -
<60 mmHg

Efusi Pleura +10 -

Total 109

a. Plan diagnostik : kultur sputum dan sensitivitas antibiotik, swab nasofaring SARS
COVID-19
b. Plan terapi :

11
 - Levofloxacin 500 mg / 24 jam / intravena
c. Plan monitoring :
- Tanda-tanda vital dan klinis
- PSI Score
- Darah rutin
- Foto Thorkas
d. Plan edukasi :
- Menjelaskan penyakit, rencana pemeriksaan, penatalaksanaan, komplikasi, dan
prognosis dari penyakit yang diderita pasien.
2. Sepsis SOFA score 12
Dipikirkan atas dasar adanya fokus infeksi berupa pneumonia berdasarkan manifestasi
klinis berupa keluhan sesak napas yang dialami sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit, memberat 2 hari terakhir. Batuk disertai lendir yang dialami sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Serta demam terus-menerus dirasakan sejak 5
hari yang lalu. Dari pemeriksaan tanda vital didapatkan GCS 15, tekanan darah
100/70, febris 38,5 derajat celcius disertai takikardi 110 kali per menit dan
takipneu respirasi Rate 28 kali per menit, Sp02 sebelum diberikan modalitas
88%, setelah diberikan modalitas Non rebreathing mask 10 liter/menit menjadi
98%. Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat, sklera ikterik, ronki
halus pada basal hemithorax bilateral, serta urine output kurang dari 500 cc/24
jam. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis (WBC :16.700),
trombositopenia 72.000, Hemoglobin : 7,9, Neutrofil : 19,70%, limfosit 50,4 %.
dengan nilai NLR 0,39%, hiperbilirubinemia dengan (Bil tot/direk : 12,47/9,20).
peningkatan enzim transaminase, GOT 68 u/L, GPT 53, Kreatinin 1,84, Laktat darah
1,6, serta Analisis Gas Darah PO2 157,2. Berdasarkan penilaian SOFA Score maka
didapatkan Score 6 meliputi respirasi PO2/FiO2 <300 (2), kesadaran GCS 15 (0),
cardiovaskuler MAP 70 (0), Trombositopenia <100 (2) hiperbilirubinemia (4),
kreatinin (1), Urine Output (3).
a. Plan Diagnostik :
- Kultur darah dan sensitivitas antibiotik
- Kultur sputum
b. Plan Terapi :
- Oksigen 10 liter/menit via NRM
- Infus Ringer Laktat 30 ml/kgBB dalam 1 jam pertama
12
 - Levofloxacin 500 mg/24 jam/intravena
- N-acetilsistein paracetamol (sistenol) 1 tablet/8jam/oral
c. Plan Monitoring :
- Awasi tanda-tanda vital dan klinis/jam
- Balance cairan positif /24 jam
Input :
Infus : 1500 cc
obat injeksi : 500 cc
Air metabolisme : 5 cc x 70 kg : 350 cc
Total : 2.350 cc/24 jam
Output :
Urine : 500 cc
IWL : 15 x 70 kg : 1050 cc  Pasien demam jadi IWL : 1390 cc
Total : 1.890 cc/24 jam
Balance cairan : 2.350 – 1.890 cc = 460 cc (Balance cairan positif)
- Monitoring SOFA Score
- Monitoring laktat darah
d. Plan Edukasi :
- Menjelaskan tentang kondisi pasien saat ini, tatalaksana yang akan diberikan, dan
pemeriksaan selanjutnya.

3. Kolangitis Akut Derajat Berat

Dipikirkan atas dasar adanya manifestasi klinis berupa trias Charcot yaitu riwayat
nyeri perut kanan yang dialami terus menerus, ikterus yang dialami sejak 1 minggu
yang lalu serta demam sejak 5 hari terakhir. Pada pemeriksaan Fisik didapatkan suhu
febris 38,5 derajat celcius, pada mata didapatkan ikterik. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan leukositosis (WBC :16.700), trombositopenia 72.000,
Hemoglobin : 7,9, Neutrofil : 19,70%, limfosit 50,4 %. dengan nilai NLR 0,39%,
hiperbilirubinemia dengan (Bil tot/direk : 12,47/9,20). peningkatan enzim
transaminase, GOT 68 u/L, GPT 53.
Plan diagnostik :
- Kultur darah dan sensitivitas antibiotik
Plan Terapi :
- Levofloxacin 500 mg/24 jam/intravena
13
 - Nacetilsistein paracetamol (sistenol) 1 tablet/8 jam/oral
- ERCP terapeutik jika keadaan memungkinkan
Plan Monitoring :
- Klinis dan tanda vital
Plan Edukasi :
- Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan
yang akan dilakukan

4. Acute on Chronic Kidney Disease

Didasarkan atas adanya keluhan buang air kecil kesan volume kurang sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien Buang air kecil 2-3 kali sehari, volume kurang
lebih 1⁄2 gelas kecil, warna seperti teh pekat. Dari pemeriksaan laboratorium
didapatkan kadar kreatinin 1,84 mg/dl. Pada pemeriksaan USG Abdomen didapatkan
Hydronephroureter kanan e.c suspek ureterolith, dan Nephrolith kiri sinistra 1/3 distal.
a. Plan diagnostik : Urinalisa, CT Scan Abdomen
b. Plan terapi :
- Rehidrasi adekuat dengan Ringer laktat 2000-2500 cc/24 jam
- Konsul TS Ginjal Hipertensi
c. Plan monitoring :
- Monitoring balance cairan positif/24 jam
- Cek kreatinin per 48 jam
d. Plan Edukasi :
- Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan
yang akan dilakukan

5. Anemia Mikrositik hipokrom et causa suspek penyakit kronik dd defisiensi besi

Dipikikan atas dasar keluhan Lemas sejak 1 bulan terakhir, lemas terus menerus tidak
dipengaruhi aktivitas, Pucat ada. Pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis
ada, Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin 7.9 gr/dl, MCV 74, MCH 22,5.
Penyebab anemia dari pasien ini dicurigai akibat penyakit kronik yang diderita oleh
pasien.
Plan Diagnosis :
- Analisa Darah Tepi, Fe, TIBC, Ferritin
PlanTerapi:

14
 - Tranfusi PRC 2 bag, 1 bag / hari, target hb > 10 mg/dL
Plan Monitoring :
- Cek darah rutin post transfusi
- Reaksi tranfusi
Plan Edukasi :
- Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan yang
akan dilakukan
6. Hipoalbuminemia
Dipikirkan atas dasar keluhan penurunan nafsu makan. Pada pemeriksaan
laboratorium di dapatkan albumin 2,5. Hipoalbuminemia adalah kondisi seseorang
dengan kadar albumin dalam darah di bawah normal dan kondisi ini umumnya dapat
terjadi akibat penyakit kronis, pada pasien ini di duga mengalami gangguan fungsi
hepar yang membuat hepar tidak dapat bermetabolisme untuk memproduksi albumin
yang pada umumnya hepar dapat memproduksi albumin dengan kecepatan 12-19
gr/hari.
a. Plan Diagnosis : -
b. Plan Terapi :
- Kebutuhan albumin : delta albumin x 0.8 x BB : ( 3.6 – 2.5) x 0.8 x 70 kg
: 61,6 gram/dL/ 25 gram = 2,4 vial
- Infus Albumin 25% 100 cc / intravena
c. Plan Monitoring :
- Cek albumin post koreksi
d. Plan Edukasi :
- Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan
yang akan dilakukan

FOLLOW UP
Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
Hari-2 S: Pasien masih mengeluh sesak napas, batuk, Plan Terapi :
Jumat
demam, serta nyeri perut kanan atas. Pasien juga - Oksigen 10 liter per
mengeluh nyeri pada perut bagian bawah dan nyeri menit via NRM
INTERN
saat berkemih. Buang air kecil kesan sedikit, warna - Infus Ringer Laktat
A 02-7-
kuning pekat, volume 750 cc/24 jam 1500cc/24jam
2021
- Infus Albumin 24% 100

15
 Jam 06.00 O: cc/24 jam/intravena
Sakit berat/Gizi lebih/compos mentis (botol ke 2)
Balance
cairan: 160 cc Tensi: 110/80 mmHg - Levofloxacin 500 mg/24
Input : 1500 +
jam/intravena (Hari ke-
800 = 2300 Nadi: 115 x/menit
Output : 750 2)
Pernapasan: 30x/menit
IWL : 1.390
- Sistenol 1
Suhu: 37,8 oC
tablet/8jam/oral
IGD VAS : 4/10
- Remdesivir 200 mg/24
SpO2: 97% dengan oksigen 10 liter per menit non
rebreating mask jam/intravena (H.1)
Sp02/Fio2 : 123,75 (Sedang) Rox Index 4,125 dilanjutkan 100 mg/24
jam/intravena (H.2-H.5)
Mata : konjungtiva pucat ada, sklera ikterik ada
- Nactelisisitein 5
Leher: DVS R+2 cmH2O, tidak tampak pembesaran
gram/24jam/intravena
kelenjar gatah bening.
- Vitamin D 1000 IU /24
Thoraks : bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi halus
jam/oral
pada basal hemithoraks bilateral, wheezing tidak
- Vitamin C 500 mg/12
ada
jam/oral
Cor : bunyi jantung I- II murni reguler Abdomen :
- Zinc 20 mg/24 jam/oral
timpani, peristaltik ada kesan normal, nyeri tekan
- Pasang kateter urine
suprbapubik ada, hepar teraba 10 centimeter
dibawah arcus costa dan lien schuffner 2. Shiffting
Plan Monitoring :
dullnes positif. Nyeri ketok CVA kiri positif.
- Balance cairan/24 jam
Ekstremitas : edema tidak ada, akral hangat
- Awasi tanda-tanda
Laboratorium 01/7/2021
vital/6 jam
PARAMETER HASIL
WBC 16.7
RBC 2.40 Plan :
HGB 7.9
MCV 26 - Pindah perawatan HCU
MCH 31 Covid L2BB
MCHC 35
PLT 72 - Kontrol albumin post
NEUT 19,7 koreksi
LYMPH 50,4
GDS 139 - Kultur Urine
Natrium 137
Kalium 3.01
Usul :
Clorida 103
Konsul TS Urologi
16
 PT 11.7
APTT 32,3
INR 1.13
Ureum 86
Creatinin 1,84
eGFR
Albumin 2.5
Urinalisa 02/7/2021
Warna Kuning Keruh
pH 6.0
BJ 1.015
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Blood +2
Leukosit +3
Nitrit Negatif
Bilirubin +1
Sedimen Leukosit 68/lpb
Sedimen Ertirosit27/lpb
Sedimen Epitel sel
1535/lpb
Sedimen lain-lainMUCS = 26
BACT = 16
Analisa Gas Darah 1/7/2021
Analisa Gas Darah Hasil
pH 7,541
So2 99,1
P02 157,2
PC02 30,2
HCO3 26,1
BE 3,4
Kesan : Alkalosis Respiratorik terkompensasi sebagian
Laktat Darah 1/7/21 : 1,6
SWAB PCR 2/7/21 : Positif, dengan CT value 35,4
CT-Scan Abdomen 2/7/2021

