Nama : Tn Saharuddin Ruangan : As Salam 207

Tanggal Lahir : 21-08-1977 (45 thn) DPJP :Prof Dr. dr. Haerani Rasyid Sp. PD K GH SP
GK
No. RM : 2377444 dr. Ruangan : dr. Giordano
Tanggal Masuk : 15 November 2022 Chief : dr. Irham Khairi

Anamnesis
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Pasien masuk dengan keluhan utama demam sejak 3 hari lalu dirasakan sepanjang hari,
keluhan demam membaik dengan pemberian paracetamol. Keluhan disertai Menggigil
ada.
- Mual ada  dan muntah  ada sebanyak 3 kali berisi sisa makanan dan cairan. nyeri kepala
dan pusing tidak ada.
- Lemas ada, Keluhan batuk tidak ada, sesak ada dirasakan hilang timbul. Nyeri dada tidak
ada. Riwayat pengobatan selama 6 bulan tidak ada.
- nyeri kedua pinggang ada dirasakan hilang timbul
- BAK berwarna kuning, frekuensi 2-3 kali sehari, volume kesan kurang 800 cc/ 24 jam .
Riwayat BAK berwarna merah  ada, BAK berpasir ada
- BAB kesan normal, BAB lendir dan darah tidak ada. Riwayat BAB hitam ada

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat pemasangan dj stent 1 minggu yang lalu
- Riwayat asam urat tinggi ada sejak 5 tahun lalu
- riwayat batu ginjal diketahui sejak 2 tahun lalu
- peningkatan Ur,Cr (Cr=14.9) saat dirawat 1 minggu lalu

Riwayat Keluarga dan Biopsikososial :

- Pasien bekerja sebagai pegawai swasta
- Pasien sdh menikah dan tinggal bersama keluarga

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Nadi : 112 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 37,9 oC
SpO2 : 98% tanpa modalitas
VAS : 2/10

Kepala : Normocephal, rambut hitam, rambut rontok tidak ada.

Mata : Konjungtiva pucat tidak ada, sclera ikterik tidak ada; edema palpebra tidak ada.
Mulut : Lidah kotor tidak ada
Leher : DVS R + 2 cmH2O, pembesaran KGB tidak teraba
Thorax :
I : simetris kiri dan kanan, spider nevi tidak ada.
P : Vocal fremitus kiri sama dengan kanan
P : sonor kedua lapangan paru
A : Bunyi napas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada.

Cor
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Pekak, batas jantung kanan di linea parasternalis dextra
Batas jantung bawah di ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung bawah di ICS V linea aksilaris anterior sinistra
A : Bunyi jantung I /II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada

Abdomen:
I : datar, ikut gerak napas. Massa tumor tidak ada.
A : Peristaltik usus kesan normal
P : Hepar tidak teraba tidak teraba, lien tidak teraba
P : timpani; Shifting dullness ada tidak. Nyeri ketok CVA kedua pinggang ada
Ekstremitas : Extremitas teraba hangat, edema  pre tibial ada minimal kedua tungkai, CRT <3
detik
PemeriksaanPenunjang
Laboratorium (14-11-2022)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Wbc 12.400 4.00 – 10.0 103/ul
Hgb 11,1 12 – 16 gr/dl
Mcv 92,7 80 – 100 fl
Mch 29 27 – 34 pg
Plt 218.000 150 – 450 103/ul
Neut 89,4 50-70 %
Lymph 3,9 20-40 %

CT SCAN ABDOMEN tanpa kontras 5/11/22

Nefrolith, ureterolith, hydronefroureter bilateral
Ukuran batu terbesar 2.62 cm pada proksimal ureter kiri
Ukuran batu terbesar 2.64 cm pada ginjal kiri
Ukuran batu terbesar 2.04 cm pada proksimal ureter kanan
Ukuran batu terbesar 1.65 cm pada ginjal kanan
fatty liver

USG  ABDOMEN 3/11/22

Nefrolith dengan hidronefrosis bilateral
Fatty liver grade III
hipertrofi prostat

Abdomen polos 11/11/22

Ujung prokmximal dj stent kanan tidak bergelung , ujung proximal dj stent kiri tidak bergelung di setinggi
L2. Ujung distal kedua dj stent tergelung sempurna
- meteorismus

EKG :
Sinus rythm, nadi 110x/menit, normoaxis, PR interval tidak memanjang, QRS sempit, ST segmen elevasi
lead V2 V3, RR interval reguler, gel T normal, gel U tidak ada

Kesan : iskemik antero septal

Resume
Laki – laki 45 tahun dengan keluhan febris sejak 3 hari lalu dirasakan sepanjang hari, keluhan
febrismembaik dengan pemberian paracetamol. Keluhan disertai Menggigil ada. Mual ada  dan muntah 
ada sebanyak 3 kali berisi sisa makanan dan cairan. nyeri kepala dan pusing tidak ada. Lemas ada, nyeri
kedua pinggang ada dirasakan hilang timbul. BAK berwarna kuning, frekuensi 2-3 kali sehari, volume
kesan kurang 800 cc/ 24 jam . Riwayat BAK berwarna merah  ada, BAK berpasir ada. Pada pemeriksaan
fisis didapatkan suhu 37,9 C dengan vas 2/10. Terdapat nyeri ketok CVA kedua pinggang dan edema  pre
tibial ada minimal kedua tungkai. Pada pemeriksaan penunjang didapatlan leukosit 12.700, ct scan
abdomen kesan nefrolith, ureterolith, hydronefroureter bilateral. Usg abdomen kesan Nefrolith dengan
hidronefrosis bilateral, Fatty liver grade III, hipertrofi prostat. Foto abdomen polos kesan Ujung
prokmximal dj stent kanan tidak bergelung , ujung proximal dj stent kiri tidak bergelung di setinggi L2.
Ujung distal kedua dj stent tergelung sempurna dan meteorismus

Daftar Masalah
1. Observasi Febris
Ditegakkan atas dasar keluhan
Plan Diagnostik :
Plan Terapi :

Plan Monitoring : Monitor keadaan umum dan tanda vital

Plan Edukasi : Edukasi kondisi penyakit dan rencana pemeriksaan lanjutan kepada pasien
2. Hidronefrosis bilateral
Ditegakkan atas dasar
Plan Diagnostik :
Plan Terapi :
Plan Monitoring : Monitro keadaan umum dan tanda vital

Plan Edukasi : Edukasi kondisi penyakit dan rencana pemeriksaan lanjutan kepada pasien

3. Nephrolitiasis bilateral
 Dipikirkan atas dasar

Plan Diagnostik : -

Plan Terapi :

Plan Monitoring : awasi klinis dan tanda vital

Plan Edukasi : Edukasi kondisi penyakit dan rencana pemeriksaan lanjutan kepada pasien

4. Hipertensi grade 1 (JNC VII)

Ditegakkan atas dasar keluhan
Plan Diagnostik :
Plan Terapi :
Plan Monitoring : Monitor keadaan umum dan tanda vital
Plan Edukasi : Edukasi kondisi penyakit dan rencana pemeriksaan lanjutan kepada pasien

Kesimpulan : laki – laki 39 tahun dengan diagnosa Observasi Febris, hidronefrosis bilateral,
nefrolithiasis bilateral, Hipertensi grade 1 (JNC VII)

Prognosis :
Ad vitam : Dubia
Ad functionam : Dubia
Ad sanactionam: Dubia

Chief Jaga Dokter Jaga

dr. Irham Khairi dr. Giordano