POST TEST DEPARTEMEN ILMU

KARDIOVASKULAR
FK USU
Penguji: dr. Abdul Halim Raynaldo, Sp.JP (K)
PPDS Pendamping : dr. Fildzah Yamami Rizal

NAMA : Novia Febiola Sihite

NIM: 170100227

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KARDIOVASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2021
 Status Pasien

No. RM : 00.83.48.84 Tanggal : 03/06/2021 Hari : Kamis

Nama Pasien: Umur: Jenis Kelamin:

Ny. S. S 70 tahun Perempuan

Alamat: Jalan Gatot Subroto

Pekerjaan: Pegawai Swasta Agama: Kristen
LK I Kel. Keda
 Anamnesis
KU :Sesak Nafas
T :Sesak nafas sudah dialami sejak 1 hari SMRS. Sesak
berhubungan dengan aktivitas dan pasien merasa sesak saat
berbaring. Riwayat terbangun malam hari akibat sesak tidak
dijumpai. Riwayat sesak nafas sebelumnya dialami pasien 3
minggu yang lalu SMRS dan sesak dicetuskan dengan aktivitas.
• Kaki bengkak dijumpai.
• Nyeri dada tidak dijumpai. Riwayat nyeri dada dijumpai 1 jam
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan pada dada
sebelah kiri, dirasakan seperti tertimpa beban berat, dengan
durasi <20 menit, penjalaran tidak ditemukan, kambuh setelah
pasien beraktivitas dan hilang dengan pemberian isosorbit
dinitrat.
• Pasien sebelumnya sudah pernah berobat ke dokter jantung
dan sudah dilakukan intervensi koroner perkutan pada tahun
2018, namun pasien tidak membawa hasil pemeriksaan.
• Batuk dialami pasien 1 hari SMRS dan kesan berdahak.
Riwayat batuk dialami 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.
• Demam disangkal. Riwayat demam disangkal.
FR PJK : perempuan >55 tahun, hipertensi, CAD post PCI
tahun 2018
RPT : CAD post PCI (2018), CHF, HT (riwayat
penggunaan obat anti hipertensi tidak terkontrol)
RPO : Telmisartan 3x80mg, Nitrogliserin 3x5mg
• Status Presens :
Kesadaran : CM Sianosis : -
TD : 170/80 mmHg Ikterik :-
RR : 24x/i
HR : 72x/i, regular Ortopnea : +
Temp : 37°C Edema :+
SpO2 : 96%
Dispnea : +
Pucat :-

Pemeriksaan Fisik

Kepala
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : TVJ R+2 cm H2O
 Dinding toraks :
- Inspeksi : Simetris fusiformis
- Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
- Auskultasi : SP : vesikular
ST : rhales (+/+), wheezing (-/-)

Batas jantung :
- Atas : ICS II Linea Mid Clavicula Sinistra
- Kiri : ICS V Linea Mid Clavicula Sinistra
- Kanan : ICS IV Linea Parasternal Dextra
- Bawah : Diafragma
Jantung : S1(N), S2(N), S3(-), S4(-), gallop (-)

Abdomen : Palpasi hepar/lien : tidak teraba membesar

asites (-). Peristaltik normal.

Ekstremitas :
Superior : sianosis (-/-) clubbing finger (-/-)
Inferior : edema pretibial (+/+), pulsasi arteri (-/-)
Akral : hangat
 Interpretasi rekaman EKG (01/04/2021)

Sinus Ritme, QRS rate 75 x/i, LAD, P normal, PR interval: 0,12”, QRS duration: 0,08”, T inversi pada V1-V4,
Q patologis pada V1 dan V2
Kesan : Sinus ritme + LAD + OMI septal
 Foto Toraks (03-06-2021)

CTR 60%, segmen AO normal,

segmen PO normal, kongesti (+)
Kesimpulan: Kardiomegali +
kongesti paru
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap
- Hemoglobin : 12 g/dL
- Eritrosit : 3,96 juta/μL
- Leukosit : 9,3 /μL
- Hematokrit : 35,6 %
- Trombosit : 250.000/μL

ELEKTROLIT
- Natrium (Na) : 134 mEq/L
- Kalium (K) : 4,6 mEq/L
- Klorida (Cl) : 100 mEq/L
KIMIA KLINIK
Metabolisme Karbohidrat
KGD puasa : 85 mg/dL

Ginjal
Blood Urea Nitrogen : 20 mg/dL
Ureum : 43 mg/dL
Creatinin : 1,73 mg/dL

Swab Antigen Covid-19 : Negatif

 DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja :
CHF FC IV ec CAD, HHD
CAD post PCI (2018)
HHD dengan HT stage II
Diferensial Diagnosis :
ADHF
Pengobatan : Rencana pemeriksaan
lanjutan :
• Bed Rest
1. BNP dan NT-proBNP
• IVFD NaCl 0.9% 10 tpm
2. Echocardiography
• Inj Furosemide 20 mg/12 jam
• Telmisartan 1x80mg
• Clopidogrel 1x75mg
• Nitrogliserin 2x2,5mg