Hepatosplenomegaly
- Multipel Colelith

17
 - Hydronefrosis grade III, disertai hydroureter ec
multiple uretrolith dextra 1/3 distal
- Hydronefrosis grade II ec multiple nephrolith dan
batu pelvis ureteral junction sinistra, hydroureter ec
ureterolith sinistra 1/3 distal
Analisa Darah Tepi 1/7/2021
Kesan :
- Anemia normositik normokrom suspek kausa
penyakit kronik dengan gambaran gangguan fungsi
ginjal disertai leukositosis dengan tanda infeksi
Kultur Darah 1/7/2021
- Tidak ada pertumbuhan bakteri aerob
A/
1. Covid-19 Terkonfirmasi derajat sedang
2. Sepsis SOFA Score 12
3. Kolangitis Akut
4. Anemia normositik normokrom e.c suspek penyakit
kronik
5. Acute on CKD
6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
7. Hipoalbuminemia

COVID 19 Terkonfirmasi Derajat Sedang

Ditegakkan atas dasar adanya didapatkan pasien mengeluh batuk, sesak napas, serta demam. Dari
pemeriksaan fisik ditemukan ronki halus pada basal hemithorax bilateral. Dari pemeriksaan
laboratorium didapatkan leukosit 16.700/uL, Swab PCR positif terkonfirmasi Covid 19. Dari
pemeriksaan CT-Scan Thoraks didapatkan hasil Pneumonia Bilateral disertai traction bronkiektasis pulmo
dextra.
a. Plan Diagnostik : -
b. Plan Terapi:
- Oksigen 10 liter/menit via non rebreathing mask
- Nactelisisitein 5 gram/24jam/intravena
- Remdesivir 200mg/24jam/Intravena (H 1) lanjut 100mg/24jam/Intravena (H2-5)
- Vitamin D 1000 IU /24 jam/oral

18
 - Vitamin C 500 mg/12 jam/oral
- Zinc 20 mg/24 jam/oral
c. Plan Monitoring : Monitoring tanda vital dan saturasi
d. Plan Edukasi : Edukasi mengenai penyakit, rencana tatalaksana dan monitoring pemeriksaan serta
prognosis.
Infeksi Saluran Kemih Komplikata
Ditegakkan atas dasar adanya dysuria, urgensi, frekuensi, nyeri sudut kostoverteba, nyeri suprapubik dan
demam, serta adanya riwayat dirawat di RS Siloam Bau-bau selama 2 minggu dengan diagnosa
Nefrolitiasis Bilateral dan sudah menjalani URS (Uteroscopic Lithotripsy) Bilateral pada bulan Mei 2021.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan, nyeri tekan suprbapubik ada, Nyeri ketok CVA kiri positif.
Pemeriksaan penunjang didapatkan urinalisa leukosit +2 dan Blood +3, Sedimen Leukosit 68/lpb,
Sedimen Ertirosit 27/lpb, Sedimen Epitel sel 1535/lpb. Pada pemeriksaan CT Scan Abdomen didapatkan
Hydronefrosis grade III, disertai hydroureter ec multiple uretrolith dextra 1/3 distal, dan Hydronefrosis
grade II ec multiple nephrolith dan batu pelvis ureteral junction sinistra, hydroureter ec ureterolith sinistra
1/3 distal.
a. Plan Diagnosis : kultur urin
b. Plan Terapi : - Levofloxacin 500 mg/24 jam/intravena
c. Plan Monitoring :
- Klinis
- Urinalisa
- Darah rutin
e. Plan Edukasi :
- Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan yang akan
dilakukan
Hari-2 S: Pasien masih mengeluh sesak napas namun mulai Plan Terapi :
Jumat
berkurang, batuk, demam, serta nyeri perut kanan - Oksigen 10 liter per
atas masih dirasakan. menit via NRM
INTERN
- Infus Ringer Laktat
A 02-7- O:
1500cc/24jam
2021 Sakit berat/Gizi lebih/compos mentis
- Infus Albumin 24% 100
Jam 14.00 Tensi: 110/70 mmHg
cc/24 jam/intravena
Nadi: 118 x/menit (botol ke 2)
IGD
Pernapasan: 30x/menit - Levofloxacin 500 mg/24
Suhu: 37,87oC jam/intravena (Hari ke-

19
 2)
VAS : 4/10
- Sistenol 1
SpO2: 98% dengan oksigen 10 liter per menit non
rebreating mask tablet/8jam/oral
Sp02/Fio2 : 122,5 (Sedang) Rox Index : 4,083 - Remdesivir 200 mg/24
jam/intravena (H.1)
A:
dilanjutkan 100 mg/24
1. Covid-19 Terkonfirmasi derajat sedang
jam/intravena (H.2-H.5)
2. Sepsis SOFA Score 12
- Nactelisisitein 5
3. Kolangitis Akut
gram/24jam/intravena
4. Anemia normositik normokrom e.c suspek
- Vitamin D 1000 IU /24
penyakit kronik
jam/oral
5. Acute on CKD
- Vitamin C 500 mg/12
6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
jam/oral
7. Hipoalbuminemia
- Zinc 20 mg/24 jam/oral
- Pasang kateter urine

Plan Monitoring :
- Balance cairan/24 jam
- Awasi tanda-tanda
vital/6 jam

Hari-2 S: Pasien masih mengeluh sesak napas namun mulai Plan Terapi :
Jumat
berkurang, batuk, demam, serta nyeri perut kanan - Oksigen 10 liter per
atas masih dirasakan. menit via NRM
INTERN
- Infus Ringer Laktat
A 02-7- O:
1500cc/24jam
2021 Sakit berat/Gizi lebih/compos mentis
- Infus Albumin 24% 100
Jam 18.00 Tensi: 110/80 mmHg
cc/24 jam/intravena
Nadi: 115 x/menit (botol ke 2)
IGD
Pernapasan: 28 x/menit - Levofloxacin 500 mg/24
Suhu: 37,6 oC jam/intravena (Hari ke-
VAS : 4/10 2)
SpO2: 98% dengan oksigen 10 liter per menit non - Sistenol 1

20
 tablet/8jam/oral
rebreating mask
- Remdesivir 200 mg/24
Sp02/Fio2 : 122,5 (Sedang) Rox Index 4,375
jam/intravena (H.1)
A:
dilanjutkan 100 mg/24
1. Covid-19 Terkonfirmasi derajat sedang
jam/intravena (H.2-H.5)
2. Sepsis SOFA Score 12
- Nactelisisitein 5
3. Kolangitis Akut
gram/24jam/intravena
4. Anemia normositik normokrom e.c suspek penyakit
- Vitamin D 1000 IU /24
kronik
jam/oral
5. Acute on CKD
- Vitamin C 500 mg/12
6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
jam/oral
7. Hipoalbuminemia
- Zinc 20 mg/24 jam/oral
- Pasang kateter urine

Plan Monitoring :
- Balance cairan/24 jam
- Awasi tanda-tanda
vital/6 jam
Hari-2 A/ Plan Terapi :
Jumat
1. Sepsis SOFA Score 12 - Oksigen 10 liter per
2. Covid 19 Terkonfirmasi derajat sedang menit via NRM
GEH
3. Kolangitis Akut - Infus Ringer Laktat
02-7-2021
4. Anemia normositik normokrom e.c suspek penyakit 1500cc/24jam
Jam 06.10
kronik - Infus Albumin 24% 100
5. Hipoalbuminemia cc/24 jam/intravena
IGD
(botol ke 2)
- Levofloxacin 500 mg/24
jam/intravena (Hari ke-
2)
- Sistenol 1
tablet/8jam/oral
- Nactelisisitein 5
gram/24jam/intravena
- Remdesivir 200 mg/24

