Case Report

Congestive Heart Failure

Disusun oleh:

dr. Resta

Pembimbing:

dr. Nazif Fuadi Noer Sp.JP

 BAB I

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien
- Nama : NY. YO
- Usia : 21 tahun
- Pekerjaan : IRT
- Tanggal masuk: 02 Oktober 2022
2. Anamnesis
a. Keluhan utama: Sesak hebat sejak tadi malam dan tidak berkurang dengan istirahat
b. RPS:
Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RS Awal Bros Ujung Batu dengan
keluhan sesak nafas yang semakin memberat 1 minggu ini. Awalnya sesak dirasakan
mulai timbul sejak tahun 2021 saat pasien sedang hamil. Sejak 1 minggu ini pasien
merasakan sesak semakin bertambah parah saat beraktivitas seperti saat pergi ke toilet.
Sesak dirasakan semakin berat bila pasien berbaring apalagi tidur terlentang, pasien juga
mengatakan sering terbangun dimalam hari karena merasa tiba-tiba sesak. Pasien juga
mengeluh batuk kadang disertai dahak, nyeri dada -, demam 3 hari yang lalu, mual +,
muntah jika batuk, sembab di kaki (-).
c. RPD:
CHF MS severe AR mod TR severe hipoalbumin ascites  post op repair katup jantung
d. RPK: Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang serupa dengan pasien

3. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum: Tampak sakit berat
- Kesadaran: comps mentis
- GCS: 15
- Tanda vital: TD: 80/60 mmhg, HR: 100 x/i, RR: 23 x/I, T: 36.7 c, Spo2: 97%
- Status generalis:
Kepala : Normocephali, CA -/-, SI -/-
Mulut : Bibir sianosis -, mukosa bibir kering
 Leher : JVP tidak meningkat
Thorax :
Paru :
Inspeksi: Normochest, simetris, retraksi otot bantu pernafasan –
Palpasi : Vocal fremitus di kedua lapang paru simetris
Perkusi: Sonor di lapang paru
Auskultasi: Suara nafas vesikuler, rhonki basal halus +/+, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi: Batas jantung kanan di ICS III-IV linea strenalis dextra, batas jantung
kiri atas di ICS II linea parasternalis sinistra, batas jantung kiri bawah
Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, murmur -, gallop -
Abdomen : Datar, tak tampak massa, soepel, BU + N
Ekstremitas : Akral dingin, CRT <2 detik, edema pitting -/-
4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 02 Agustus 2022

Jenis Hasil Nilai normal

Hemoglobin 13.7
Leukosit 6.100 5000 – 10000
Trombosit 178.000 150000 – 500000
GDS 85 70.0 - 140.0
Ureum 3.9 10.0 - 55.0
Creatinin 0.7 0.6 - 1.3
Rontgen Thorax PA:
 Cardiomegali dengan edema pulmo ringan
 Pneumonia
EKG: SR + RAD + RVH

Echo:

MS severe kalsifikasi AML PML

TR severe
Fungsi sistolik LV baik, EF 53%
Global normokinetik
LA-RA-RV dilatasi, LV smallish
Kontraktilitas RV menurun
PH +, PASP 75 mmHg
 Echo Hemodinamik
LVOT VTI 14.5
SV 29.1
CO 2.7 l/i
SVR 1432

5. Diagnosis
- CHF
- MS severe
- Pneumonia
6. Terapi
a. Non farmakologi
- O2 2-3 lpm
- Bad rest total
- Istirahay ½ duduk
- Diet rendah garam
- Edukasi