21
 jam/intrvena (H.1)
- Vitamin D 1000 IU/24
jam/oral
- Zinc 20 mg/24 jam/oral
Plan :
ERCP jika swab negatif 2
kali
Hari-2 S: Pasien dikonsul dengan Acute on CKD, Sepsis, - Hidrasi adekuat dengan
Jumat
Kolangitis akut. Saat ini sesak napas yang dialami Nacl 0,9% 1500 cc/24
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, jam/intravena
GH
memberat 2 hari terakhir. nyeri perut kanan atas - Nacetilsistein 5
02-7-2021
selama 1 minggu sebelum masuk RS. Demam tidak gram/24jam/intravena
Jam 06.30
ada. Mual muntah ada. Kuning pada badan ada. BAB (H.1)
kesan warna kuning padat, BAK kesan kurang, 5000
IGD
cc/24 jam warna seperti the. Plan :
- Balance cairan/24 jam
O:
- Urine output/24 jam
Sakit berat/Gizi lebih/compos mentis
- Awasi tanda-tanda
Tensi: 110/80 mmHg
vital/2 jam
Nadi: 115 x/menit - Monitoring ureum dan
Pernapasan: 30x/menit creatinine/48 jam
Suhu: 37,8 oC
VAS : 4/10
SpO2: 97% dengan oksigen 10 liter per menit non
rebreathing mask

Mata : konjungtiva pucat ada, sklera ikterik ada

Leher: DVS R+2 cmH2O, tidak tampak pembesaran
kelenjar gatah bening.
Thoraks : bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi halus
pada basal hemithoraks bilateral, wheezing tidak
ada
Cor : bunyi jantung I- II murni reguler Abdomen :
timpani, peristaltik ada kesan normal, nyeri tekan

22
 suprbapubik ada, hepar teraba 10 centimeter
dibawah arcus costa dan lien schuffner 2. Shiffting
dullnes positif. Nyeri ketok CVA kiri positif.
Ekstremitas : edema tidak ada, akral hangat
Laboratorium 01/7/2021
PARAMETER HASIL
WBC 16.7
RBC 2.40
HGB 7.9
MCV 26
MCH 31
MCHC 35
PLT 72
NEUT 19,7
LYMPH 50,4
GDS 139
Natrium 137
Kalium 3.01
Clorida 103
PT 11.7
APTT 32,3
INR 1.13
Ureum 86
Creatinin 1,84
eGFR
Albumin 2.5

Urinalisa 02/7/2021
Warna Kuning Keruh
pH 6.0
BJ 1.015
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Blood +2
Leukosit +3
Nitrit Negatif
Bilirubin +1
Sedimen Leukosit 68/lpb
Sedimen Ertirosit 27/lpb
Sedimen Epitel sel 1535/lpb
Sedimen lain-lain MUCS = 26
BACT = 16

CT-Scan Thoraks :

23
 - Pneumonia Bilateral disertai traction bronkiektasis
pulmo dextra
- Atherosclerosis aortae dan cabang-cabang arteri
coronaria
CT-Scan Abdomen :
- Hepatosplenomegaly
- Multipel Colelith
- Hydronefrosis grade III, disertai hydroureter ec
multiple uretrolith dextra 1/3 distal
- Hydronefrosis grade II ec multiple nephrolith dan
batu pelvis ureteral junction sinistra, hydroureter ec
ureterolith sinistra 1/3 distal
SWAB PCR 2/7/2021 : Positif

A/
1. Acute on CKD
2. Sepsis SOFA Score 12
3. Kolangitis Akut
4. Anemia normositik normokrom e.c suspek penyakit
kronik
5. Covid-19 Terkonfirmasi derajat sedang

Hari-2 S: Sulit berkemih, nyeri perut kanan atas Plan Terapi :

Jumat
- CT-Angiografi jika
O:
keadaan memungkinkan
Urologi Sakit berat/Gizi lebih/compos mentis
02-7-2021 Tensi: 110/80 mmHg
Jam 06.40
Nadi: 115 x/menit
IGD Pernapasan: 30x/menit
Suhu: 37,8 oC
VAS : 4/10
SpO2: 97% dengan oksigen 10 liter per menit non
rebreating mask

Supra pubic :

24
 Inspeksi : Tidak bulging, tidak tampak massa
Palpasi : Nyeri tekan ada
CT-Scan Abdomen :
1. Hepatosplenomegaly
2. Multipel Colelith
3. Hydronefrosis grade III, disertai hydroureter ec
multiple uretrolith dextra 1/3 distal
4. Hydronefrosis grade II ec multiple nephrolith dan
batu pelvis ureteral junction sinistra, hydroureter ec
ureterolith sinistra 1/3 distal
A/
1. Hidronefrosis ec batu ureter bilateral
2. Suspek Kolangitis akut
3. Acute kidney injury
Hari-3 S: Pasien masih mengeluh sesak napas, batuk, Plan Terapi :
Sabtu
demam, serta nyeri perut kanan atas. Pasien juga - Oksigen 10 liter per
mengeluh nyeri pada perut bagian bawah dan nyeri menit via NRM
INTERN
saat berkemih. Buang air kecil kesan sedikit lewat - Infus Ringer Laktat
A 03-7-
kateter, warna kuning pekat, volume 750 cc/24 jam 1500cc/24jam
2021
- Post koreksi Albumin
Jam 06.00 O:
25% 100 cc/24
Sakit berat/Gizi lebih/compos mentis
jam/intravena
HCU L2BB Tensi: 100/70 mmHg
- Levofloxacin 500 mg/24
Bed 3
Nadi: 120 x/menit jam/intravena (Hari ke-
Pernapasan: 30 x/menit 2)
Balance
Suhu: 38,0 oC - Sistenol 1
cairan :
VAS 4/10 tablet/8jam/oral
Input :
SpO2: 97% dengan oksigen NRM 10 liter/menit - Nactelisisitein 5
Output :
gram/24jam/intravena
Mata : konjungtiva pucat ada, sklera ikterik ada
IWL :
- Remdesivir 100 mg/24
Leher: DVS R+2 cmH2O, tidak tampak pembesaran
jam/intravena (H.2)
kelenjar gatah bening.
- Vitamin D 1000 IU /24
Thoraks : bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi halus
jam/oral
pada basal hemithoraks bilateral, wheezing tidak
- Zinc 20 mg/24 jam/oral

25
 ada - Meropenem 1 gr/8
Cor : bunyi jantung I- II murni reguler Abdomen : jam/hari (Perhatikan
timpani, peristaltik ada kesan normal, nyeri tekan Fungsi Ginjal)
suprbapubik ada, hepar teraba 10 centimeter - Transfusi Packed Red
dibawah arcus costa dan lien schuffner 2. Shiffting Cell 2 bag (1 bag/hari),
dullnes positif. Nyeri ketok CVA kiri positif. Premedikasi transfusi
Ekstremitas : edema tidak ada, akral hangat Metilprednisolon 125
Laboratorium 01/7/2021 mg/iv (1 bag/hari).
PARAMETE HASIL HASIL
R 3/7/21
Plan monitoring :
WBC 16.7
RBC 2.40 - Monitoring keluhan dan
HGB 7.9 Tanda-tanda vital
MCV 26
MCH 31 - Cek Ureum dan
MCHC 35 Creatinin per 48 jam
PLT 72
NEUT 19,7 (4/7/21)
LYMPH 50,4 - Kontrol Darah Rutin
GDS 139
Natrium 137 Post Transfusi
Kalium 3.01 - Target Hb  10 mg/dl
Clorida 103
PT 11.7
APTT 32,3 Plan :
INR 1.13
- Cek Fe, TIBC, Ferritin,
Ureum 86
Creatinin 1,84 ADT
eGFR
- Anti HBC, d-dimer
Albumin 2.5 2,9

Urinalisa 02/7/2021
Warna Kuning Keruh
pH 6.0
BJ 1.015
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Blood +2
Leukosit +3
Nitrit Negatif
Bilirubin +1
Sedimen Leukosit 68/lpb
Sedimen Ertirosit 27/lpb
Sedimen Epitel sel 1535/lpb

26
 Sedimen lain-lain MUCS = 26
BACT = 16

SWAB PCR 2/7/2021 : Positif

A/
1. Covid-19 Terkonfirmasi derajat sedang
2. Sepsis SOFA Score 12
3. Kolangitis Akut
4. Anemia normositik normokrom e.c suspek penyakit
kronik
5. Acute on CKD
6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
7. Hipoalbuminemia
Hari-3 A/ - Oksigen 10 liter per
Sabtu
1. Sepsis SOFA Score 12 menit via NRM
2. Kolangitis Akut - Infus Ringer Laktat
GEH
3. Anemia normositik normokrom e.c suspek penyakit 1500cc/24jam
03-7-2021
kronik - Infus Albumin 24% 100
Jam 06.10
4. Acute on CKD cc/24 jam/intravena
5. Hipoalbuminemia (botol ke 2)
HCU L2BB
6. Covid-19 Terkonfirmasi derajat sedang - Levofloxacin 500 mg/24
Kamar 7
jam/intravena (Hari ke-
2)
- Sistenol 1
tablet/8jam/oral
- Nactelisisitein 5
gram/24jam/intravena
- Remdesivir 100 mg/24
jam/intrvena (H.2)
- Vitamin D 1000 IU /24
jam/oral
- Zinc 20 mg/24 jam/oral
- Meropenem 1 gr/8
jam/hari (H.1)

27
 Plan :
- ERCP jika keadaan
memungkinkan
Hari-3 S: Pasien masih mengeluh sesak napas, batuk, Plan Terapi :
Sabtu
demam, serta nyeri perut kanan atas. Pasien juga - Hidrasi adekuat Nacl
mengeluh nyeri pada perut bagian bawah dan nyeri 0,9% perhari
GH
saat berkemih. Buang air kecil kesan sedikit lewat - Nacetilsistein 5 gram/24
03-7-2021
kateter, warna kuning pekat, volume 750 cc/24 jam jam/iv (H.3)
Jam 06.30
- Transfusi Packed Red
O:
HCU L2BB Cell 2 bag (1 bag/hari)
Bed 3 Sakit berat/Gizi lebih/compos mentis
Premedikasi transfusi
Tensi: 100/70 mmHg
Metilprednisolon 125
Nadi: 120 x/menit mg/iv (1 bag/hari)
Pernapasan: 30 x/menit
Suhu: 38,0 oC Plan monitoring :
VAS 4/10 - Monitoring keluhan dan
SpO2: 97% dengan oksigen NRM 10 liter/menit Tanda-tanda vital
- Cek Ureum dan
Mata : konjungtiva pucat ada, sklera ikterik ada
Creatinin per 48 jam
Leher: DVS R+2 cmH2O, tidak tampak pembesaran
(4/7/21)
kelenjar gatah bening.
- Kontrol Darah Rutin
Thoraks : bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi halus
Post Transfusi
pada basal hemithoraks bilateral, wheezing tidak
- Target Hb  10 mg/dl
ada
Cor : bunyi jantung I- II murni reguler Abdomen :
timpani, peristaltik ada kesan normal, nyeri tekan Plan

suprbapubik ada, hepar teraba 10 centimeter - Cek Fe, TIBC, Ferritin

dibawah arcus costa dan lien schuffner 2. Shiffting

dullnes positif. Nyeri ketok CVA kiri positif.
Ekstremitas : edema tidak ada, akral hangat

Laboratorium 01/7/2021
PARAMETER HASIL
WBC 16.7

28
 RBC 2.40
HGB 7.9
MCV 26
MCH 31
MCHC 35
PLT 72
NEUT 19,7
LYMPH 50,4
GDS 139
Natrium 137
Kalium 3.01
Clorida 103
PT 11.7
APTT 32,3
INR 1.13
Ureum 86
Creatinin 1,84
eGFR
Albumin 2.5
Urinalisa 02/7/2021
Warna Kuning Keruh
pH 6.0
BJ 1.015
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Blood +2
Leukosit +3
Nitrit Negatif
Bilirubin +1
Sedimen Leukosit68/lpb
Sedimen Ertirosit
27/lpb
Sedimen Epitel sel
1535/lpb
Sedimen lain-lain
MUCS = 26
BACT = 16
SWAB PCR 2/7/2021 : Positif

A/
1. Acute on CKD
2. Sepsis SOFA Score 12
3. Kolangitis Akut
4. Anemia normositik normokrom e.c suspek penyakit
kronik
5. Covid-19 Terkonfirmasi derajat sedang

29
Hari-3 S: Nyeri perut, demam Plan :
Sabtu
- Rencana URS Bilateral
O:
dan pasang DJ Stent bila
Urologi Sakit berat/Gizi lebih/compos mentis
swab negative.
03-7-2021 Tensi: 100/70 mmHg
- Lepas rawat. Konsul
Jam 06.10
Nadi: 120 x/menit Kembali jika hasil swab
HCU L2BB Pernapasan: 30 x/menit negatif 2 kali.
Bed 3
Suhu: 38,0 oC - Lepas rawat
VAS 4/10
SpO2: 97% dengan oksigen NRM 10 liter/menit

Supra pubic :
Inspeksi : Tidak bulging, tidak tampak massa
Palpasi : nyeri tekan suprbapubik ada
Nyeri ketok CVA kiri positif.
CT-Scan Abdomen :
- Hepatosplenomegaly
- Multipel Colelith
- Hydronefrosis grade III, disertai hydroureter ec
multiple uretrolith dextra 1/3 distal
- Hydronefrosis grade II ec multiple nephrolith dan
batu pelvis ureteral junction sinistra, hydroureter ec
ureterolith sinistra 1/3 distal
A/
1. Hidronefrosis ec batu ureter bilateral
2. Suspek Kolangitis akut
3. Acute kidney injury

Hari-4 S: Pasien masih mengeluh sesak napas bertambah, Plan Terapi :

Minggu
batuk, demam, serta nyeri perut kanan atas. Buang - Oksigen 10 liter per
INTERN air kecil kesan sedikit lewat kateter, warna kuning menit via NRM
A 04-7- pekat, volume 750 cc/24 jam - Infus Ringer Laktat
2021 O: 1500cc/24jam

30
Jam 06.00 - Levofloxacin 500 mg/24
Sakit berat/Gizi lebih/compos mentis
jam/intravena (Hari ke-
HCU Tensi: 100/70 mmHg
L2 BB Bed 3 3)
Nadi: 120 x/menit
- Sistenol 1
Pernapasan: 34 x/menit
tablet/8jam/oral
o
Suhu: 38,0 C
- Nactelisisitein 5
VAS 4/10
gram/24jam/intravena
SpO2: 96% dengan oksigen NRM 10 liter/menit
- Remdesivir 100 mg/24
Mata : konjungtiva pucat ada, sklera ikterik ada jam/intravena (H.3)
Leher: DVS R+2 cmH2O, tidak tampak pembesaran - Vitamin D 1000 IU /24
kelenjar gatah bening. jam/oral
Thoraks : bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi halus - Zinc 20 mg/24 jam/oral
pada basal hemithoraks bilateral, wheezing tidak - Meropenem 1 gr/8
ada jam/hari (H.2)
Cor : bunyi jantung I- II murni reguler Abdomen : - Transfusi Packed Red
timpani, peristaltik ada kesan normal, nyeri tekan Cell 2 bag (1 bag/hari),
suprbapubik ada, hepar teraba 10 centimeter sudah masuk 2 bag
dibawah arcus costa dan lien schuffner 2. Shiffting Premedikasi transfusi
dullnes positif. Nyeri ketok CVA kiri positif. Metilprednisolon 125
Ekstremitas : edema tidak ada, akral hangat mg/iv (1 bag/hari).
Laboratorium 04/7/2021
PARAMETE HASIL HASIL Plan monitoring :
R 1/7/2021 04-7-21
- Monitoring keluhan dan
WBC 16.7
RBC 2.40 Tanda-tanda vital
HGB 7.9 - Kontrol Darah Rutin
MCV 26
MCH 31 Post Transfusi
MCHC 35 - Target Hb  10 mg/dl
PLT 72
NEUT 19,7
LYMPH 50,4 Plan :
GDS 139
Natrium 137 - Tungu hasil Fe, TIBC,
Kalium 3.01 Ferritin, ADT
Clorida 103
PT 11.7
APTT 32,3
INR 1.13

31
 Ureum 86 226
Creatinin 1,84 8,6

SWAB PCR 2/7/2021 : Positif

A:
1. Covid-19 Terkonfirmasi derajat sedang
2. Sepsis SOFA Score 12
3. Kolangitis Akut
4. Anemia normositik normokrom e.c suspek penyakit
kronik
5. Acute on CKD
6. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
7. Hipoalbuminemia

Hari-4 A/ Plan Terapi :

Minggu
1. Sepsis SOFA Score 12 - Oksigen 10 liter per
2. Kolangitis Akut menit via NRM
GEH
3. Anemia normositik normokrom e.c suspek - Infus Ringer Laktat
04-7-2021
penyakit kronik 1500cc/24jam
Jam 06.10
4. Acute on CKD - Levofloxacin 500 mg/24
HCU 5. Covid 19 Terkonfirmasi derajat sedang jam/intravena (Hari ke-
L2 BB Bed 3
3)
- Sistenol 1
tablet/8jam/oral
- Nactelisisitein 5
gram/24jam/intravena
- Remdesivir 100 mg/24
jam/intravena (H.3)
- Vitamin D 1000 IU /24
jam/oral
- Zinc 20 mg/24 jam/oral
- Laxadine Syrup 10 cc/8
jam/oral
- Meropenem 1 gr/8

32
 jam/hari (H.2)

Plan monitoring :
- Monitoring keluhan dan
Tanda-tanda vital

Plan :
- ERCP jika keadaan
memungkinkan
Hari-4 S: Pasien masih mengeluh sesak napas bertambah, - Hidrasi adekuat Nacl
Minggu
batuk, demam, serta nyeri perut kanan atas. Buang 0,9% perhari
air kecil kesan sedikit lewat kateter, warna kuning - Nacetilsistein 5 gram/24
GH
pekat, volume 750 cc/24 jam jam/iv (H.4)
04-7-2021
Jam 06.30
O: Plan :
Sakit berat/Gizi lebih/compos mentis - Cek Anti HIV ELISA
HCU L2BB
Tensi: 100/70 mmHg - Edukasi keluarga untuk
Bed 3
hemodialisis : keluarga
Nadi: 120 x/menit
menolak (sudah tanda-
Pernapasan: 34 x/menit
tangan penolakan
Suhu: 38,0 oC
Hemodialisis)
VAS 4/10
- Edukasi keluarga
SpO2: 96% dengan oksigen NRM 10 liter/menit
mengenai keadaan
Mata : konjungtiva pucat ada, sklera ikterik ada
pasien saat ini.
Leher: DVS R+2 cmH2O, tidak tampak pembesaran
kelenjar gatah bening.
Plan monitoring :
Thoraks : bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi halus
- Monitoring keluhan dan
pada basal hemithoraks bilateral, wheezing tidak
tanda-tanda vital
ada
Cor : bunyi jantung I- II murni reguler Abdomen :
timpani, peristaltik ada kesan normal, nyeri tekan
suprbapubik ada, hepar teraba 10 centimeter
dibawah arcus costa dan lien schuffner 2. Shiffting
dullnes positif. Nyeri ketok CVA kiri positif.

33
 Ekstremitas : edema tidak ada, akral hangat

Laboratorium 04/7/2021
PARAMETE HASIL HASIL
R 1/7/2021 04-7-21
WBC 16.7
RBC 2.40
HGB 7.9
MCV 26
MCH 31
MCHC 35
PLT 72
NEUT 19,7
LYMPH 50,4
GDS 139
Natrium 137
Kalium 3.01
Clorida 103
PT 11.7
APTT 32,3
INR 1.13
Ureum 86 226
Creatinin 1,84 8,6

SWAB PCR 1/7/2021 : Positif

A/
1. Acute on CKD
2. Sepsis SOFA Score 12
3. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
4. Kolangitis Akut
5. Anemia normositik normokrom e.c suspek penyakit
kronik
6. Covid 19 Terkonfirmasi derajat sedang
Hari-5 S: Pasien gelisah, kontak berkurang, pasien Plan Terapi :
Senin
cenderung tertidur, demam ada, sesak napas semakin - Oksigen 12 liter per
INTERN memberat, BAK tidak ada lewat kateter, belum menit via NRM
A 05-7- buang air besar sejak 1 hari terakhir. - Infus Asering
2021 1500cc/24jam
O:
Jam 06.00 - Nactelisisitein 5
Sakit berat/Gizi lebih/E2M4V3

34
HCU gram/24jam/intravena
Tensi: 100/60 mmHg
L2 BB Bed 3
- Remdesivir 100 mg/24
Nadi: 122 x/menit, kuat angkat, ireguler
jam/intravena (H.4)
Pernapasan: 36 x/menit
- Levofloxacin 500 mg/24
Suhu: 38,0 oC
jam/intrvena (H.5)
VAS 4/10
- Vitamin D 1000 IU /24
SpO2: 95% dengan oksigen NRM 12 liter/menit
jam/NGT
(Sp02:FiO2 = 118,75 berat, Rox Index : 3,29)
- Sistenol 1
Mata : konjungtiva pucat ada, sklera ikterik ada tablet/8jam/NGT
Leher: DVS R+3 cmH2O, tidak tampak pembesaran - Zinc 20 mg/24
kelenjar getah bening. jam/NGT
Thoraks : bunyi pernapasan bronkovesikuler, ronkhi - Meropenem 1 gr/8
basah kasar pada mediobasal hemithoraks jam/hari (H.3)
bilateral, wheezing tidak ada - Furosemid 20
Cor : bunyi jantung I- II murni reguler Abdomen : mg/24jam/syringe pump
timpani, peristaltik ada kesan normal, nyeri tekan - Nitrogliserin
suprbapubik ada, hepar teraba 10 centimeter 5mcg/menit/syringe
dibawah arcus costa dan lien schuffner 2. Shiffting pump
dullnes positif. Nyeri ketok CVA kiri positif. - Koreksi kalium dengan
Ekstremitas : edema pretibial ada, akral dingin, insulin dan Ca glukonas.
CRT > 2 detik Insulin 10 unit dalam
Laboratorium 01/7/2021 - 05/7/2021 Dextrosa 40% 50
PARAMETE HASIL 05-7-21 cc/Syringe pump. Ca
R
glukonas bolus 1
WBC 16.7 14.9
RBC 2.40 3.55 ampul/selama 2-3 menit
HGB 7.9 9.6 - Pasang NGT
MCV 26 73
MCH 31 24
MCHC 35 33 Plan Monitroing :
PLT 72 347
NEUT 19,7 79,2 - Awasi Ketat tanda-tanda
LYMPH 50,4 10,0 vital/jam
GDS 139
Natrium 137 133 - Balance cairan/24 jam
Kalium 3.01 8,1 - EKG Post koreksi
Clorida 103 101
Hiperkalemia
PT 11.7
Plan
35
 APTT 32,3 - Anti HIV ELISA
INR 1.13
- Periksa AGD
Ureum 86 226
Creatinin 1,84 8,6 - Periksa elektrolit
eGFR - Balance cairan/24 jam
Albumin 2.9
Swab PCR Positif - Swab PCR Kontrol hari
1/7/2021 ini
HIV ELISA Negatif
Fe 65 - Edukasi keluarga untuk
TIBC 183 hemodialisis : keluarga
Ferritin 1195,58
Analisa Gas Darah 05/7/2021 masih menolak

Analisa Gas Darah Hasil - Edukasi keluarga

Laktat Darah 1,1 mengenai keadaan
pH 7,197
pasien saat ini.
So2 98,8
P02 155,4
PC02 47,2
HCO3 18,5
BE -9,8
Kesan : Asidosis Metabolik tidak terkompensasi
P02/Fi02
EKG 05/07/2021 kondisi sebelum koreksi kalium
Kesan : sinus, Ireguler, HR : 100 kali/menit, Left Axis
Deviation.

EKG 05/07/2021 kondisi setelah koreksi kalium

Kesan : Sinus Takikardia, HR 123 x/menit, normoaxis

SWAB PCR 1/7/2021 : Positif
A/
1. Covid 19 terkonfirmasi derajat berat
2. Edema Paru Akut

36
 3. Hiperkalemia (8,0)
4. Acute on CKD
5. Sepsis SOFA Score 12
6. Kolangitis Akut
7. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
8. Anemia normositik normokrom e.c penyakit
kronik (perbaikan)
Covid 19 terkonfirmasi derajat berat

Ditegakkan atas dasar adanya penurunan kesadara, sesak napas semakin memberat, serta pasien masih
mengeluh demam. Dari pemeriksaan fisik Tensi: 100/60 mmHg, Nadi: 122 x/menit, Pernapasan: 36
x/menit, Suhu: 38,0 oC dan SpO2: 95% dengan oksigen NRM 12 liter/menit (Sp02:FiO2 = 118,75
berat, Rox Index : 3,29) serta ditemukan ronki kasar pada mediobasal hemithorax bilateral. Dari
pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 16.700/uL, Swab PCR positif terkonfirmasi Covid 19.
Dari pemeriksaan CT-Scan Thoraks didapatkan hasil Pneumonia Bilateral disertai traction bronkiektasis
pulmo dextra.
a. Plan Diagnostik : -
b. Plan Terapi:
- Oksigen 12 liter/menit via non rebreathing mask
- Nactelisisitein 5 gram/24jam/intravena
- Remdesivir 200mg/24jam/Intravena
- Vitamin D 1000 IU /24 jam/oral
- Vitamin C 500 mg/12 jam/oral
- Zinc 20 mg/24 jam/oral
c. Plan Monitoring : Monitoring tanda vital dan saturasi
d. Plan Edukasi : Edukasi mengenai keadaan pasien saat ini, rencana tatalaksana dan monitoring
pemeriksaan serta prognosis.
Edema Paru Akut
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan sesak napas yang bertambah berat. Pada pemeriksaan fisik respirasi
36x/menit, JVP meningkat, suara nafas bronkovesikuler, ronkhi kasar pada mediobasal paru bilateral.
Edema paru pada pasien ini dipikirkan oleh karena overload cairan yang dapat disebabkan oleh perbedaan
tekanan hidrostatik (meningkat) dan onkotik koloid plasma (menurun) dengan cairan interstisium.
a. Plan Diagnostik :
- Analisa Gas Darah
b. Plan Terapi :

37
 - Oksigen 12 liter/menit via NRM
- Furosemid 20 mg/24jam/syringe pump
- Nitrogliserin 5mcg/menit/syringe pump
c. Plan Monitoring :
- Awasi ketat tanda-tanda vital/jam
- Balace cairan/24 jam (negatif)
- Urine output/24 jam
d. Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi yang dialami pasien saat ini serta
rencana terapi yang akan diberikan.
- Menjelaskan bahwa pasien akan dirawat di ruangan perawatan intensif
Hiperkalemia
Ditegakkan atas dasar adanya pemeriksaan laboratorium Kalium 8,1 mmol/L, dan pemeriksaan EKG
didapatkan sinus, Ireguler, HR : 100 kali/menit, Left Axis Deviation, tidak didapatkan T-Tall.
Hiperkalemia pada pasien ini diakibatkan oleh gagal ginjal yang diderita pasien.
a. Plan Diagnostik :
- Elektrolit urine
b. Plan Terapi :
- Diet Rendah Kalium
- Koreksi kalium dengan insulin dan Ca glukonas. Insulin 10 unit dalam Dextrosa 40% 50
cc/Syringe pump. Ca glukonas bolus 1 ampul/selama 2-3 menit
- Hemodialisis cito
c. Plan Monitoring :
- EKG dan Klinis pasien
- Monitoring Elektrolit darah post koreksi
d. Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi yang dialami pasien saat ini serta
rencana terapi yang akan diberikan.
Menjelaskan bahwa pasien akan dirawat di ruangan perawatan intensif

Hari-5 A/ Plan Terapi :

Senin
1. Sepsis SOFA Score 12 - Oksigen 12 liter per
2. Kolangitis Akut menit via NRM
GEH
3. Acute on CKD - Infus Asering

38
05-7-2021 4. Anemia normositik normokrom e.c suspek 1500cc/24jam
Jam 06.10 penyakit kronik - Nactelisisitein 5
5. Covid-19 Terkonfirmasi derajat berat gram/24jam/intravena
HCU - Remdesivir 100 mg/24
L2 BB Bed 3
jam/intravena (H.4)
- Levofloxacin 500 mg/24
jam/intrvena (H.5)
- Vitamin D 1000 IU /24
jam/NGT
- Sistenol 1
tablet/8jam/NGT
- Zinc 20 mg/24
jam/NGT
- Laxadine Syrup 10 cc/8
jam/NGT
- Meropenem 1 gr/8
jam/hari (H.3)
- Pasang NGT

Plan :
ERCP Jika keadaan
Memungkinkan.

Hari-5 S: Pasien gelisah, kontak berkurang, pasien Plan Terapi :

Senin
cenderung tertidur, pasien sesak napas, BAK tidak - Hidrasi adekuat Nacl
GH ada, BAB sulit sudah 2 hari. 0,9% perhari
05-7-2021 - Nacetilsistein 5 gram/24
O:
Jam 06.30 jam/iv (H.5)
Sakit berat/Gizi lebih/E2M4V3
- Post Transfusi PRC 2
Tensi: 100/60 mmHg
L2 BB Bed 3 bag
Nadi: 122 x/menit - Furosemid 20
Pernapasan: 36 x/menit mg/24jam/syringe pump
Suhu: 38,0 oC - Nitrogliserin
VAS 4/10 5mcg/menit/syringe

39
 pump
SpO2: 95% dengan oksigen NRM 10 liter/menit
- Koreksi kalium dengan
Mata : konjungtiva pucat ada, sklera ikterik ada
insulin dan Ca glukonas.
Leher: DVS R+3 cmH2O, tidak tampak pembesaran
Insulin 10 unit dalam
kelenjar gatah bening.
Dextrosa 40% 50
Thoraks : bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi basah
cc/Syringe pump. Ca
kasar pada basal hemithoraks bilateral, wheezing
glukonas bolus 1
tidak ada
ampul/selama 2-3 menit
Cor : bunyi jantung I- II murni reguler Abdomen :
timpani, peristaltik ada kesan normal, nyeri tekan
Plan monitoring :
suprbapubik ada, hepar teraba 10 centimeter
- Montoring ketat tanda-
dibawah arcus costa dan lien schuffner 2. Shiffting
tanda vital/jam
dullnes positif. Nyeri ketok CVA kiri positif.
- Periksa AGD
Ekstremitas : edema pretibial ada, akral dingin,
- Periksa elektrolit post
CRT > 2 detik
koreksi
Laboratorium 01/7/2021 - 05/7/2021
- Balance cairan/24 jam
PARAMETE 01-7-21 05-7-21
R
WBC 16.7 14.9 Plan :
RBC 2.40 3.55 - Swab PCR Kontrol hari
HGB 7.9 9.6
MCV 26 73 ini
MCH 31 24 - Edukasi keluarga untuk
MCHC 35 33
PLT 72 347 hemodialisis inisiasi :
NEUT 19,7 79,2 keluarga masih menolak
LYMPH 50,4 10,0
GDS 139
Natrium 137 133
Kalium 3.01 8,1
Clorida 103 101
PT 11.7
APTT 32,3
INR 1.13
Ureum 86 226
Creatinin 1,84 8,6
eGFR
Albumin 2.9
Swab PCR Positif
1/7/2021
HIV ELISA Negatif

40
 SWAB PCR 1/7/2021 : Positif
A/
1. Hiperkalemia (8,0)
2. Acute on CKD
3. Sepsis Q SOFA Score 12
4. Covid 19 terkonfirmasi derajat berat
5. Kolangitis Akut
6. Anemia normositik normokrom e.c penyakit kronik
(perbaikan)
Hari-6 S: Pasien penurunan kesadaran, sesak napas Plan Terapi :
Selasa
bertambah berat, BAK tidak ada sejak 48 jam - Oksigen 15 liter per
INTERN terakhir. menit via NRM
A 06-7- - Norepinefrin jalan 0,5
O:
2021 cc/jam/syringe pump
Sakit berat/Gizi lebih/E2M3V1
Jam 06.00 (uptitrasi)
Tensi: 90/70 mmHg
- Levofloxacin 500 mg/24
HCU
L2 BB Bed 3 Nadi: 120 x/menit jam/iv (H.6) - stop
Pernapasan: 38 x/menit - Moxifloxacin
Suhu: 38,0 oC 400mg/24jam/iv (H.1)
SpO2: 93% via NRM 15 liter/menit (Sp02:Fi02 = 93 - Zinc 20 mg/24 jam/oral
berat) Rox Index : 2,44
NGT
- Vitamin D 1000 Unit/24
Mata : konjungtiva pucat ada, sklera ikterik ada
jam/oral NGT
Leher: DVS R+3 cmH2O, tidak tampak pembesaran
- Remdesevir l00 mg/24
kelenjar gatah bening.
jam/intravena (H.6)
Thoraks : bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi basah
- Meropenem 1 gr/8
kasar pada basal hemithoraks bilateral, wheezing
jam/hari (H.4)
tidak ada
- Furosemid 20
Cor : bunyi jantung I- II murni reguler Abdomen :
mg/24jam/syringe pump
timpani, peristaltik ada kesan normal, hepar teraba 10
 Stop
centimeter dibawah arcus costa dan lien schuffner
- Nitrogliserin
2. Shiffting dullnes positif. Nyeri ketok CVA kiri
5mcg/menit/syringe
positif.
pump  Stop
Ekstremitas : edema pretibial ada, akral dingin,
- Post koreksi kalium

41
 CRT > 2 detik dengan insulin dan Ca
Laboratorium 01/7/2021 - 05/7/2021 glukonas. Insulin 10
PARAMETE 01-7-21 05-7-21 unit dalam Dextrosa
R
40% 50 cc/Syringe
WBC 16.7 14.9
RBC 2.40 3.55 pump. Ca glukonas
HGB 7.9 9.6 bolus 1 ampul/selama 2-
MCV 26 73
MCH 31 24 3 menit
MCHC 35 33 - Kalitake 2
PLT 72 347
NEUT 19,7 79,2 sachet/8jam/NGT
LYMPH 50,4 10,0
GDS 139
Natrium 137 133 Plan :
Kalium 3.01 8,1 - Edukasi Hemodialisis
Clorida 103 101
inisiasi cito keluarga
PT 11.7
APTT 32,3 sudah setuju
INR 1.13
- Konsul pemasangan
Ureum 86 226
Creatinin 1,84 8,6 DLC ke TS BTKV
eGFR - Edukasi keluarga
Albumin 2.9
Swab PCR Positif Positif tentang keadaan pasien
1/7/2021 saat ini.
HIV ELISA Negatif
Analisa Gas Darah 05/7/2021 - Konsul TS Anestesi

Analisa Gas Darah Hasil untuk perawatan ICU

Laktat Darah 1,1 Covid (ICU Full) dan
pH 7,197
So2 98,8 tatalaksana Airway
P02 155,4
PC02 47,2
Plan Monitoring :
HCO3 18,5
BE -9,8 - Monitoring urine
Kesan : Asidosis Metabolik tidak terkompensasi output/24 jam
CT-Scan Thoraks : - Balance cairan/24 jam
1. Pneumonia Bilateral disertai traction bronkiektasis
pulmo dextra
2. Atherosclerosis aortae dan cabang-cabang arteri
coronaria
CT-Scan Abdomen :
1. Hepatosplenomegaly

42
 2. Multipel Colelith
3. Hydronefrosis grade III, disertai hydroureter ec
multiple uretrolith dextra 1/3 distal
4. Hydronefrosis grade II ec multiple nephrolith dan
batu pelvis ureteral junction sinistra, hydroureter
ec ureterolith sinistra 1/3 distal
SWAB PCR 1/7/2021 : Positif
SWAB PCR 5/7/2021 : Positif
A/
1. Acute Respiratory Distress Syndrome
2. Covid-19 Terkonfirmasi derajat berat
3. Edema Paru Akut
4. Acute On CKD
5. Hiperkalemia (8.0)
6. Sepsis Q SOFA Score 12
7. Kolangitis Akut
8. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
9. Anemia e.c penyakit kronik (perbaikan)
Hari-6 A/ Plan Terapi :
1. Covid-19 Terkonfirmasi derajat berat - Oksigen 15 lpm via
GEH
2. Sepsis SOFA Score 12 NRM
06-7-2021
3. Kolangitis Akut - Levofloxacin 500
Jam 06.10
4. Anemia normositik normokrom e.c suspek penyakit mg/24jam/iv (H.6) ->
kronik Stop
HCU L2 Bed
3 5. Acute On CKD - Zinc 20 mg/24 jam/oral
NGT
- Vitamin D 1000 Unit/24
jam/oral NGT
- Remdesevir l00 mg/24
jam/intravena (H.6)
- Meropenem 1 gr/8
jam/hari (H.4)

Usul : ERCP jika keadaan

43
 memungkinkan (Jika swab
negatif)

Hari-6 S: Pasien penurunan kesadaran, sesak napas Plan Terapi :

bertambah berat, BAK tidak ada sejak 48 jam - Norepinefrin jalan 0,5
GH
terakhir. cc/jam/syringe pump
06-7-2021
O: (uptitrasi)
Jam 06.10
Sakit berat/Gizi lebih/E2M3V1 - Nacetilsistein 5 gram/24
HCU L2 Bed
Tensi: 90/70 mmHg jam/iv (H.5)
3
- Post Transfusi PRC 2
Nadi: 120 x/menit
bag
Pernapasan: 38 x/menit
- Furosemid 20
Suhu: 38,0 oC
mg/24jam/syringe pump
SpO2: 93% via NRM 15 liter/menit
- Nitrogliserin
5mcg/menit/syringe
Mata : konjungtiva pucat ada, sklera ikterik ada
pump
Leher: DVS R+3 cmH2O, tidak tampak pembesaran
- Post Koreksi kalium
kelenjar gatah bening.
dengan insulin dan Ca
Thoraks : bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi basah
glukonas. Insulin 10
kasar pada basal hemithoraks bilateral, wheezing
unit dalam Dextrosa
tidak ada
40% 50 cc/Syringe
Cor : bunyi jantung I- II murni reguler Abdomen :
pump. Ca glukonas
timpani, peristaltik ada kesan normal, hepar teraba 10
bolus 1 ampul/selama 2-
centimeter dibawah arcus costa dan lien schuffner
3 menit
2. Shiffting dullnes positif. Nyeri ketok CVA kiri
positif.
Plan monitoring :
Ekstremitas : edema pretibial ada, akral dingin,
- Montoring ketat tanda-
CRT > 2 detik
tanda vital/jam
Laboratorium 01/7/2021 - 05/7/2021
- Balance cairan/24 jam
PARAMETE 01-7-21 05-7-21
R
WBC 16.7 14.9 Plan :
RBC 2.40 3.55
HGB 7.9 9.6 - Edukasi Hemodialisis
MCV 26 73 inisiasi cito keluarga
MCH 31 24
MCHC 35 33 sudah setuju

44
 PLT 72 347 - Konsul pemasangan
NEUT 19,7 79,2
DLC ke TS BTKV
LYMPH 50,4 10,0
GDS 139 - Edukasi keluarga
Natrium 137 133 tentang keadaan pasien
Kalium 3.01 8,1
Clorida 103 101 saat ini.
PT 11.7 - Konsul TS Anestesi
APTT 32,3
INR 1.13 untuk perawatan ICU
Ureum 86 226 Covid (ICU Full)
Creatinin 1,84 8,6
eGFR
Albumin 2.9
Swab PCR Positif Positif
1/7/2021
HIV ELISA Negatif
SWAB PCR 1/7/2021 : Positif
SWAB PCR 5/7/2021 : Positif
A/
1. Acute On CKD
2. Hiperkalemia berat (8.0)
3. Sepsis Q SOFA Score 12
4. Kolangitis Akut
5. Anemia e.c penyakit kronik (perbaikan)
6. Infeksi saluran kemih komplikata
7. Covid-19 terkonfirmasi derajat berat
Hari-6 S : Kesadaran menurun, sesak napas Plan terapi :
Selasa
O: - Norepinefrin jalan 0,5
INTERN Sakit berat/Gizi lebih/E1M1V1 cc/jam/syringe pump
A JAGA Tensi: 70/palpasi (uptitrasi) tiap 30 menit
06-7-2021 - Oksigen 15 liter/menit
Nadi: 51 x/menit
Jam 16.00 via NRM
Pernapasan: 23 x/menit
- Edukasi perburukan
Suhu: 36.0 oC
HCU L2 BB dengan keluarga
SpO2: 45% dengan NRM 15 liter/menit (Sp02 : Fi02
Bed 3
= 45% Rox Index : 1,95
Plan Monitoring :
A/
- Awasi TTV/30 menit
1. Acute Respiratory Distress Syndrome
- Awasi kesadaran

45
 2. Syok Sepsis SOFA Score 12
3. Acute on Chronic Kidney Disease
4. Hiperkalemia berat (8.0)
5. Covid 19 terkonfirmasi derajat berat
6. Kolangitis Akut
Hari-6 S : Kesadaran menurun, sesak napas Plan terapi:
Selasa
O: - Oksigen 15 liter/menit
INTERN Sakit berat/Gizi lebih/E1M1V1 via NRM
A 06-7- Tensi: 70/palpasi - Norepinefrin jalan 0,5
2021 cc/jam/syringe pump
Nadi: 51 x/menit
Jam 17.00 (uptitrasi) tiap 30 menit
Pernapasan: 23 x/menit
Plan :
Suhu: 36.0 oC
HCU L2 BB - Edukasi keluarga
SpO2: 45% dengan NRM 15 liter/menit (Sp02 : Fi02
Bed 3
= 45% Rox Index : 1,95 tentang perburukan

A/
1. Acute Respiratory Distress Syndrome
2. Sepsis Q SOFA Score 12
3. Acute on Chronic Kidney Disease
4. Hiperkalemia berat (8.0)
5. Covid 19 terkonfirmasi derajat berat
6. Kolangitis Akut
6/7/2021 Pasien Apneu, tekanan darah tidak terukur, nadi tidak Pasien dinyatakan
Jam 17.55
teraba, reflex cahaya negatif, pupil midriasis maksimal, meninggal dihadapan
H.6
HCU print out ekg flat paramedis. Keluarga
Di L2BB Bed
mengerti dan menerima
3
Resume
Seorang perempuan usia 58 tahun, dengan keluhan dispneu yang dialami sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit, memberat 2 hari terakhir. Febris ada dirasakan sejak 5
hari yang lalu. Nausea dan vomiting ada frekuensi labih dari 2 kali isi air dan sisa makanan,
nyeri ulu hati ada. Pasien juga mengeluhkan 1 minggu terakhir sklera ikterik, nafsu makan
menurun, penurunan berat badan ada, tetapi tidak diketahui jumlahnya.
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 100/70 mmHg, nadi
110x/mnt regular, kuat angkat, Pernapasan 24x/ mnt, Suhu: 38.5oC (Axilla), SpO2: 98%

46
 dengan oksigen 10 liter/menit via non rebreathing mask, VAS : 3/10. Pada pemeriksan fisik
didapatkan kongjungtia anemis, sklera ikterik, ronkhi pada basal hemithoraks bilateral. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukositosis WBC 16.700, anemia normositik
nomokrom (hb 7.9, MCV 74, MCH 23, MCHC 31), Azotemia ( ureum 86, Creatinin 1,84,
eGFR 29,7), hipoalbuminemia 2.5, prokalsitonin 22,74. Pada pemeriksaan MSCT Thorax
tanpa kontras didapatkan kesan Pneumonia Bilateral disertai traction bronkiektasis pulmo
dextra, Atherosclerosis aortae dan cabang-cabang arteri coronaria. Pada pemeriksaan MSCT
Abdomen tanpa kontras didapatkan Hepatosplenomegaly, Multipel Colelith, Hydronefrosis
grade III, disertai hydroureter ec multiple uretrolith dextra 1/3 distal, Hydronefrosis grade II
ec multiple nephrolith dan batu pelvis ureteral junction sinistra dan hydroureter ec ureterolith
sinistra 1/3 distal, serta Swab PCR SARS Covid-19 positif.
Pada perawatan hari ke-5 dilakukan pemeriksaan Ureum 226, dan creatinin 8,60 serta
kalium didapatkan kalium 8,0 (hiperkalemia berat) pasien direncanakan untuk hemodialisis
namun keluarga menolak. Pada perawatan hari ke-6 didapatkan dispnue yang memberat dan
dilukan pemeriksaan anasisa gas darah dengan hasil asidosis metabolic. Pada perawatan hari
ke-6 pasien mengalami sesak dan semakin kesadaran menurun hingga pasien mengalami henti
nafas dan jantung. Pasien dinyatakan meninggal pada tanggal 06/07/2021 di depan tenaga
medis, dan keluarga pasien menerimanya.

KERANGKA KONSEP

Dyspneu Demam Abdominal Pain

Kolangitis Nefrolitiasis
Probable Covid 19

Sepsis Acute on CKD Anemia

ARDS MODS Hiperkalemia Uremic

Syndrome
47

Aritmia
DISKUSI

Pada pasien perempuan 58 tahun masuk dengan batuk sesak napas, batuk dan demam,
yang kami pikirkan penyebab kondisi pernapasan, CT scan thoraks didapatkan Pneumonia
Bilateral dilakukan pemeriksaan darah lengkap Leukositosi, anemia, penurunan fungsi ginjal.
Dengan hasil tersebut didiagnosis dengan Commmunited Acquired Pneumonia PSI Score 109
dd probable covid 19. Selanjutnya diperiksa SWAB PCR dengan hasil terkonfirmasi.

Acute on CKD, dipikirkan terjadi kondisi sepsis dimana fokus infeksi kami pikirkan
berasal dari suatu kondisi pneumonia akibat virus. Pada perawatan hari kelima didapatkan
peningkatan ureum kreatine, yang dipikirkan gangguan ginjal akut (GgGA) akibat kondisi sepsis yang
dialami pasien. GgGA terkait sepsis adalah komplikasi umum pada pasien rawat inap yang mengalami
kondisi kritis, yang meningkatkan morbiditas dan berhmortalitas. Mekanisme GgGA terkait sepsis
tidak dipahami dengan baik. Oleh karena itu, tatalaksana tidak spesifik, dan tidak ada terapi
pencegahan. GgGA terkait sepsis dihubungkan dengan penurunan aliran darah ginjal dan kematian sel
epitel tubulus sekunder, atau nekrosis tubular akut. Kondisi GgGA pada pasien juga dapat disebabkan
akibat infeksi SARS-Cov-2. Patogenesis GgGA pada pasien dengan COVID-19 (COVID-19 AKI)

48
bersifat multifaktorial, yang melibatkan efek langsung virus SARS-CoV-2 pada ginjal dan mekanisme
tidak langsung akibat konsekuensi sistemik dari infeksi virus atau efek dari virus termasuk organ paru-
paru.1

Penilaian sepsis ditentukan dari Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) Score.
Berdasarkan penilaian SOFA Score maka didapatkan Score Berdasarkan penilaian SOFA
Score maka didapatkan Score 12 meliputi respirasi PO2/FiO2 <300 (2), kesadaran GCS 15
(0), cardiovaskuler MAP 70 (0), Trombositopenia <100 (2) hiperbilirubinemia (4), kreatinin
(1), Urine Output (3).2

Tabel 4 : SOFA Score.

Pada
pasien ini kami
diagnosis dengan covid-19 terkonfirmasi derajat sedang karena pada pasien didapatkan,
0
demam akut (≥ 38 C), batuk, kelelahan (fatigue), sakit kepala, myalgia, sesak nafas,
anoreksia/mual/muntah, pneumonia berat termasuk SpO2 > 93% dan Pemeriksaan swab
nasofaring SARS COVID-19 didapatkan positif. Namun, selama perawatan pasien bertambah
sesak nafas, Sp02 < 93%, dengan Rox Index 2,44 dengan bantuan modalitas pasien
didiagnosis sebagai covid-19 terkonfirmasi derajat berat.4

Kolangitis akut pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis
dan penunjang dimana secara klasik pasien hadir dengan demam yang berlangsung lebih dari
24 jam, nyeri perut dan kuning (trias Charcot). Pada pasien ini kami dapatkan trias charcot
dimana didapatkan demam, nyeri perut dan kuning. Trias charcot bukanlah suatu alat
diagnostic untuk suatu kolangitis namun dapat digunakan untuk mencurigai adanya suatu
kolangitis dimana memiliki sensitivitas rendah (26,4%) dan spesifitas tinggi (95,9%) dalam

49
menentukan suatu kolangitis. Trias charcot hadir di 26,4% hingga 72% pada pasien dengan
kolangitis akut.5

Pada pasien ini kami dapatkan derajat kolangitis dari pasien termasuk derajat berat,
dimana keparahan kolangitis akut dinilaia berdasarkan : (1) respon terhadap perawatan medis
awal dan (2) disfungsi organ. Selain itu, dua dari lima kondisi harus ada : (1) leukositosis
(WBC > 12.000)/cmm) atau leukopenia (WBC < 4000/cmm) ; suhu tinggi (> 39C) dan (3)
lanjut usia (usia > 75 tahun) ; (4) hyperbilirubinemia (bilirubin total  5 mg/dL) dan (5)
hypoalbuminemia (<0,7 x batas bawah normal). Derajat 3 kolangitis aku merupakan derajat
yang parah. Pasien tidak menanggapi perawatan medis awal dan memiliki disfungsi pada
setidaknya satu dari organ berikut/sistem : (1) sistem kardiovaskular : hipotensi
membutuhkan infus norepinefrin > 5 g/kg per menit, (2) sistem saraf : gangguan kesadaran,
(3) sistem pernapasan : rasio Pa02/Fi02 < 300, (4) sistem ginjal : oliguria, serum kreatinin > 2
mg/dL, (5) sistem hati : rasio normalisasi internasional trombosit (INR) > 1,5 dan (6) sistem
hematologic : jumlah trombosit < 100.000/cmm.5

Pada hari ke enam pasien mengalami hipotensi dan diagnosa sebagai syok sepsis.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan Sakit berat/Gizi lebih/E2M3V1, Tensi: 90/70 mmHg,
Nadi: 120 x/menit, Pernapasan: 38 x/menit, Suhu: 38,0 oC, SpO2: 93% via NRM 15
liter/menit (Sp02:Fi02 = 93 berat) Rox Index : 2,44 dan leukositosis (leukosit 14.900 /Ul),
Sepsis ditegakkan pada pasien atas dasar adanya tanda Systemic Inflammatory Response
Syndrome (SIRS) yaitu laju pernapasan > 20 x menit, denyut jantung > 90 kali/menit suhu
>38, leukosit >12.000 dan adanya fokus infeksi yaitu pneumonia. Demam atau hipotermia,
leukositosis atau leukopenia, takipnea, dan takikardia adalah tanda kardinal dari respon
sistemik yang sering disebut SIRS. seorang pasien dengan SIRS dikatakan mengalami sepsis
jika disertai fokus infeksi. Ketika sepsis dikaitkan dengan adanya disfungsi organ, diagnosa
sepsis berat dapat ditegakkan. Syok septik ditegakkan apabila Sepsis berat disertai dengan
hipotensi atau adanya bukti hipoperfusi. Tatalaksana sepsis dikenal dengan “1 hour bundle”
yang terdiri dari 1) mengukur kadar laktat darah, pengukuran kembali jika laktat > 2 mmol/L,
2) kultur darah sebelum pemberian antibiotik, 3) penggunaan antibiotik spektrum luas. 4)
Pemberian cairan kristaloid 30 cc/kg untuk hipotensi atau laktat darah > 4 mmol/L, 5)
penggunaan vasopresor jika pasien mengalami hipotensi selama atau setelah resusitasi cairan
untuk mempertahankan MAP > 65 mmHg. Selanjutnya pasien diberikan hidrasi dengan
Ringer laktat 0,9% 1500 cc, antibiotik spektrum luas, meropenem 1 gram/8jam/intravena,

50
direncanakan pemeriksaan kultur darah dan sensitivitas antibiotic, serta pemberian
vasopressor. 6

Hiperkalemia pada pasien ini kemungkinan akibat komplikasi GgGA. Indikasi pasien
GgGA untuk inisiasi terapi pengganti ginjal seperti uremia, gangguan keseimbangan elektrolit
seperti hiperkalemia, asidosis metabolik, hipervolemia dan lainnya. 7Pada kasus ini pasien
mengalami kondisi uremia dan hiperkalemia yang tidak membaik dengan terapi konservatif.
Suatu laporan menunjukkan sekitar 1.5-9% pasien COVID-19 yang mengalami GgGA
membutuhkan terapi pengganti ginjal.(10,11) Continues Renal Replacement Therapy (CRRT)
menjadi rekomendasi dari American Society of Nephrology (ASN) pada pasien COVID-19
dengan GgGA berat, namun Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapy (PIRRT)
juga dapat menjadi pilihan karena ketersedian mesin yang sama dengan mesin Intermittent
Hemodialysis (IHD), namun terkendala pada lamanya waktu HD.(10) Pada kasus ini kami
menggunakan modalitas IHD karena ketersediaan mesin yang masih terbatas.8

Beberapa kondisi lain yang turut memperberat keadaan umum pasien antara lain
kondisi Hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia pada pasien ini dapat disebabkan oleh beberapa
faktor. Dapat disebabkan oleh sepsis, serta penurunan intake peroral. Kondisi sepsis dapat
menyebabkan hipoalbuminemia melalui peningkatan respon sitokin yang mengakibatkan
peningkatan permeabilitas vaskular dan akselerasi ekskresi albumin dari sirkulasi. Pada
keadaan sepsis berat yang berkaitan dengan multi organ dysfunction syndrome (MODS),
tubuh mengalami hipoperfusi, hipotensi, dan oliguria atau anuria sehingga terjadi keadaan
hipermetabolisme dan peningkatan katabolisme. Kondisi ini disebabkan oleh peningkatan
kebutuhan protein dan energi oleh tubuh yang memicu terjadinya hipoalbuminemia. 9

Penyebab kematian pada pasien akibat kegagalan multi organ sebagai akibat dari
sepsis berat. Hal ini tejadi Akibat dari jejas lokal atau infeksi, mediator – mediator
proinflamasi dilepaskan untuk melawan antigen–antigen asing dan mempercepat
penyembuhan luka. Bila respon inflamasi sistemik yang terjadi sifatnya berat, atau bila
respons anti inflamasi sebagai kompensasinya tidak adekuat sehingga gagal meregulasi
respons inflamasi, terjadilah ketidakseimbangan dengan predominan respon inflamasi. Bila
hemostasis tidak dapat dicapai maka proses ini masuk ke fase akhir yang disebut sebagai
immunological dissonance yang secara klinis didapatkan tanda – tanda Multiple Organ
Dysfunction Syndrome (MODS). 10

51
 DAFTAR PUSTAKA

1. Nadim MK, Forni LG, Mehta RL, et al. COVID-19-associated acute kidney injury:
consensus report of the 25th Acute Disease Quality Initiative (ADQI) Workgroup.
Nature Reviews:Nephrology December 2020 Vol 16.

2. Levi M, et al. The surviving sepsis campaign bundle 2018 Update. The Society of
Critical Care Medicine and the European Society of Intensice Medicine. 2018. 997-
100.

3. Irvan, el al. Sepsis dan Tatalaksana Berdasarkan Guidline Terbaru. Jurnal

Anestesiologi Indonesia. Volume X, No. 1, 2018.

4. American Toracic Society (ATS) / Infectious Disease Society of America. 2019

5. Pedoman Tatalaksana Covid-19. Edisi ke 3. 2020

6. Ahmed M. Acute Cholangitis – an update. World J Gastrointestinal Pathophysiol.

2018. Feb 15.9 (1) : 1-7

52
 7. Qian SZ, Jin D, Chen ZB at all. Hypoalbuminemia, a Novel Prognostic Factor for
Prediction of Long-Term Outcomes in Critically Ill Patients with Septic shock.Int J
Clin Exp Med.2019 p.7401-09

8. Adapa S, Reddy N, Madhav V, Chenna A. Covid-19 and Renal Faiure : Challenges in

The Deliverry Renal Replacement Therapy. 2020;12(5):276-85

9. Bendetti C, Waldman M, Zaza G, Riella L V, Cravedi P. COVID-19 and the

Kidneys : An Update. 2020;7(July):1-13

10. Carvalho JR, Marchado MV. New Insights About Albumin and Liver Disease.
Department of Gastroenterology and Hepatology, Annals of hepatology. Vol 17 No 4,
2018. p547-560.

11. Uwondo A. Kegagalan Multi Organ. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2014: 4099-
4107

53